單孔與三孔胸腔鏡肺葉切除術治療周圍型肺癌的臨床療效比較

石岱旺，徐然，韓云，石文君

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院胸外科，沈陽 110004）

目前，肺葉切除加淋巴結清掃術仍是肺癌最有效的治療方法之一，現(xiàn)階段常用的手術方法有傳統(tǒng)開胸、胸腔鏡輔助小切口、電視胸腔鏡手術及達芬奇機器人手術等不同方式。胸腔鏡肺葉切除術相比傳統(tǒng)開胸手術除具有相同的手術效果外［1-3］，還具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術后恢復快、術后的拔管時間和住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢［4］。2006年美國國家癌癥綜合指南已把胸腔鏡下肺葉切除術作為治療肺癌的標準手術方式［5］。目前臨床上并無標準的胸腔鏡肺葉切除術手術入路，常見的有雙孔法、三孔法、四孔法等［6］。本研究選取2017年2月至10月我科收治的176例行胸腔鏡肺葉切除術患者作為研究對象，探討單孔與三孔胸腔鏡肺葉切除術治療周圍型肺癌的臨床療效對比，同時也為胸腔鏡肺葉切除術后的護理方法提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2017年2月至10月我科收治的181例周圍型肺癌患者，采用隨機數(shù)字表法分為三孔組98例，單孔組83例。入組標準： （1） 術前經(jīng)氣管鏡或穿刺已明確病理診斷為肺癌或術前PET-CT診斷為肺癌或影像學高度懷疑肺癌。 （2） 術前胸部CT提示腫瘤局限于1個肺葉內(nèi)，腫瘤直徑≤5 cm，未侵及胸壁大血管等，支氣管鏡檢查或胸部CT提示腫瘤位于段支氣管以上，可經(jīng)胸腔鏡完全切除。 （3） 術前全身檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)。 （4） 術前患者心肺、肝腎等主要器官功能良好，無明顯手術禁忌。最終，三孔胸腔鏡肺葉切除+淋巴結清掃術完成96例，中途轉(zhuǎn)開胸1例，結核1例；單孔胸腔鏡肺葉切除+淋巴結清掃術完成80例，術中診斷炎癥 2例，因胸膜黏連嚴重轉(zhuǎn)開胸1例。

1.2 治療方法

2組患者均采用雙腔氣管插管和復合靜脈麻醉，健側臥位，術中單肺通氣，于腋下墊棉墊。單孔組在患者腋前線第5肋間做4～5 cm切口，切口放置保護套，不做副操作孔，胸腔鏡鏡桿及所有手術操作器械均經(jīng)由此孔進入胸腔，術后于切口后角留置胸腔閉式引流管。三孔組分別于腋中線第7肋間和腋后線后外緣第6、7肋間行1.5 cm切口，分別置入Trocar或小保護套，交替輪流作為觀察孔和副操作孔，腋前線第3或4肋間做3～5 cm切口，切口放置保護套，作為主操作孔。如患者術前病理診斷為肺癌，則直接行肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結清掃；如術前無明確病理診斷，可先行楔形切除，對難以楔形切除的采取肺葉切除，快速送術中冰凍病理。術中病理診斷為惡性則繼續(xù)完成手術。所有肺癌病例均行標準的肺葉切除+縱膈淋巴結清掃術式。術后均給予靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛。

1.3 觀察指標

2組患者的圍手術期指標包括手術時間 （去除術中冰凍等待時間） 、術中出血量、淋巴結清掃枚數(shù)、術后拔管時間、術后住院天數(shù)、切口長度、術后疼痛評分及并發(fā)癥 （胸腔積液、皮下氣腫、肺漏氣、心律失常、肺不張） 發(fā)生率等。術后疼痛評分應用視覺模擬評分法 （vision analogue score，VAS） ，分別測量患者術后第1、3天的疼痛評分。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用±s表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較

2組在年齡、性別、切除部位、術后病理分型、腫瘤分期差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞ 0.05） ，見表1。

2.2 2組患者圍手術期指標及并發(fā)癥對比

2組均無死亡病例，單孔組共完成80例手術，三孔組共完成96例手術。單孔組在手術時間、術后拔管時間、術后住院天數(shù)方面要長于三孔組，但在切口長度、術后疼痛評分方面要優(yōu)于三孔組，2組差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜ 0.05） ，見表2。單孔組與三孔組在術中出血量、淋巴結清掃枚數(shù)及術后總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義 （χ2=2.426，P= 0.119） ，但2組術后胸腔積液的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義 （ χ2=5.238，P= 0.022） ，見表3。

3 討論

2004年ROCCO等［7］首次分享了單孔胸腔鏡肺楔形切除的成功經(jīng)驗，提供了一個全新的手術思路。2011年GONZALEZ 等［8］首次報道了單孔胸腔鏡下肺葉切除術，同時報道了迄今為止數(shù)量最大的單孔胸腔鏡肺癌切除病例［9］。國內(nèi)隨后亦有相關單孔胸腔鏡肺癌手術的病例報道［10-11］證實，單孔胸腔鏡應用于肺葉切除、肺段切除、氣管及血管成型術是安全、可行的。單孔手術切口長度的縮短和切口數(shù)量的減少能大大降低對患者神經(jīng)、肌肉、血管的損傷，使患者術后的疼痛和肋間神經(jīng)損傷所造成的遠端麻木程度和范圍明顯減輕［12-13］，本研究結果顯示，單孔組在切口長度、術后疼痛評分方面要優(yōu)于三孔組 （P＜ 0.05） ，同上述研究報道基本相同。

