功能性電刺激聯(lián)合減重平板訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步行能力的影響

深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科 李淺峰深圳市第二人民醫(yī)院康復(fù)科 王玉龍

功 能 性 電 刺 激（functional electrical stimulation，F(xiàn)ES）是利用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流，通過預(yù)先設(shè)定的程序來刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)或模擬正常的自主運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的，從20世紀(jì)60年代開始用于治療腦卒中慢性期患者。游國清等[1]與Sabut等[2]研究顯示FES能明顯改善腦卒中足下垂患者的下肢痙攣程度、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、下肢肌力及運(yùn)動(dòng)功能。Franceschini等[3]研究顯示，與地面步行訓(xùn)練相比，減重平板訓(xùn)練可以改善偏癱患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高步行能力。本研究選擇腦卒中偏癱患者86例作研究對(duì)象，分析功能性電刺激聯(lián)合減重平板訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步行能力的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2016年2月至2018年1月我院收治的腦卒中患者86例，診斷均符合第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為腦梗死或腦出血。所有患者病情穩(wěn)定且意識(shí)清晰，動(dòng)作性指令均可接收到；活動(dòng)患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)可背伸至中立位置；患側(cè)足呈下垂內(nèi)翻現(xiàn)象；佩戴心臟起搏器、患有下肢關(guān)節(jié)不穩(wěn)、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及癲癎患者不在本研究內(nèi)。其中男25例，女18例，年齡46～63歲，病程14～42 d，均存在單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和平板組，每組43例。在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，聯(lián)合組給予功能性電刺激結(jié)合減重平板訓(xùn)練，平板組僅采用減重平板訓(xùn)練。

二、方法

兩組患者均行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括神經(jīng)促通技術(shù)、平衡功能及日常生活活動(dòng)，每周5 d，每日2次，每次30 min，持續(xù)8周。平板組在此基礎(chǔ)上加以減重平板訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，每周5 d、每日2次、每次30 min，具體流程為：選擇產(chǎn)自iodex公司的的電動(dòng)減重設(shè)備對(duì)患者展開訓(xùn)練，并結(jié)合其患髖伸展、患肢負(fù)荷重量所能承受的最大值來進(jìn)行減重量調(diào)整，一般情況下，訓(xùn)練開端都是以30%作初始減重量，而平板速度開始速率應(yīng)調(diào)整為0.2 km/h，最后結(jié)合其肢體功能恢復(fù)情況進(jìn)行合理調(diào)整，持續(xù)8周。

聯(lián)合組在平板組訓(xùn)練基礎(chǔ)上加以功能性電刺激（functional electrical stimulation，F(xiàn)ES） 進(jìn) 行干預(yù)，具體流程為：取2臺(tái)雙通道美國產(chǎn)FES治療儀利用時(shí)間轉(zhuǎn)換器進(jìn)行鏈接，以構(gòu)成訓(xùn)練所需的4通道治療儀，然后在患者患側(cè)下肢的股四頭肌、腘繩肌、脛骨前肌和腓腸肌的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)上放置治療電極，接著將功能性電刺激治療儀器打開，將儀器上的輸出參數(shù)、脈寬、最大耐受刺激數(shù)值調(diào)整為30 Hz、0.3 ms、20～30 mA，并將輸出模式調(diào)整為周期間歇性，并模擬正常人步行中的肌肉收縮過程和時(shí)序作程序刺激周期，并以一個(gè)刺激周期等同于一個(gè)步態(tài)周期。最后，在患者行減重平板訓(xùn)練時(shí)，結(jié)合其步幅、步行速度來進(jìn)行速度調(diào)整，避免儀器速度與患者步行速度存在過大誤差，影響其訓(xùn)練，鍛煉頻率每周5 d，每日1次，每次30 min，持續(xù)8周。

三、評(píng)定療效標(biāo)準(zhǔn)

