雷新益 張志云 吉祖進(jìn) 蔣學(xué)軍 楊勇
湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科(湖北十堰 442008)
痔是最為常見(jiàn)的一種肛腸疾病,臨床表現(xiàn)主要有便血、排便疼痛等癥狀。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)人群肛腸疾病患病率高達(dá)50.0%左右,且肛腸疾病患者中98.0%左右有痔瘡癥狀[1-2]?;旌现虨橹痰闹饕?lèi)型,是內(nèi)痔與外痔相互融合而形成的,可伴有出血、脫垂等癥狀;特別是部分重度混合痔呈環(huán)狀脫出,痔核間少或無(wú)明顯分界,痔達(dá)Ⅲ度或Ⅳ度,對(duì)于治療的要求很高[3-4]。重度混合痔的治療目標(biāo)是減輕痔的癥狀為主,不需要治療沒(méi)有實(shí)際癥狀的痔。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)療效可靠,但是術(shù)后肛墊組織、肛管及齒線破壞嚴(yán)重,從而產(chǎn)生較多并發(fā)癥[5-6]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)是伴隨肛墊下移學(xué)說(shuō)而形成的手術(shù)方式,具有成功率高、操作簡(jiǎn)單、療效良好等優(yōu)勢(shì),可懸吊肛墊,恢復(fù)肛門(mén)正常的解剖關(guān)系,使痔核血供減少而萎縮,保留肛墊的生理機(jī)能[7-8]。自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)(RPH)是對(duì)傳統(tǒng)的膠圈套扎術(shù)進(jìn)行改良而得到的新技術(shù),利用彈力線擁有的彈性收縮性能將痔核套扎,具有操作便捷、效果明顯、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)[9-10]。RPH維護(hù)了齒線區(qū)域的生理功能,充分保留了肛管直腸黏膜,減少了術(shù)后肛門(mén)異物感、疼痛、肛管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。本文比較了RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)與PPH治療重度混合痔的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 研究對(duì)象 采用隨機(jī)、回顧性、對(duì)照與抽樣原則,2013年2月至2017年1月選擇在我院診治的重度混合痔168例作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):患者年齡在18至85歲之間;術(shù)前肛門(mén)無(wú)明顯畸形且功能正常者;無(wú)手術(shù)禁忌征者;臨床表現(xiàn)為出血、疼痛、痔塊脫垂等癥狀;符合重度混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)痔均為Ⅲ-Ⅳ期;研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):伴隨肛瘺、肛裂等其它肛門(mén)部疾病者;腸道感染性疾病患者;伴有精神障礙等不能配合調(diào)查者;哺乳期、妊娠期婦女。以不同的治療方法把患者分成對(duì)照組、觀察組,均為84例,且兩組在病程、體質(zhì)指數(shù)、年齡等方面沒(méi)有明顯差異。見(jiàn)表1。
表1 兩組一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s
表1 兩組一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s
組別觀察組對(duì)照組t或χ2值P值例數(shù)84 84性別(男/女)44/40 42/42 0.095 0.758年齡(歲)56.22±2.43 56.00±3.14 0.221 0.687臨床分期(Ⅱ期/Ⅲ期/Ⅳ期)40/36/8 44/32/8 0.426 0.808病程(年)2.13±0.31 2.08±0.45 0.092 0.814體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)22.48±2.11 22.11±2.76 0.332 0.611
1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組給予PPH治療,觀察組給予RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療。
RPH手術(shù):腰麻后擴(kuò)肛,用碘伏對(duì)肛內(nèi)、肛周進(jìn)行消毒,將內(nèi)窺鏡置入肛門(mén),把齒狀線直腸黏膜暴露出來(lái),將負(fù)壓抽吸系統(tǒng)與負(fù)壓吸引接頭相連,持續(xù)負(fù)壓抽吸把痔上黏膜吸到槍管內(nèi),在負(fù)壓值為-0.08 Mpa時(shí),對(duì)棘輪進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng),將彈力線釋放,打開(kāi)負(fù)壓釋放開(kāi)關(guān),釋放被套扎組織,抽拉推線管,殘端彈力線包括距離4~5 mm,繼續(xù)在痔上黏膜處理后,出肛門(mén)內(nèi)窺鏡,暴露內(nèi)痔核與齒線,充分止血后包扎。
外剝內(nèi)扎術(shù):患者腰麻滿意后采用右側(cè)臥位,擴(kuò)肛,碘伏消毒肛周和肛門(mén)內(nèi)。做“V”字型切口,從基底向內(nèi)側(cè)分離至齒線上0.5 cm左右,剝離曲張的靜脈團(tuán)、切除增生的結(jié)締組織。中彎血管鉗鉗夾內(nèi)痔基底部分,切除鉗上混合痔組織殘端,呈放射狀切口,止血鉗夾住痔核基底部,電凝止血或縫扎止血。
PPH手術(shù):采用江蘇法蘭克曼公司生產(chǎn)的配套痔環(huán)狀切除吻合器,患者取截石位或側(cè)臥位,局麻成功后,消毒術(shù)野皮膚鋪好無(wú)菌巾,適當(dāng)擴(kuò)肛,探查痔核的分布、大小、狀態(tài)等情況,取出內(nèi)栓。放入荷包縫合輔助肛鏡進(jìn)行荷包縫合,吻合器張開(kāi)至最大限度,進(jìn)行痔的切割,檢查切除的直腸粘膜是否完整,縫扎止血,充分按摩肛門(mén)與暴露殘留痔核,使吻合口減張,剪去結(jié)扎部分約2/3痔核組織與明顯突出的痔核,紗布膠布?jí)浩裙潭ā?/p>