單孔胸腔鏡肺葉切除術手術從操作角度存在其缺點：（1）胸腔鏡鏡桿及所有手術操作器械均經(jīng)由同一個切口進入胸腔，器械之間相互干擾明顯；（2）對術者和扶鏡手之間的配合要求高；（3）術后僅于切口留置胸引管，因位置較高，不利于引流等。本研究結果也證實了單孔組在手術時間、術后拔管時間、術后住院天數(shù)方面要長于三孔組 （P＜ 0.05） 。術后胸腔積液的并發(fā)癥發(fā)生率單孔組要高于三孔組（P＜ 0.05） 。但單孔組術中出血量并未較三孔組明顯增多，術后總的并發(fā)癥發(fā)生率對比無差異 （P＜ 0.05） ，證明單孔胸腔鏡肺葉切除術是安全可行的。

表1 2組患者臨床基本信息比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 2組患者圍手術期指標比較Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

表3 2組患者術后并發(fā)癥比較Tab.3 Comparison of postoperative complication rates between the two groups

肺癌手術的系統(tǒng)性淋巴結清掃對評估臨床分期、術后治療方案及遠期療效至關重要?？v膈淋巴結清掃應≥3站 （包括隆突下淋巴結） ，總清掃數(shù)不少于10枚［14］。單孔胸腔鏡下淋巴結清掃是手術難點之一，關鍵在于如何充分暴露淋巴結。本研究結果顯示，2組患者淋巴結清掃數(shù)差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05） ，證實單孔胸腔鏡手術淋巴結清掃能夠達到傳統(tǒng)三孔手術的相同效果。

綜上，單孔胸腔鏡肺葉切除術治療周圍型肺癌是安全、有效、可行的，能夠達到三孔和傳統(tǒng)開胸相同的效果，單孔胸腔鏡在切口長度和術后疼痛評分要明顯優(yōu)于三孔組。

［1］ GONZALEZ-RIVAS D，DE LA TORRE M，F(xiàn)ERNANDEZ R，et al.Video：single incision video assisted thoracoscopic right pneumonectomy ［J］.Surg Endosc，2012，26 （7） ：2078-2079. DOI：10.1007/s00464-011-2127-x.

［2］ SAKURABA M，MIYAMOTO H，OH S，et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy vs conventional lobectomy via open thoracotomy in patients with clinical stage ⅠA non-small cell lung carcinoma ［J］. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2007，6 （5） ：614-617. DOI：10.1510/icvts.2007.157701.

［3］ TOMASZEK SC，CASSIVI SD，SHEN KR，et al. Clinical outcomes of video-assisted thoracoscopic lobectomy ［J］. Mayo Clin Proc，2009，84（6） ：509-513. DOI：10.1016/S0025-6196 （11） 60582-X.

［4］ CHEN FF，ZHANG D，WANG YL，et al. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy versus open lobectomy in patients with clinical stage non-small cell lung cancer：a meta-analysis ［J］. Eur J Surg Oncol，2013，39 （9） ：957-963.DOI：10.1016/j.ejso.2013.06.016.

［5］ LUH SP，LIU HP. Video-assisted thoracic surgery-the past，present status and the future ［J］. J Zhejiang Univ Sci B，2006，7 （2） ：118-128.DOI：10.1631/jzus.2006.B0118.

［6］ 楊博，初向陽，戴為民，等.三種胸腔鏡下肺葉切除術的手術方法及結果比較［J］.解放軍醫(yī)學雜志，2013，40 （11） ：913-916. DOI：10.11855/j.issn.0577-7402.2013.11.101.

［7］ ROCCO G，MARTIN-UCAR A，PASSERA E.Uniportal VATS wedge pulmonary resections ［J］. Ann Thorac Surg，2004，77 （2） ：726-728.DOI：10.1016/S0003-4975 （03） 01219-0

［8］ GONZALEZ D，PARADELA M，GARCIA J，et al. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy ［J］. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12 （3） ：514-515. DOI：10.1510/icvts.2010.256222.

［9］ GONZALEZ-RIVAS D，F(xiàn)IEIRA E，DELGADO M，et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy ［J］. J Thorac Dis，2013，5（Suppl 3） ：S234-S245. DOI：10.3978/j.issn.2072-1439.2013.07.30.

［10］ 李洋，張科偉，高新亮，等. 單孔電視輔助胸腔鏡肺葉切除術20例［J］.中華胸心血管外科雜志，2014，30 （9） ：566-567. DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2014.09.016

［11］ 鮑熠，周逸鳴，楊倍，等. 單孔全胸腔鏡下肺葉切除術5 例［J］. 中華胸心血管外科雜志，2013，29 （8） ：493-494. DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2013.08.015 .

［12］ WANG BY，LIU CY，HSU PK，et al. Single-incision versus multipleincision incision thoracoscopic lobectomy and segmentectomy：a propensitymatched analysis ［J］. Ann Surg，2015，261 （4） ：793-799.DOI：10.1097/SLA.0000000000000712.

［13］ TAMURA M，SHIMIZU Y，HASHIZUME Y. Pain following thoracoscopic surgery：retrospective analysis between single-incision and threeport video-assisted thoracoscopic surgery ［J］. J Cardiothorac Surg，2013，12 （8） ：153. DOI：10.1186/1749-8090-8-153.

［14］ RAMI-PORTA，R，WITTEKIND C，GOLDSTRAW P，et al.Complete resection lung cancer surgery：proposed definition ［J］. Lung Cancer，2005，49 （1） ：25-33. DOI：10.1016/j.lungcan.2005.01.001.