無(wú)載體含藥物洗脫支架治療冠狀動(dòng)脈狹窄的臨床療效

陳新軍 鄭若龍 黃鳳嬌 楊增芯 徐卓文 李偉章 張華

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院心內(nèi)科（江蘇江陰214400）

即使是藥物涂層支架時(shí)代，支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓仍是不容回避的問(wèn)題，導(dǎo)致再狹窄的原因是由于植入的支架作為異物刺激機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，釋放炎癥因子進(jìn)而促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞遷移和增殖，不可避免的影響支架植入段血管的早期再內(nèi)皮化，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓或再狹窄［1］，為了改善冠脈支架植入后永久聚合物涂層影響血管修復(fù)，新型國(guó)產(chǎn)血管內(nèi)無(wú)載體含藥洗脫支架（Nano支架）應(yīng)運(yùn)而生，Nano支架消除了高分子聚合物對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮化的不利影響，可促進(jìn)血管內(nèi)皮早期內(nèi)皮化，降低早期支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明其植入后機(jī)體炎性反應(yīng)程度更輕，冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增殖更少，表現(xiàn)出良好的組織相容性，因而冠狀動(dòng)脈狹窄率更低。然而，作為一種新型支架，其在臨床使用中的安全性到底如何，與進(jìn)口支架相比有無(wú)優(yōu)勢(shì)，目前的研究鮮見(jiàn)，基于目前的現(xiàn)狀，本研究應(yīng)用血管內(nèi)超聲檢查作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，比較了新型國(guó)產(chǎn)Nano支架與Endeavor resolute支架治療冠狀動(dòng)脈狹窄的療效，探討了Nano支架在在真實(shí)世界中使用的安全性及有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2014年5月至2016年11月在我院住院并行冠狀動(dòng)脈造影的不穩(wěn)定型心絞痛［2］患者321例，其冠狀動(dòng)脈造影后提示冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，需行支架植入治療，治療原則依據(jù)2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）指南［3］實(shí)行。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性ST段抬高心肌梗死患者、既往有腦出血病史、6個(gè)月內(nèi)有急性腦梗死病史、2個(gè)月內(nèi)消化道大出血病史、HGB＜90/L、出血性疾病、血小板減少、嚴(yán)重心力衰竭、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%、嚴(yán)重肝腎功能損害、對(duì)阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、他汀藥物或碘劑過(guò)敏、正在服用抗凝藥如華法林、預(yù)計(jì)依從性差以及研究者認(rèn)為需排除的其他情況。

患者的分組：依據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表將患者分入兩組。組1：Nano支架植入組；組2：Endeavor resolute支架植入組。最終組1成功入組157例，其中男92例，女5例，年齡36～86歲，平均（62.4±14.8）歲；組2成功入組164例，其中男96例，女68例，年齡34～87歲，平均（63.3±15.4）歲。

所有患者冠狀動(dòng)脈造影前均簽署冠狀動(dòng)脈介入知情同意書(shū)及同意隨機(jī)植入Nano支架或Endeavor resolute支架知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 患者的隨訪及心血管事件的觀察診斷 所有患者均詳細(xì)聯(lián)系方式、詢問(wèn)病史、簽署知情同意書(shū)，完成各項(xiàng)檢查，所有患者入組后1、2、3、6個(gè)月各隨訪一次，以后每3個(gè)月隨訪1次，直至研究結(jié)束，有不良事件時(shí)隨時(shí)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影并同時(shí)行血管內(nèi)超聲檢查，無(wú)不良事件者，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲檢查。隨訪內(nèi)容包括糞常規(guī)、肝功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血常規(guī)、心電圖、超聲心電圖等。

1.2.2 藥物治療 所有患者術(shù)前常規(guī)服用司匹林總量≥300 mg，隨后100 mg每日1次維持劑量；氯吡格雷：負(fù)荷劑量≥300 mg，至少術(shù)前2 h服用，隨后75 mg每日1次維持劑量（或者替格瑞洛：負(fù)荷劑量180 mg，隨后90 mg每日2次維持劑量）、瑞舒伐他汀10 mg每晚1次或阿托伐他汀鈣20 mg每晚1次。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈介入治療及血管內(nèi)超聲檢查［4］按常規(guī)方法經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈徑途徑或右側(cè)股動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造及PCI，患者分別植入Nano支架（北京樂(lè)普醫(yī)療器械有限公司提供）及Endeavor resolute藥物支架（美頓力公司提供），PCI支架植入后即刻行血管內(nèi)超聲檢查、在血管超聲指導(dǎo)下予高壓球囊反復(fù)后擴(kuò)張支架、保證支架充分貼壁，PCI成功后測(cè)量靶血管參考血管內(nèi)膜腔面積、最小支架截面積，計(jì)算支架膨脹率，復(fù)查時(shí)增加測(cè)量?jī)?nèi)膜增生面積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)學(xué)分析，均數(shù)間比較用t檢驗(yàn)，率間的比較用χ2檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者在平均年齡、男性及吸煙患者比例，患高血壓病、糖尿病及高脂血癥患者比例，既往心肌梗死及支架植入史比例均差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈造影及支架植入情況比較 兩組患者病變部位、病變血管平均長(zhǎng)度、參考血管內(nèi)徑、最小血管內(nèi)徑、直徑狹窄率、平均植入支架數(shù)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組支架植入成功后即刻血管內(nèi)超聲檢查比較 兩組患者冠狀動(dòng)脈支架植入成功后即刻參考血管內(nèi)膜腔面積、最小支架截面積、支架相對(duì)膨脹率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 兩組支架術(shù)后12個(gè)月隨訪心血管事件比較

