顱神經(jīng)支配肌僵直為表現(xiàn)的僵人綜合征1例報(bào)告與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄒友權(quán) 劉清華

僵人綜合征（stiあ-person syndrome，SPS）是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，1956年由Moersch和Woltman[1]首先報(bào)道并命名。以中軸和近端肢體肌肉強(qiáng)直和痙攣為主要特點(diǎn)，少數(shù)可累及吞咽肌及面部肌群，情感刺激和運(yùn)動可誘發(fā)肌肉痙攣發(fā)作，表現(xiàn)形式多樣，癥狀有波動，易誤診或漏診。本文報(bào)道1例表現(xiàn)為顱神經(jīng)支配肌僵直的SPS病例?，F(xiàn)將其臨床資料報(bào)道如下。

患者，男，51歲，因“伸舌困難4個(gè)月，張口受限2個(gè)月，加重1周”入院?；颊咴?個(gè)月前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)伸舌困難，無流涎，無外傷史，無運(yùn)動遲緩、靜止性震顫等，2個(gè)月前出現(xiàn)張口受限，無咬合疼痛，無發(fā)熱；以上癥狀有波動，1周以來明顯加重，伴有呼吸困難和臉面、頸部僵直感。既往有類似癥狀，有焦慮病史，家族史無特殊。?？撇轶w：意識清楚，雙側(cè)眼瞼無下垂，雙眼球居中，眼球各方向運(yùn)動無受限，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏。伸舌困難，舌肌未見明顯萎縮，張口受限，聲音嘶啞，右側(cè)咬肌僵硬感。四肢肌力5級，肌張力正常，感覺無明顯異常，無肌球，四肢腱反射正常，病理征陰性。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)準(zhǔn)確，閉目難立征陰性。入院診斷：1. 僵直待查。查血、尿、便常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、電解質(zhì)、血管炎5項(xiàng)、風(fēng)濕3項(xiàng)、免疫8項(xiàng)、甲功5項(xiàng)、腫瘤4項(xiàng)均未見明顯異常，拒絕腰椎穿刺行腦脊液檢查，谷氨酸脫羧酶（glutamate decarboxylase，GAD）抗體未查；頭顱MRI及下頜關(guān)節(jié)CT平掃均未見明確異常。肌電圖示雙側(cè)咬肌針極肌電圖未見失神經(jīng)電位，運(yùn)動電位可見持續(xù)性運(yùn)動單位電位（motor unit potential, MUP），見圖1。結(jié)合輔助檢查及患者無外傷史、無運(yùn)動遲緩、靜止性震顫等，診斷：僵人綜合征。給予予氯硝基安定2 mg，每日3次口服，治療2周后癥狀緩解。