1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)指標(biāo):詳細(xì)觀察并記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間。(2)療效評(píng)估:(治愈+顯效)/本組例數(shù)×100.0%=總有效率,在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行判定:治愈:痔核組織完全消失或萎縮,臨床癥狀消失;顯效:痔核組織萎縮或基本消失,臨床癥狀有了明顯改善;無(wú)效:沒(méi)有達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或是癥狀更加嚴(yán)重。(3)記錄兩組術(shù)后3個(gè)月的尿潴留、肛門(mén)失禁、肛門(mén)直腸狹窄、繼發(fā)性肛裂等情況。尿潴留為尿液不能排解,脹痛難忍,導(dǎo)尿量達(dá)800 mL以上;繼發(fā)性肛裂是齒線下肛管皮膚縱行全層裂開(kāi)后形成的潰瘍,難以自行愈合;肛門(mén)失禁是指因各種原因?qū)е赂亻T(mén)功能自主控制出現(xiàn)障礙;肛門(mén)直腸狹窄是指腸道變窄,糞便通過(guò)受阻礙。(4)記錄與測(cè)定兩組患者術(shù)前1 d與術(shù)后3個(gè)月的肛管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),包括最大峰值流速(PSV)、最小峰值流速(EDV)等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用軟件SPSS 21.00分析,采用例數(shù)、百分比、±s來(lái)描述計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)與計(jì)量數(shù)據(jù),采用卡方分析與t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比,P<0.05,則表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 所有患者均成功完成手術(shù),在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面,觀察組比對(duì)照組明顯要少(P<0.05)。見(jiàn)表2。
2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組術(shù)后3個(gè)月的尿潴留、肛門(mén)失禁、肛門(mén)直腸狹窄、繼發(fā)性肛裂等并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%,對(duì)照組為28.6%,觀察組比對(duì)照組明顯低(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比Tab.2 Comparison of two groups of perioperative indexes±s
表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比Tab.2 Comparison of two groups of perioperative indexes±s
例數(shù)84 84組別觀察組對(duì)照組t值P值手術(shù)時(shí)間(min)17.22±4.55 34.45±5.13 8.224 0.002術(shù)中出血量(mL)5.44±2.31 30.27±4.21 14.294 0.000術(shù)后住院時(shí)間(d)7.72±1.43 12.44±2.41 4.556 0.032
表3 兩組術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比Tab.3 Complications of 3 months after operation in the two groups were compared例(%)
2.3 總有效率對(duì)比 術(shù)后3個(gè)月,在總有效率方面,觀察組達(dá)到97.6,對(duì)照組為85.7%,即觀察組比對(duì)照組明顯要高。見(jiàn)表4。
表4 兩組術(shù)后3個(gè)月總有效率對(duì)比Tab.4 Comparison of the total effective rate between the two groups 3 months after operation例
2.4 肛管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化對(duì)比 觀察組與對(duì)照組3個(gè)月的肛管PSV與EDV值都低于術(shù)前1 d(P<0.05),觀察組3個(gè)月的肛管PSV與EDV值與對(duì)照組比較有明顯降低(P<0.05)。對(duì)比見(jiàn)表5。
表5 兩組手術(shù)前后肛管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化對(duì)比Tab.5 Comparison of hemodynamic changes of anal canal before and after operation in two groups cm/s± s
表5 兩組手術(shù)前后肛管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化對(duì)比Tab.5 Comparison of hemodynamic changes of anal canal before and after operation in two groups cm/s± s
組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)84 84 PSV術(shù)前1 d 20.11±2.49 20.48±3.19 0.278 0.613術(shù)后1個(gè)月13.00±3.41 16.98±2.44 5.333 0.014 t值12.843 7.294 P值0.000 0.009 EDV術(shù)前1 d 2.67±0.55 2.61±0.41 0.045 0.833術(shù)后1個(gè)月0.93±0.42 1.56±0.66 5.663 0.012 t值17.294 11.833 P值0.000 0.000