組1心血管事件7例，組2心血管事件6例，兩組心血管事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.727），組1共有4例患者因冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄再次行支架植入術(shù)，組2共有3例患者因冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄再次行支架植入術(shù)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.672），見(jiàn)表2。

2.5 兩組支架植入術(shù)后12個(gè)月復(fù)查造影及血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果比較 組1平均增生（0.31±0.11）mm2，組2平均增生（0.29± 0.12）mm2，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.985），兩組患者最小支架截面積較植入后即刻有所縮小，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.934），兩組患者最小內(nèi)膜腔面積較植入后即刻有所縮小，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.921）。見(jiàn)表3。

3 討論

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)對(duì)冠心病患者的治療具有里程碑意義，但即使是藥物涂層支架（DES），但由于其影響支架植入段血管的早期再內(nèi)皮化，導(dǎo)致急性血栓、亞急性血栓及晚期血栓的發(fā)生率增加，往往導(dǎo)致災(zāi)難性后果，為了改善冠狀動(dòng)脈支架植入后永久聚合物涂層影響血管修復(fù)，新一代DES應(yīng)運(yùn)而生，然而，無(wú)論是提高了生物相容性還是可降解聚合物涂層支架，都不可避免的影響支架植入段血管的早期再內(nèi)皮化，而無(wú)聚合物DES則不存在聚合物影響內(nèi)皮化的問(wèn)題，可促進(jìn)血管內(nèi)皮早期內(nèi)皮化，降低早期支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

表1 兩組支架植入成功后即刻血管內(nèi)超聲檢查比較Tab.1 The comparison of immediate intravascular ultrasound examination after stent implantation in two groups ±s

表1 兩組支架植入成功后即刻血管內(nèi)超聲檢查比較Tab.1 The comparison of immediate intravascular ultrasound examination after stent implantation in two groups ±s

注：LM，左冠狀動(dòng)脈主干；LAD，左冠狀動(dòng)脈前降支；LCX，左冠狀動(dòng)脈回旋支；RCA，右側(cè)冠狀動(dòng)脈

組別組 1（n=157）術(shù)后即刻最小支架截面積（mm2）組 2（n=164）病變部位LM（15）LAD（85）LCX（42）RCA（66）平均LM（16）LAD（88）LCX（43）RCA（70）平均參考血管內(nèi)膜腔面積（mm2）13.8±3.6 7.5±2.3 4.9±1.8 8.8±2.9 7.9±2.1 13.7±3.4 7.8±2.5 5.0±1.7 9.1±3.1 8.1±2.3 12.4±3.8 6.7±2.3 4.3±1.8 7.9±2.7 7.1±1.9 12.2±3.6 7.0±2.2 4.4±1.6 8.2±2.8 7.2±2.0支架相對(duì)膨脹率（%）90.1 89.8 88.6 89.6 89.7 89.9 89.4 88.7 89.8 89.6

表2 兩組支架術(shù)后12個(gè)月隨訪心血管事件比較Tab.2 The cardiovascular events in two groups at 12 months after stentin 例

表3 兩組支架植入術(shù)后12個(gè)月復(fù)查造影及血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果比較Tab.3 The comparison of the results by coronary angiography and intravascular ultrasound at 12 months after two groups of stent implantation ±s

表3 兩組支架植入術(shù)后12個(gè)月復(fù)查造影及血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果比較Tab.3 The comparison of the results by coronary angiography and intravascular ultrasound at 12 months after two groups of stent implantation ±s

組別組 1（n=98）組 2（n=102）P值復(fù)查病變數(shù)（支）130 135 0.99參考血管內(nèi)膜腔面積（mm2）7.9±2.1 8.1±2.3 0.882最小內(nèi)膜腔面積（mm2）6.7±1.6 6.8±1.7 0.921最小支架截面積（mm2）7.0±1.8 7.1±1.9 0.934內(nèi)膜增生面積0.31±0.11 0.29±0.12 0.985再次血運(yùn)重建4 3 0.672