圖1 右側(cè)咬肌持續(xù)性MUP

討 論

本病例以慢性起病，肌僵直為主要特點(diǎn)，累及部位僅限于面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)支配運(yùn)動肌，臨床上罕見。無肢體感覺、運(yùn)動障礙，無肌萎縮，癥狀波動，緊張時(shí)加重，神經(jīng)電生理特異性的表現(xiàn)對SPS有重要診斷依據(jù)，頭顱MRI未見明顯異常，臨床考慮SPS，氯硝基安定治療后僵直癥狀緩解支持SPS診斷。SPS病因目前尚未明確，多數(shù)認(rèn)為與自身免疫有關(guān)。1988年Solimena等[2]首次在SPS患者血清中發(fā)現(xiàn)谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體。GAD是γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）合成的限速酶，其抗體分子可為IgG4和IgM[3]，可引起GABA的合成減少或功能障礙，導(dǎo)致GABA能中間神經(jīng)元抑制通路受損。GABA為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)介質(zhì)，存在于皮質(zhì)、皮質(zhì)下、海馬、丘腦、基底節(jié)、小腦、脊髓。其作用是降低神經(jīng)元活性，防止神經(jīng)細(xì)胞過熱。若其功能減退，則腦干或脊髓運(yùn)動神經(jīng)元興奮性升高，增強(qiáng)下級運(yùn)動神經(jīng)元的多軸突反射，增加α運(yùn)動神經(jīng)元的興奮沖動，增強(qiáng)肌梭運(yùn)動纖維的興奮性。電生理表現(xiàn)為安靜狀態(tài)下主動肌和拮抗肌持續(xù)性MUP，刺激或重收縮時(shí)可見爆發(fā)性 MUP[4-5]，神經(jīng)易化[6]，未見神經(jīng)源性或肌源性損害。SPS隱襲起病，主要臨床表現(xiàn)為肌肉僵硬和痛性肌痙攣，骨盆帶、肩胛帶、棘旁和腹肌受累多見，出現(xiàn)特殊性的僵直姿勢，少數(shù)可累及吞咽肌及面部肌群，癥狀在深睡眠時(shí)減弱或消失。Nicholas等[7]報(bào)道SPS 患者常合并糖尿病、甲亢、白斑病、重癥肌無力等自身免疫性疾病的報(bào)道，部分患者有精神癥狀[8]。SPS需要與破傷風(fēng)、多發(fā)性硬化癥、帕金森病、進(jìn)行性腦脊髓炎、先天性肌強(qiáng)直等疾病等相鑒別，還應(yīng)排除副腫瘤綜合征。目前，SPS還無法治愈，治療主要以改善癥狀和提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，氯硝基安定聯(lián)合巴氯芬是最有效的方法[9]，左乙拉西坦對改善SPS臨床癥狀及電生理結(jié)果有療效[10]。

總之，我們通過對1例SPS臨床和電生理學(xué)特點(diǎn)分析，讓我們更好地認(rèn)識該病，從而避免誤診或漏診。由于病例少和個(gè)人研究的局限性，期待大家今后能對該病進(jìn)行更深入的研究和報(bào)道。

1 Moersch FP, Woltman HW. Progressive fl uctuating muscular rigidity and spasm(“stiあ-man”syndrome): report of a case and some observations in 13 other eases. Proc Staあ Meet Mayo Clin, 1956, 31(15): 421-427.

2 Solimena M, Folli F, Denis-Donini S, et a1. Autoantibodies toglutamic acid decarboxylase in a patient with stiff-man syndrome, epilepsy, and type 1 diabetes mellitus. N Engl J Med, 1988, 318(16): 1012-1020．

3 Lohmann T, Hawa M, Leslie RD, et a1. Immune reactivity to glutamic acid decarboxylase 65 in stiあman syndrome and type1 diabetes mellitus. Lancet, 2000, 356(9223): 31-35.

4 McKeon A, Robinson MT, McEvoy KM, et al. Stiff-man syndrome and variants: clinical course, treatments, and outcomes. Arch Neurol, 2012, 69(2): 230-238.

5 Rakocevic G, Floeter MK. Autoimmune stiff person syndrome and related myelopathies: understanding of electrophysiological and immunological processes. Muscle Nerve, 2012, 45(5): 623-634.

6 鄒友權(quán), 劉清華. 僵人綜合征的臨床和電生理學(xué)特點(diǎn)分析.癲癇與神經(jīng)電生理雜志, 2017, 26(2): 76-78.

7 Nicholas AP, Chatterjee A, Arnold MM, et al. Stiff-persons'syndrome associated with thymoma and subsequent myasthenia gravis. Muscle Nerve, 1997, 20(4): 493-498.

8 Henningsen P, Meinck HM. Speci fi c phobia is a frequent nonmotor feature in stiff man syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003, 74(4): 462-465.

9 Dalalkas MC. Advances in the pathogenesis and treatment of patients with stiff person syndrome. Curr Neurol Neurosci Rep, 2008, 8(1): 48-55.

10 Sechi G, Barrocu M, Piluzza MG, et a1. Levetiraeetam in stiあ-person syndrome. J Neurol, 2008, 255(11): 1721-1725.