重度混合痔是肛腸外科較為復(fù)雜而嚴(yán)重的疾病,會(huì)導(dǎo)致肛管支架組織松弛、肛墊下移、斷裂等。以往認(rèn)為痔病的發(fā)生機(jī)制為肛管黏膜下的靜脈曲張,不過(guò)當(dāng)前研究指出痔是人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu),痔是由肛墊下移而成[13-14]。由于重度混合痔呈環(huán)狀脫出,痔核間少或無(wú)明顯分界,為此在臨床上需要采用手術(shù)治療。
外剝內(nèi)扎術(shù)是重度混合痔最為常用的手術(shù)方式之一,對(duì)于單發(fā)或痔核孤立的患者治療效果好,但是在術(shù)后需要保留一定的黏膜橋和皮橋,且一次最多只能切除3個(gè)痔塊,為此對(duì)于患者的創(chuàng)傷比較大,患者創(chuàng)面愈合時(shí)間也比較長(zhǎng)[15]。PPH手術(shù)是依據(jù)肛墊下移學(xué)說(shuō),環(huán)行切除齒狀線以上2~3 cm的直腸粘膜并吻合痔上黏膜,切斷直腸下動(dòng)、靜脈的末端分支,懸吊肛墊,恢復(fù)肛門(mén)正常的解剖關(guān)系,保留了肛墊的生理機(jī)能,使痔核血供減少而萎縮[16]。RPH借助于器械,將自動(dòng)彈力線套扎于痔核的根部,使痔核缺血、壞死、脫落,其能夠阻斷內(nèi)痔的血管供應(yīng),消除痔核的出血和脫垂等臨床癥狀,可懸吊肛墊至正常解剖位置,也具有操作方便等優(yōu)勢(shì)[17]。本研究顯示所有患者均成功完成手術(shù),在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面,觀察組比對(duì)照組明顯要少(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月,觀察組的尿潴留、肛門(mén)失禁、肛門(mén)直腸狹窄、繼發(fā)性肛裂等并發(fā)癥的發(fā)生率是7.1%,而對(duì)照組高達(dá)28.6%,即觀察組比對(duì)照組低得多(P<0.05),這表明RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療治療重度混合痔能促進(jìn)患者康復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
重度混合痔主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在,是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合,內(nèi)痔達(dá)Ⅲ度或Ⅳ度。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)雖為混合痔的治療“金標(biāo)準(zhǔn)”,但是在術(shù)后需要保留一定的皮橋,影響肛門(mén)美觀,不利于患者康復(fù)。RPH體現(xiàn)了痔的現(xiàn)代治療新觀念,并未采用金屬吻合釘,避免了金屬異物產(chǎn)生的各種副作用;采用彈力線進(jìn)行套扎,能夠?qū)?nèi)孔徑縮小到近乎為“0”,在脫落后不會(huì)產(chǎn)生較大創(chuàng)面[18];痔上黏膜錯(cuò)位套扎吻合避免了痔上黏膜吻合釘合術(shù)后發(fā)生狹窄的可能。PPH不僅能夠?qū)⒅毯饲谐瑫r(shí)還可以起到肛墊恢復(fù)以及固定效果,能夠減少傷口創(chuàng)面愈合時(shí)間,維護(hù)肛門(mén)括約肌正常生理功能,緩解患者術(shù)后疼痛程度[19]。不過(guò)隨著手術(shù)開(kāi)展時(shí)間與手術(shù)例數(shù)的增加,PPH術(shù)也暴露出一些缺點(diǎn),比如PPH術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎切除術(shù),為此在術(shù)后要積極進(jìn)行隨訪觀察。本研究顯示觀察組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的總有效率分別為97.6%和85.7%,觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),也表明RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)療重度混合痔能提高治療效果。痔是肛墊下移、病理性肥大以及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊,同時(shí)還伴有出血、脫垂等癥狀[20]。
本研究顯示觀察組與對(duì)照組3個(gè)月的肛管PSV與EDV值都低于術(shù)前1 d(P<0.05),觀察組3個(gè)月的肛管PSV與EDV值與對(duì)照組相比降低(P<0.05)。從機(jī)制上分析,RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)能使得痔的血流供應(yīng)會(huì)減少,導(dǎo)致痔核皺縮,可促進(jìn)痔的收縮,從而最終致使痔病的癥狀顯著緩解;特別是聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用使得進(jìn)入痔核的血液減少,導(dǎo)致痔核皺縮,故流入/流出比降低,可直接阻斷出血的血管,符合解剖生理學(xué)的要求。不過(guò)本研究的隨訪時(shí)間比較短,術(shù)后隨訪6個(gè)月,尚需更為長(zhǎng)期、大量的臨床研究來(lái)評(píng)價(jià)各種手術(shù)的優(yōu)良性。
總之,相對(duì)于PPH,RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度混合痔能能減少痔血管血流,具有更好的微創(chuàng)性,能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,從而提高治療效果。
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