腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)在輕癥結(jié)直腸穿孔診治中的應(yīng)用

彭吉祥 梁順宇

廣州市第一人民醫(yī)院胃腸外科（廣州 510180）

結(jié)直腸穿孔多因憩室炎或腫瘤梗阻所致，隨著人口老齡化，結(jié)直腸憩室炎及腫瘤發(fā)病率上升，結(jié)直腸穿孔亦有明顯上升趨勢［1］。結(jié)直腸內(nèi)細(xì)菌多，穿孔常并發(fā)嚴(yán)重感染，病情變化快，依據(jù)損傷控制性原則，急診常行穿孔修補(bǔ)或結(jié)腸造口分流處理。不切除結(jié)直腸穿孔原發(fā)病灶腸道存在再次穿孔及延誤腫瘤診治風(fēng)險(xiǎn)。影像技術(shù)的發(fā)展及腔鏡探查實(shí)施，結(jié)直腸穿孔早期確診率有明顯提高［2-5］，給結(jié)直腸穿孔患者行腸切除爭取了時(shí)間和機(jī)會，而在患者生命體征穩(wěn)定，病情允許條件下行病變腸道切除是目前公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)診療模式［6］。

腹腔鏡結(jié)直腸外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，當(dāng)前腔鏡腸切除已成為常規(guī)手術(shù)，技術(shù)發(fā)展給結(jié)直腸癌穿孔診治提供了新的選擇。目前文獻(xiàn)對結(jié)直腸穿孔診治報(bào)道多集中于探查及穿孔修補(bǔ)、腹腔沖洗引流［6-10］，急診行腔鏡病變腸段切除的研究尚未見報(bào)道，但從腔鏡在結(jié)直腸外科的應(yīng)用現(xiàn)狀［11-13］，我們推測腔鏡腸切除是可預(yù)期的有效診療選擇。為此，我們對我院收治的行病變腸段切除手術(shù)的輕癥結(jié)直腸穿孔患者，進(jìn)行回顧性研究，以探討腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于輕癥結(jié)直腸穿孔行腸切除治療的可行性，為結(jié)直腸穿孔患者的腔鏡診治提供臨床實(shí)證，供讀者評鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年6月至2016年6月共收治357例結(jié)腸直腸穿孔患者。輕癥患者納入標(biāo)準(zhǔn)為起病時(shí)間＜48 h，術(shù)前生命體征平穩(wěn)，腹膜炎體征較輕，ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級，術(shù)中麻醉記錄生命體征平穩(wěn)者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的61例結(jié)直腸穿孔行腸切除患者被納入本研究，其中28例接受開腹手術(shù)治療，10例經(jīng)腹腔鏡探查后轉(zhuǎn)開腹手術(shù)（歸為開腹手術(shù)組），23例行腹腔鏡手術(shù)。

1.2 方法 兩組患者均采取氣管插管全身麻醉。全部患者術(shù)中均采取了病變腸段切除治療。依據(jù)患者個體情況一期吻合加保護(hù)性回腸造瘺，或近端結(jié)腸造瘺、遠(yuǎn)端封閉術(shù)。一期吻合者術(shù)中均有結(jié)腸灌洗清潔腸道。開放組患者采取傳統(tǒng)的剖腹探查術(shù)。腹腔鏡手術(shù)組：觀察孔位于臍下，主操作孔設(shè)置在右下腹部（右半結(jié)腸穿孔則主操作孔位于左上腹），造瘺的位置為輔助操作孔位置，依據(jù)手術(shù)操作方便及三角原則選擇增加另外輔助操作孔1～2個。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后死亡人數(shù)、傷口感染人次、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較則采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、ASA分級等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組在術(shù)中輸血量、術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院費(fèi)用比較 與開腹組相比，腹腔鏡組手術(shù)失血量少、術(shù)后住院時(shí)間短、傷口感染率低，但手術(shù)時(shí)間偏長，差異有顯著性。見表2。

