曾軍 何麗雅
廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(廣州 510623)
肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae,MP)是引起兒童呼吸道感染的重要病原體之一,肺炎支原體肺炎占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%~40%[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)MP感染與兒童喘息密切相關(guān)。CHOI等[3]報道兒童MP下呼吸道感染急性期喘息發(fā)生率約為21%。ESPOSITO等[4]發(fā)現(xiàn)2~4歲和≥ 5歲急性喘息兒童MP檢測陽性率分別是10%和38.7%;且未經(jīng)有效抗生素治療時再發(fā)喘息的比例(69.2%)明顯高于MP檢測陰性的患兒(30.6%)。江月明等[5]研究顯示MP感染引起喘息患兒占全部住院喘息兒童的21%。上述提示MP感染是引起急性期喘息和急性期后反復喘息的重要病原體之一,且有資料[6]表明MP感染喘息性支氣管炎中部分患兒遠期可發(fā)展為支氣管哮喘,嬰幼兒第一次喘息發(fā)作后可能發(fā)展為兒童哮喘[7]。因此,預(yù)防MP感染后喘息的發(fā)作至關(guān)重要,有助于減少兒童哮喘的發(fā)生。本文擬分析于我院門診早期使用孟魯司特鈉預(yù)防MP感染后患兒喘息發(fā)生的療效。
1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年10月在我院兒科門診首次就診并診斷為肺炎支原體肺炎患兒。所有入選患兒既往體健,本次發(fā)病前1個月無呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)等感染癥狀,近期未使用激素、免疫蛋白、干擾素等。診斷標準參照相關(guān)指南[8]:臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽,入選患兒尚未出現(xiàn)喘息癥狀;胸片均提示肺炎,血清肺炎支原體IgM抗體陽性(MP-IgM>20,ELISA法)。本研究入選患兒共130例,根據(jù)患兒治療方法不同隨機分為觀察組和對照組,每組65例,剔除未規(guī)則治療及隨訪者后,其中觀察組60例,其中男32例,女28例,年齡9月至8歲,平均(5.6±1.2)歲,病程3~11 d,平均(6.2±1.9)d。對照組60例,其中男35例,女25例;年齡7月 ~10歲,平均(6.3±1.7)歲,病程3~ 14 d,平均(6.5± 2.2)d。兩組患兒的性別、年齡、病程相比較時,差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 治療方法 所有病例確診后均予以支原體肺炎常規(guī)治療方案,即靜滴阿奇霉素10 mg/(kg·d),連用5 d,停藥4 d后改口服治療,連服3 d,停4 d,總療程4周。對于合并有癥狀者,根據(jù)臨床表現(xiàn)給予對癥、止咳、退熱、支持等常規(guī)治療。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,予以孟魯司特鈉片(順爾寧)口服(年齡<6歲,4 mg/晚;年齡≥ 6歲,5 mg/晚),每日1次,連用治療1個月。兩組均無使用糖皮質(zhì)激素治療。
1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患兒臨床療效、體溫恢復正常時間、咳嗽消失時間、啰音消失時間;記錄治療及隨訪期間出現(xiàn)喘息患兒例數(shù)。記錄CRP變化,并定期采集外周血進行嗜酸性粒細胞(EOS)計數(shù)檢測?;純?個月內(nèi)定期門診復查或電話追蹤等方式隨訪。療效判定標準:治愈:患兒體溫降至正常,臨床癥狀、體征消失,X線檢查顯示肺部病變?nèi)肯?,外周血檢查顯示血常規(guī)、血沉正常;顯效:患兒體溫基本恢復正常,臨床癥狀、體征消失,實驗室檢查未完全正常,X線檢查顯示肺部病變明顯吸收或大部分消失;有效:患兒體溫有所下降,但處于異常水平,實驗室檢查改善不明顯,X線檢查顯示肺部病變稍好轉(zhuǎn);無效:患兒體溫無下降趨勢,臨床癥狀、體征無明顯變化、甚至進展,實驗室檢查各項指標無明顯變化,X線檢查顯示肺部病變無消退甚至增大。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件行統(tǒng)計學分析。計量資料用±s表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料之間的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患兒臨床療效比較 觀察組臨床治愈30例,顯效15例,有效8例,無效7例,總有效率88.3%;對照組臨床治愈18例,顯效11例,好轉(zhuǎn)12例,無效19例,總有效率68.3%;兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.019)。見表1。
表1 兩組患兒臨床療效比較Tab.1 Comparison of the clinical efficacy of two groups例(%)
2.2 兩組患兒臨床癥狀和體征比較 觀察組患兒體溫、咳嗽、啰音等臨床癥狀消失時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患兒臨床癥狀和體征變化時間比較Tab.2 Comparison of clinical symptoms and signs change time between two groups ± s,d
表2 兩組患兒臨床癥狀和體征變化時間比較Tab.2 Comparison of clinical symptoms and signs change time between two groups ± s,d
組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60體溫正常3.07±0.936 3.43±0.963-2.114 0.037咳嗽消失4.32±1.200 4.98±0.983-3.329 0.001啰音消失4.65±0.988 5.38±1.091-3.859 0.000
2.3 兩組患兒喘息出現(xiàn)例數(shù)比較 觀察組治療期間出現(xiàn)喘息12例,隨訪期間出現(xiàn)喘息8例;對照組治療期間出現(xiàn)喘息29例,隨訪期間出現(xiàn)喘息21例;差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
