上斜方肌肌皮瓣在舌鱗癌術(shù)后缺損即刻修復(fù)的臨床應(yīng)用

陳姚地，劉 平，李 勇，趙洪偉,3△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 401147；2.口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點實驗室 401147； 3.重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學(xué)工程重點實驗室 401147)

舌鱗狀細胞癌(tongue sqamous cell carcinoma，TSCC)是口腔頜面部常見惡性腫瘤之一，其惡性程度高，侵襲性強，易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，臨床上常行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)，術(shù)后常遺留舌大面積缺損和口底組織缺損，對缺損的修復(fù)一直是口腔頜面外科醫(yī)生的工作重點和難點[1-2]。1979年首次報道上斜方肌肌皮瓣修復(fù)頭頸腫瘤術(shù)后缺損[3]，之后研究者們不斷改進并運用于臨床。2013年1月至2015年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科采用以頸橫動脈為蒂的上斜方肌肌皮瓣修復(fù)16例舌鱗癌患者術(shù)后缺損，并行舌再造術(shù)，獲得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月至2015年12月收治的16例舌鱗癌患者中男12例，女4例；年齡42～74歲，平均(53.00±2.68)歲。所有患者均經(jīng)病理診斷為舌鱗癌，腫瘤TNM分期為：T1N1M02例，T2N1M03例，T2N2M08例，T3N2M03例。納入標準：(1)患者無全身其他系統(tǒng)疾??；(2)既往無其他腫瘤病史；(3)無手術(shù)史和外傷史；(4)無舌鱗癌放化療史。排除標準：(1)患側(cè)頸部有手術(shù)史和外傷史；(2)有服用藥物治療其他疾病史。所有患者全部采用上斜方肌肌皮瓣即刻修復(fù)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)設(shè)計 所有患者均行舌頸聯(lián)合根治術(shù)，主要包括原發(fā)病灶切除+同側(cè)口底全層及舌下腺+同側(cè)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者均未行預(yù)防性氣管切開術(shù)。

1.2.2皮瓣設(shè)計和制備 在設(shè)計頸部淋巴結(jié)清掃切口時，同時設(shè)計上斜方肌肌皮瓣，皮瓣的血管蒂長度應(yīng)能到達舌缺損與口底缺損交界處。通常以位于斜方肌后緣3～5 cm為宜，設(shè)計以頸橫動脈為蒂的上斜方肌肌皮瓣。根據(jù)缺損大小制備皮瓣，以不超過缺損大小2 mm適宜；過大會顯臃腫，過小會組織量不足。皮瓣制備后通?？蓾撔蟹蛛x后直接拉攏縫合。皮瓣制備是在行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留頸外靜脈的前提下，解剖和處理頸內(nèi)靜脈近心端后，行鎖骨上三角清掃時于椎前筋膜的淺面尋找并仔細解剖頸橫動靜脈，沿血管束線結(jié)扎其分支，向遠心端分離至血管進入斜方肌處(圖1)。若術(shù)中頸橫靜脈匯入頸內(nèi)靜脈應(yīng)在匯入處上端切斷并結(jié)扎頸內(nèi)靜脈，以保證靜脈回流和血管蒂的長度。血管束應(yīng)適當保留一些周圍組織形成血管蒂，尤其是進入斜方肌處。

藍色箭頭：示頸外靜脈；黃色箭頭：示頸橫靜脈匯入頸外靜脈

圖1頸淋巴結(jié)清掃術(shù)與上斜方肌肌皮瓣的設(shè)計

1.2.3皮瓣完成 根據(jù)術(shù)前皮瓣設(shè)計范圍先切開肌皮瓣遠端的皮膚及皮下組織，從深筋膜層逆行向血管近心端分離皮瓣，至肩頸角處。術(shù)者視口底組織缺損情況將斜方肌上部或下部部分肌纖維斷離(若口底組織缺損較多，可制備嵌合皮瓣；左側(cè)可多切取斜方肌上部肌纖維組織，右側(cè)需調(diào)整皮瓣設(shè)計上移并切取皮瓣之外下份肌纖維組織形成嵌合皮瓣，將其相應(yīng)肌瓣修復(fù)口底缺損)從斜方肌深面分離形成肌皮瓣和肌瓣。制備肌皮瓣時，可用1#絲線將皮膚、皮下組織、筋膜和肌組織全層縫合，避免皮下組織移位而影響皮瓣的血供(圖2、3)。皮瓣切取時要仔細觀察皮瓣和肌瓣的血供，仔細檢查肌瓣的血供，減少肌瓣轉(zhuǎn)移后的部分壞死或全部壞死。如高度不足，可將頸橫動脈淺支近心端解剖分離達所需長度。供區(qū)遺留創(chuàng)面，可潛行分離后直接拉攏縫合。

黃色箭頭：示頸橫動靜脈血管蒂

圖2上斜方肌肌皮瓣制備

藍色箭頭：示頸橫靜脈；黃色箭頭：示頸橫動脈

圖3上斜方肌肌皮瓣的血供(頸橫動靜脈)

1.2.4舌缺損的修復(fù) 將上斜方肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移至口腔內(nèi)，與殘留的舌組織對合按肌束的前后向與殘留舌體的前后向作定點縫合，以保證再造舌的前后向運動嵌合皮瓣中的肌瓣可以修復(fù)口底缺損，并分層嚴密縫合，避免形成無效腔(圖4)。在瓣的基底部放置引流管于頜下引流，頸部引流管在頸后三角的后上外和斜方肌供區(qū)處進行引流。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防感染，鼻飼流質(zhì)1周。