目前得到臨床認(rèn)可的無(wú)載體含藥洗脫支架主要有Amazonia pax支架、Biofreedom支架、Cre8支架和Yukon Choice PF支架。一項(xiàng)入選6 178例患者的薈萃分析也表明［5］，無(wú)載體含藥洗脫支架具有與永久聚合物DES相同的療效、安全性和有效性。在一些特殊患者，如有高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者，無(wú)載體含藥洗脫支架植入后可較早停用雙聯(lián)抗血小板治療，而支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)并不增加，LEADERS FREE研究顯示，在高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者人群中，無(wú)載體含藥洗脫支架植入后僅接受1個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療，與接受BMS治療組相比，接受Biofreedom支架治療組的安全性及有效性明顯提高，無(wú)載體含藥洗脫支架的出現(xiàn)為出血高危的冠心病患者接受治療治療患者帶來(lái)了福音，也為進(jìn)一步優(yōu)化DES術(shù)后雙聯(lián)抗血小板提供新思路。

Nano支架為新型國(guó)產(chǎn)血管內(nèi)無(wú)載體含雷帕霉素的藥物洗脫支架，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了Nano支架與Partner支架在新發(fā)冠心病患者術(shù)后兩年的隨訪結(jié)果，研究結(jié)果顯示［6］：隨訪2年，Nano支架具有與Partner支架相似的安全性及有效性。另一項(xiàng)以豬為模型，以光學(xué)相干斷層成像（OCT）為研究手段的研究顯示［7］：在豬的狹窄冠狀動(dòng)脈植入Nano支架，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查OCT顯示：支架內(nèi)新生內(nèi)膜狹窄率四分位距為8.2%（4.7～10.7）、支架絲覆蓋率為93%（83.2～96.5）、支架絲貼壁不良率為0%（0.0～0.9），表明Nano支架能夠有效抑制內(nèi)膜組織增生并促進(jìn)血管早期愈合。

本研究比較Nano支架與進(jìn)口Endeavor Resolute支架治療冠心病的臨床療效，并用可信度較高的血管內(nèi)超聲檢查來(lái)評(píng)價(jià)靶病變血管支架植入后12個(gè)月管腔丟失率及內(nèi)膜增生面積，目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道，本研究隨訪12個(gè)月結(jié)果表明國(guó)產(chǎn)Nano支架與進(jìn)口Endeavor Resolute支架相比，無(wú)論是心血管事件、再次支架植入例數(shù)，還是血管內(nèi)超聲測(cè)得的血管內(nèi)膜增生面積、最小支架截面積及最小內(nèi)膜腔面積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因?yàn)椋汗跔顒?dòng)脈藥物涂層支架植入術(shù)后內(nèi)皮愈合延遲和管腔丟失的晚期追趕及聚合物載體在人體的持久存在所引起的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生、內(nèi)模腔面積縮小，支架植入后亦會(huì)發(fā)生回縮這些是導(dǎo)致支架植入術(shù)后再狹窄及支架內(nèi)血栓的主要原因，也是評(píng)價(jià)支架植入后療效的主要依據(jù)，無(wú)載體藥物涂層支架消除了高分子聚合物對(duì)血管內(nèi)膜的不利作用，能明顯減少支架植入術(shù)后炎癥反應(yīng)和內(nèi)膜增生，有研究顯示支架植入術(shù)后180 d，無(wú)載體藥物支架表面較Cypher支架附著更少的纖維蛋白、肉芽腫及炎性細(xì)胞，因而內(nèi)膜增生較Cypher支架更低［8-9］，成永霞的研究顯示［10］：Nano支架可有效抑制炎癥反應(yīng)，減少主要不良心臟事件，進(jìn)一步提高PCI術(shù)的成功率及預(yù)后。本研究中，Nano支架植入術(shù)后12個(gè)月，血管內(nèi)膜有輕度增生，但增生面積很小，與進(jìn)口Endeavor Resolute支架無(wú)任何差異，兩種支架12個(gè)月內(nèi)心血管事件亦無(wú)差異，顯示國(guó)產(chǎn)Nano支架在臨床上使用有較高的安全性。

總之，國(guó)產(chǎn)Nano支架由于消除了高分子聚合物對(duì)血管內(nèi)膜的不利作用，能有效抑制內(nèi)膜組織增生并促進(jìn)血管早期愈合，在臨床上使用具有較高的手術(shù)成功率及安全性，而價(jià)格較進(jìn)口支架更加低廉，但本研究臨床病例仍較少，隨訪時(shí)間仍不夠長(zhǎng)，其在減少炎癥反應(yīng)方面的優(yōu)勢(shì)并未完全顯示，有待更多大規(guī)模更長(zhǎng)時(shí)間臨床研究證實(shí)，筆者將繼續(xù)增加研究患者的病例數(shù)，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，研究炎癥因子在支架植入后的變化。

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