針對(duì)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）進(jìn)行評(píng)分，分值范圍0～34分，所得分值越低表明患者下肢運(yùn)動(dòng)功能損傷程度越高；采取綜合痙攣量表（omposite spasticity scale，CSS）對(duì)其肢體痙攣程度進(jìn)行評(píng)分，肢體評(píng)定列表包含有小腿三頭肌肌張力、跟腱反射及踝陣攣，分值范圍1～20分，低于7分為患者肢體無痙攣癥狀，8～9分為肢體痙攣程度輕微，10～12分為肢體痙攣程度中度，13～16分為肢體痙攣程度嚴(yán)重，分值越高表明患者肢體痙攣程度越高；10 m的步行時(shí)長則是根據(jù)下肢跨進(jìn)3.0 m至跨出13.0 m標(biāo)記線的時(shí)間為準(zhǔn)，時(shí)間精準(zhǔn)至0.01 s，以此對(duì)10 m最快步行速度（MWS）進(jìn)行計(jì)算；最后對(duì)患者雙側(cè)平均步長、雙側(cè)負(fù)重時(shí)間百分比、3 min步行距離應(yīng)用Biodex Gait Trainer-2步態(tài)分析系統(tǒng)來分析其運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)，詳細(xì)記錄雙側(cè)平均步長、肢體負(fù)重時(shí)間百分比、3 min步行距離等對(duì)應(yīng)值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS 20.0處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病程、病變類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

二、兩組患者的步態(tài)效果比較

兩組患者治療后的雙側(cè)平均步長、雙側(cè)肢體負(fù)重時(shí)間百分比、3 min步行距離等步態(tài)評(píng)定結(jié)果均較治療前有所改善，聯(lián)合組步態(tài)效果較平板組改善更明顯（P＜0.05），見表2。

表1 兩組腦卒中患者一般資料比較(±s)

表1 兩組腦卒中患者一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 性別(例，男/女) 年齡(歲) 病程(d) 病變類型(例)腦梗死 腦出血聯(lián)合組 43 25/18 53±4 23±5 23 20平板組 43 26/17 54±5 24±5 18 25

表2 兩組腦卒中患者步態(tài)比較(±s )

表2 兩組腦卒中患者步態(tài)比較(±s )

組別 例數(shù) 時(shí)間 平均步長(m) 負(fù)重時(shí)間比(%) 3 min步行距離健側(cè) 患側(cè) 健側(cè) 患側(cè) (m)聯(lián)合組 43 治療前 0.21±0.07 0.38±0.07 58.0±4.8 45.2±6.8 92±14治療后 0.67±0.11 0.61±0.08 51.0±1.4 49.8±2.4 141±13平板組 43 治療前 0.23±0.03 0.39±0.03 57.6±5.2 45.2±7.0 91±14治療后 0.47±0.05 0.48±0.06 53.4±3.1 46.2±2.2 127±15

表3 兩組腦卒中患者的FMA、CSS、MWS評(píng)分比較(±s)

表3 兩組腦卒中患者的FMA、CSS、MWS評(píng)分比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與平板組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) FMA CSS MWS (m/min)治療前 治療后 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 43 19±5 29±5ab 10.14±2.03 3.0±1.8ab 27.41±6.02 48±8ab平板組 43 19±5 24±4a 10.02±1.88 6.4±2.0a 27.56±5.45 40±7a

三、兩組患者的FMA、CSS、MWS評(píng)分比較

兩組患者治療后的FMA、CSS、MWS評(píng)分均較治療前有所改善，聯(lián)合組FMA、CSS、MWS評(píng)分均較單純平板組改善更顯著（P＜0.05），見表3。

討 論

1961年，Liberson等[4]利用FES成功矯正了腦卒中慢性期患者偏癱側(cè)下肢的足下垂，為FES在腦卒中患者偏癱后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用開創(chuàng)了先河。隨后，一些臨床試驗(yàn)表明，F(xiàn)ES在加強(qiáng)肌肉力量[5]，提高步行能力[6]，改善膝的協(xié)調(diào)性[7]以及足下垂[8]等方面均發(fā)揮了重要的作用。臨床倡導(dǎo)應(yīng)用功能性電刺激來對(duì)其腘繩肌和脛前肌進(jìn)行刺激，進(jìn)而調(diào)節(jié)患者下肢各組肌群的收縮功能能維持在平衡狀態(tài)。在患者肌肉失神經(jīng)支配階段加以電刺激進(jìn)行干預(yù)，如對(duì)患者偏癱側(cè)股四頭肌進(jìn)行刺激，能起到提高其肢體承重能力的作用；對(duì)患者脛前肌收縮進(jìn)行刺激，能對(duì)其痙攣的屈趾肌進(jìn)行抑制以達(dá)到改善患者足內(nèi)翻及下垂癥狀的臨床效果