2.3 術(shù)后近期并發(fā)癥比較 開放組25例患者發(fā)生并發(fā)癥，腔鏡組14例患者發(fā)生并發(fā)癥。兩組均無死亡病例。見表3。

3 討論

自腹腔鏡在結(jié)直腸外科應(yīng)用至今已經(jīng)歷30余年的發(fā)展，與開腹手術(shù)相比，安全性具可比性，而腔鏡的微創(chuàng)，粘連少，恢復(fù)快優(yōu)勢明顯［11-13］。尤其是腔鏡在頑固性粘連性腸梗阻及復(fù)雜性復(fù)發(fā)克羅恩病的診治的應(yīng)用，說明腔鏡在胃腸道手術(shù)中已近乎無禁區(qū)［14-15］。由于結(jié)直腸穿孔的突發(fā)和炎癥重，病情復(fù)雜變化快等因素，腔鏡在該領(lǐng)域仍多停留在探查、穿孔修補(bǔ)和造瘺分流階段，在國內(nèi)尚未查詢到有針對結(jié)直腸穿孔行腸切除的專題研究報(bào)道。這顯然與結(jié)直腸穿孔病情允許下需行病變腸段切除的診療指南標(biāo)準(zhǔn)不相符。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Characteristics of 61 patients with colorectal perforation treated by OP or LP ±s

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Characteristics of 61 patients with colorectal perforation treated by OP or LP ±s

年齡性別（男/女）BMI（kg/m2）ASA（Ⅰ/Ⅱ）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）糞性/化膿腹膜炎病因（憩室/腫瘤/其他）主刀醫(yī)師普外專業(yè)年限＞10年開腹組（n=38）67±12 17/21 25±5.98 23/15 13.7±0.97 25/13 31/5/2 21腔鏡組（n=23）67±11 10/13 24±3.57 15/8 13.4±1.03 14/9 21/2/0 18 P值0.73 0.797 0.635 0.72 0.86 0.70 0.520 0.07

表2 兩組觀察指標(biāo)比較Tab.2 Outcome of 61 patients with colorectal perforation treated by 0P or LP ±s

表2 兩組觀察指標(biāo)比較Tab.2 Outcome of 61 patients with colorectal perforation treated by 0P or LP ±s

手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)中輸血量（U）ICU 監(jiān)護(hù)（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（d）開腹組（n=38）173.5±47.2 200±205 0.8±1.1 2±0.9 10±9.2 31 758±29 283腔鏡組（n=23）213.7±65.7 100±165 0.4±0.7 2±0.7 7±5.21 36 243±27 584 P值0.047 0.032 0.270 0.938 0.009 0.673

表3 兩組病例術(shù)后近期并發(fā)癥的比較Tab.3 Comparison of postoperative complications in the two groups 例

本研究通過對比輕癥結(jié)直腸穿孔患者的腔鏡腸切除和開腹腸切除臨床數(shù)據(jù)資料，兩組手術(shù)術(shù)中輸血情況，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但腔鏡腸切除組在術(shù)中出血量、總的住院天數(shù)差異有顯著性。印證了筆者對結(jié)直腸穿孔患者行腸切除治療是安全可行的推測；結(jié)直腸穿孔患者行腔鏡腸切除如文獻(xiàn)報(bào)道有著微創(chuàng)恢復(fù)快的優(yōu)勢［11-13］。文獻(xiàn)報(bào)道，腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富者更傾向于在結(jié)直腸疾病診治手術(shù)方式上偏向腔鏡診治［11］，筆者觀察到研究中高年資醫(yī)師同樣有著相對豐富的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，其在結(jié)直腸穿孔診治上同樣有著類似的偏向。綜上所述，腔鏡在結(jié)直腸疾病的診治上安全可行且具微創(chuàng)優(yōu)勢，兩組費(fèi)用上無明顯差異，因而腹腔鏡腸切除在結(jié)直腸穿孔患者診治上是可取的治療方式。