2.4 兩組治療前后CRP的變化 兩組患兒治療前CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P=0.352),治療后兩組CRP水平均有明顯降低,且觀察組降低更明顯,與對照組治療后比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。
表3 兩組患兒喘息例數(shù)比較Tab.3 Comparison of wheezing cases in two groups 例(%)
表4 兩組治療前后CRP的變化Tab.4 Changes of CRP in the two groups before and after treatment mg/L
2.5 外周血EOS的變化 治療前兩組間外周血EOS比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.163),但治療1個月后及隨訪3個月時,觀察組的外周血EOS均顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。
表5 兩組治療前后外周血EOS計數(shù)的變化Tab.5 Changes of EOS count in peripheral blood before and after treatment in two groups s,× 109/L
表5 兩組治療前后外周血EOS計數(shù)的變化Tab.5 Changes of EOS count in peripheral blood before and after treatment in two groups s,× 109/L
組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60 0個月0.330±0.242 0.380±0.274-1.051 0.295 1個月2.12±1.05 3.13±1.39-4.488 0.000 3個月1.79±0.90 2.63±1.17-4.385 0.000
MP感染是誘發(fā)兒童首次喘息發(fā)作的主要原因之一,并被證實與哮喘的發(fā)生及惡化密切相關(guān)[9],且MP陽性的首發(fā)哮喘患兒在治療后再次發(fā)作的可能性明顯高于MP陰性者[10]。關(guān)于MP感染引起喘息的發(fā)病機制,一方面,MP可由粘附分子吸附到氣道上皮細胞上,通過氧自由基介導細胞毒反應(yīng),引起上皮細胞損傷、纖毛清除功能障礙,導致上皮細胞壞死、脫落,黏膜下神經(jīng)末梢裸露,從而形成氣道阻塞和氣道高反應(yīng)性。另一方面,MP可刺激機體免疫系統(tǒng),引起細胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放,從而引起氣道免疫性炎癥損傷。
MP感染的治療方面,目前主張對于不伴有喘息的MP感染患兒,可使用有效的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療;而對于伴有喘息的患兒除使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及使用支氣管擴張劑平喘治療外,可同時針對氣道免疫性炎癥進行抗炎治療,有助于控制急性期喘息,并能有效預(yù)防急性期后哮喘的發(fā)生[11]。吸入糖皮質(zhì)激素是目前公認的最有效的抗氣道炎癥藥物。BODZENTA-?UKASZYK等[12]發(fā)現(xiàn)對于反復病毒感染患兒,當一有咳嗽癥狀而尚無喘息時,即開始口服激素治療,可明顯改善喘息癥狀;對于反復喘息的患兒,強調(diào)早期堅持長期吸入糖皮質(zhì)激素治療,可明顯減少喘息發(fā)作次數(shù)。呼吸道病毒和MP感染是觸發(fā)兒童首次喘息發(fā)作的重要病因[13]。然而,目前尚未見MP感染后早期使用抗炎藥物預(yù)防喘息發(fā)生的相關(guān)報道。且使用吸入糖皮質(zhì)激素可增加內(nèi)源性皮質(zhì)醇抑制的風險,具有一定的副作用。
白三烯受體拮抗劑(孟魯司特鈉)是非激素類抗炎藥,能特異性抑制氣道中的半胱氨酰白三烯(CysLT1)受體,阻斷嗜酸性粒細胞、肥大細胞等炎癥細胞及炎癥因子的聚集,有效緩解支氣管收縮、減少黏液分泌、降低血管通透性,降低氣道反應(yīng)性,從而控制喘息的發(fā)作。有研究[14]發(fā)現(xiàn)與吸入布地奈德相比較,口服孟魯司特可有效地改善兒童哮喘的臨床癥狀,降低氣道高反應(yīng)性,兩組治療效果相當。本文比較了支原體肺炎患兒使用阿奇霉素聯(lián)合孟魯司特鈉與單用阿奇霉素兩種治療方案的療效,結(jié)果顯示阿奇霉素聯(lián)合孟魯司特鈉的臨床療效顯著優(yōu)于單用阿奇霉素,能更好地控制患兒急性期癥狀;且早期預(yù)防性使用孟魯司特鈉可明顯減少MP感染患兒喘息的發(fā)生率。
CRP是由肝臟合成并分泌的急性期反應(yīng)蛋白,與疾病的炎性反應(yīng)程度密切相關(guān),因此可根據(jù)CRP的動態(tài)變化判斷病情輕重及觀察臨床療效。本研究結(jié)果表明,阿奇霉素聯(lián)合孟魯司特鈉治療后CRP降低程度明顯優(yōu)于單用阿奇霉素,說明阿奇霉素和盂魯司特鈉聯(lián)合應(yīng)用的炎癥控制效果優(yōu)于單用阿奇霉素。
DEFILIPPI等[15]研究發(fā)現(xiàn),MP感染后可產(chǎn)生過多的細胞因子和黏附分子如IL-4、IL-5、ICAM-1等,促使嗜酸性粒細胞增殖、活化功能增強,促進MP感染后產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng);MP感染兒童從急性期到恢復期血嗜酸性粒細胞計數(shù)呈逐漸上升的趨勢。有報道顯示MP感染早期給予孟魯斯特鈉可以縮短咳嗽時間、緩解喘息癥狀,并能有效降低MP感染后誘發(fā)哮喘的發(fā)病率[16]。本研究中阿奇霉素聯(lián)合孟魯司特鈉能有效抑制MP感染后急性期至恢復期外周血嗜酸性粒細胞的上升趨勢,從而有效減少急性期喘息發(fā)作次數(shù)。
綜上所述,孟魯司特鈉具有給藥方便、依從性好、臨床不良反應(yīng)少的特點,小兒肺炎支原體感染后早期預(yù)防性使用孟魯司特鈉可提高臨床療效、減少喘息發(fā)生率,預(yù)防哮喘發(fā)作,縮短病情,值得臨床推廣。
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