2 結(jié) 果

16例患者的上斜方肌皮瓣均全部成活，皮瓣成活率100%。術(shù)后3～6個月皮瓣發(fā)生不同程度的萎縮。術(shù)后3個月至1年，可見皮瓣無明顯萎縮，皮瓣呈現(xiàn)黏膜化，類似口腔黏膜形態(tài)，質(zhì)地良好，色澤正常，但無味覺、觸覺。由圖5可見，上斜方肌肌皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損2年，皮瓣無明顯萎縮，色澤正常，部分出現(xiàn)黏膜化?；紓?cè)舌的早期動度主要依靠殘留舌體的運動，再造舌無明顯動度。術(shù)后3個月內(nèi)患者的語言、吞咽等功能較差,但3～6個月后患者語言清晰度、吞咽、咀嚼等功能均有不同程度改善。

圖4 上斜方肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移至口腔內(nèi)修復(fù)舌缺損

圖5 上斜方肌肌皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損2年

3 討 論

舌是一個由諸多肌肉構(gòu)成和多種神經(jīng)參與的運動復(fù)雜而靈活的器官，并且舌的血供和淋巴引流豐富。舌鱗癌常易早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療方案多采用舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)，其術(shù)后缺損多系復(fù)合組織缺損。盡管臨床上運用不同類型的組織瓣修復(fù)，但無法進行缺損部位的三維重建，提高患者的生存質(zhì)量，尤其是口底區(qū)域遺留的無效腔，常出現(xiàn)術(shù)后積血和積液，從而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生感染、瘺道，甚至出血危及患者生命[4]。

采用雙瓣或多瓣修復(fù)復(fù)合組織缺損是目前的主要修復(fù)方法之一，但常需多套供受區(qū)血管或進行皮瓣串聯(lián)。多瓣聯(lián)合修復(fù)的缺陷較多：(1)供區(qū)越多，損傷和并發(fā)癥也相應(yīng)增加；(2)技術(shù)要求高和手術(shù)時間延長，增加了手術(shù)和麻醉的風(fēng)險。因此，采用單一嵌合皮瓣修復(fù)舌-口底復(fù)合組織缺損是非常必要。徐中飛等[5]采用股前外側(cè)穿支嵌合皮瓣修復(fù)66例頭頸腫瘤根治術(shù)后缺損，認為該瓣是修復(fù)復(fù)合組織缺損的理想選擇。但是文獻報道股前外側(cè)穿支血管缺如的比例為0.9%～5.4%[6]，并且要求術(shù)者具備較高的顯微外科技術(shù)。臨床上是否可采用帶蒂的嵌合皮瓣來修復(fù)舌的復(fù)合組織缺損值得探索和研究。

由于斜方肌血供的動靜脈解剖恒定，其制備上斜方肌肌皮瓣的成活率高[7]。筆者根據(jù)皮瓣外科得失比原則，制備上斜方肌肌皮瓣對16例行舌頸聯(lián)合根治術(shù)的患者行復(fù)合組織缺損修復(fù)，結(jié)果顯示上斜方肌肌皮瓣皮膚顏色和質(zhì)地與頭頸部相近，血管蒂的長度能到達舌缺損，并可以避免出現(xiàn)頦下島狀皮瓣移植后的毛發(fā)再生(多系年輕男性患者)，符合美學(xué)要求[8-9]。手術(shù)區(qū)與惡性腫瘤根治術(shù)在同一術(shù)區(qū)，術(shù)前準備需墊高肩部，不需要更換體位，可以直接切取皮瓣。本研究中保留頸外靜脈可預(yù)防肌皮瓣的靜脈回流障礙[10]。術(shù)者行鎖骨上三角清掃時于椎前筋膜的淺面可清晰地解剖頸橫血管。手術(shù)操作可由一組術(shù)者完成，方便、省時、省力。術(shù)中根據(jù)組織缺損程度來制備嵌合皮瓣，將肌瓣直接修復(fù)口底缺損。缺點是少數(shù)患者受血管蒂及其高度限制，較之游離皮瓣，有明顯不足[11]。針對這一缺點，術(shù)者可以將皮瓣設(shè)計遠離斜方肌前緣，延長血管蒂的長度。由于中下部肌及深面肌如肩胛提肌、菱形肌等具有旋轉(zhuǎn)肩胛骨和上提肩峰功能,本研究中患者的頸肩部功能無明顯影響。供區(qū)位置相對隱蔽，一般可拉攏或潛行分離后直接縫合。

雖然以頸橫動脈為蒂的上斜方肌肌皮瓣無神經(jīng)支配，其修復(fù)舌缺損仍為靜態(tài)修復(fù)，再造舌可通過殘留的舌組織運動但仍可改善舌語音、咀嚼和吞咽功能。本研究中患者采用上斜方肌肌皮瓣修復(fù)舌缺損，3個月內(nèi)的語音和吞咽功能改善不明顯，但3～6個月后患者語言清晰度、吞咽、咀嚼等功能均有不同程度改善?？赡芘c殘余舌體的大小有一定關(guān)系，說明上斜方肌肌皮瓣在舌鱗癌術(shù)后缺損即刻修復(fù)的臨床應(yīng)用是可行的。以頸橫動脈為蒂的上斜方肌肌皮瓣是修復(fù)舌鱗癌患者術(shù)后缺損的理想皮瓣之一。副神經(jīng)化上斜方肌肌皮瓣修復(fù)舌缺損是否有利于改善舌功能有待進一步深入研究。

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