減重平板是以人體大腦功能重組和神經(jīng)可塑性為訓(xùn)練前提，通過結(jié)合人體步行的負(fù)重、邁步、平衡等三要素來建立起正常模式，并利用裝備中的懸吊作用來分擔(dān)患者自身體重附加在其下肢的負(fù)荷，同時(shí)結(jié)合電動(dòng)跑步機(jī)來幫助患者下肢開展步行訓(xùn)練，便于其步行訓(xùn)練流程得以及早展開，進(jìn)而對(duì)患者運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和脊髓節(jié)律性運(yùn)動(dòng)中樞反應(yīng)起到刺激作用，對(duì)提高其步行效果和改善患者肢體平衡能力具有較好的臨床價(jià)值。劉曉冬等[9]研究顯示減重平板步行訓(xùn)練在10 m最大步行速度、步長、步頻以及步態(tài)評(píng)分方面較一般康復(fù)組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃曉琳等[10]研究顯示早期減重平板步行訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療等綜合應(yīng)用可以更有效地改善腦卒中偏癱患者的步行、運(yùn)動(dòng)和平衡功能。

本研究采用功能性電刺激結(jié)合減重平板訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示兩組患者治療后的雙側(cè)平均步長、雙側(cè)肢體負(fù)重時(shí)間百分比、3 min步行距離等步態(tài)評(píng)定結(jié)果均較治療前有所改善，聯(lián)合組步態(tài)效果較平板組改善更明顯； FMA、CSS、MWS評(píng)分均較治療前有所改善，聯(lián)合組較單純平板組改善更顯著。與李巖等[11]和郄淑燕等[12]研究結(jié)果相似。另外，此類方法還可對(duì)患者癱瘓肌肉產(chǎn)生誘發(fā)作用，使之再一次活動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)以及感覺信息的輸入，同時(shí)對(duì)傳入神經(jīng)產(chǎn)生刺激效果，并加以重復(fù)運(yùn)動(dòng)來調(diào)動(dòng)其被使用的神經(jīng)通路和突觸反應(yīng)，是改善其病發(fā)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的有效措施。

綜上所述，采取功能性電刺激聯(lián)合減重平板訓(xùn)練治療腦卒中患者，有效提高其步行效果的同時(shí)有利于改善患者步態(tài)，值得臨床上大力推廣。

1 游國清, 燕鐵斌. 功能性電刺激及其在腦卒中后偏癱患者中的應(yīng)用. 中華物理醫(yī)學(xué)康復(fù)雜志, 2007, 29(2): 142-144．

2 Sabut SK, Sikdar C, Kumar R, et a1. Functional electricalstimulation of dorsiflexor muscle: effects on dorsiflexor strength, plantarflexor spasticity，and motor recovery in stroke patients. Neuro Rehabilitation. 20 1 l, 29(4): 393-400.

3 Franceschini M, Carda S, Agosti M, et a1. Walking after stroke: what does treadmill training with body weight support add to overground gait training in patients early after stroke?:a single-blind, randomized, controlled trial. Stroke，2009,40(9): 3079-3085.

4 Liberson WT, Holmquest HJ, scot D, et a1. Functional electrotherapy: stimulation of the peroneal nerve synchronized wjth the swing phase of the gait of hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil, 1961, 42: 10l-105.

5 Merletti R, Zelaschi F, Latella D, et a1. A control study of muscle force recovery in hemiparetic patients during treatment with functional electrical stimulation. Scand J Rehabil Med,1978, 10: 147-154.

6 Yan T, Hui-Chan CWY, Li LS. Functional electrical stimulation improves motor recovery of the lower extremity and walking ability of subjects with first acute stroke: a randomized placebo-controlled trial. Stroke, 2005, 36: 80-85．

7 姚泰. 生理學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003: 22-34．

8 Daly JJ, Roenigk K, Holcomb J, et a1. A randomized controlled trial of functional neuromuscular stimulation in chronic stroke subject. Stroke, 2006, 37: 172-178．

9 劉曉冬, 董繼革, 孫麗. 減重平板步行訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 23(21): 85-88.

10 黃曉琳, 王平, 王偉, 等. 腦卒中偏癱患者減重平板步行訓(xùn)練的臨床應(yīng)用研究. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2003,25(9): 544-547.

11 李巖, 陳迎春, 顧旭東, 等. 功能性電刺激結(jié)合減重平板訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步行及步態(tài)的影響. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2016, 31(1): 83-85.

12 郄淑燕, 王叢笑, 張麗華, 等. 功能性電刺激結(jié)合減重平板訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者步行能力的影響. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 30(10): 1065-1067.