本研究結(jié)果顯示兩組病例的手術(shù)時(shí)間均偏長，且均有術(shù)后感染性休克病例發(fā)生，表明結(jié)直腸穿孔感染嚴(yán)重，病情變化快而相對復(fù)雜，即便是輕癥患者，仍需謹(jǐn)慎權(quán)衡手術(shù)徹底性和安全性。

本研究不足之處在于：（1）單中心，病例數(shù)較少，結(jié)果可能存在偏倚；（2）研究時(shí)間跨度大，腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，腔鏡優(yōu)勢可能低估，比如腔鏡手術(shù)時(shí)間偏長問題；（3）缺乏患者出院后隨診治療結(jié)果，未能評價(jià)遠(yuǎn)期的療效，評估手術(shù)價(jià)值有限。故筆者擬聯(lián)合多家胃腸中心開展前瞻性研究進(jìn)一步探討結(jié)直腸穿孔腸切除術(shù)式的價(jià)值。

［1］SALOMONE D，SANDRA V，ARIANNA B，et al.Pushing the envelope：laparoscopy and primary anastomosis are technically feasible in stable patients with Hinchey IV perforated acute diverticulitis and gross faeculent peritonitis［J］.Surg Endosc 2016，30（7）：556-566.

［2］KOTHARI K，F(xiàn)RIEDMAN B，GRIMALDI G M，et al.Nontraumatic large bowel perforation：spectrum of etiologies and CT findings［J］.Abdom Radiol（NY），2017 ，42（11）：2597-2608.

［3］ONUR M R，AKPINAR E，KARAOSMANOGLU A D，et al.Diverticulitis：a comprehensive review with usual and unusual complications［J］.Insights Imaging，2017，8（1）：19-27.

［4］BOSELLI C，GEMINI A，CIROCCHI R，et al.Is it safe and useful，laparoscopic peritoneal lavage in the treatment of acute diverticulitis of octogenarian patients？A multi-center-retroprospective observational study［J］.Aging Clin Exp Res，2017，29（1）：83-89.

［5］蔣光富，陳尚武，羅銳.腹腔鏡探查技術(shù)在結(jié)直腸穿孔診治中的應(yīng)用［J］.錦州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，38（1）：56-57，73.

［6］CIROCCHI R，AFSHAR S，DI SAVERIO S，et al.A historical review of surgery for peritonitis secondary to acute colonic diverticulitis：from Lockhart-Mummery to evidence-based medicine［J］.World J Emerg Surg，2017，12（1）：14-37.

［7］王希，袁樂生，劉習(xí)紅，等.腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸穿孔患者治療中對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、安全性及近期結(jié)局的影響［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2017，17（6）：669-673.

［8］WALTER E，ANTONIO T.Recent advances in the treatment of colonic diverticular disease and prevention of acute diverticulitis［J］.Annals Gastroenterol，2016，29（1）：24-32.

［9］李劍輝.腹腔鏡手術(shù)對結(jié)腸穿孔患者療效及安全性的影響［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（35）：17-18.

［10］胡軍，宋德鴻，陳立智.自發(fā)性結(jié)腸穿孔的腹腔鏡診治體會［J］.西南國防醫(yī)藥，2017，27（11）：1216-1217.

［11］PARKER J M，F(xiàn)ELDMANN T F，COLOGNE K G.Advances in laparoscopic colorectal surgery［J］.Surg Clin North Am，2017，97（3）：547-560.

［12］ABU GAZALA M，WEXNER S D.Re-appraisal and consideration of minimally invasive surgery in colorectal cancer［J］.Gastroenterol Rep（Oxf），2017，5（1）：1-10.

［13］周才進(jìn)，許慶文，歐雯婷，等.腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ期直腸癌臨床療效比較［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（17）：2850-2852.

［14］盧新泉，刁德昌，熊文俊，等.腹腔鏡技術(shù)在頑固性粘連性腸梗阻治療中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（2）：253-256.

［15］SEVIM Y，AKYOL C，AYTAC E ，et al.Laparoscopic surgery for complex and recurrent Crohn′s disease［J］.World J Gastrointest Endosc，2017，9（4）：149-152.