單孔與多孔腹腔鏡雙側輸卵管結扎術及其術后體外受精胚胎移植結局的對比分析

翁慧男 阮建興 王媛媛 陳燁 劉風華

廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科（廣州511400）

輸卵管積水是盆腔炎性疾病的一種，約占輸卵管性不孕的30%［1］。研究表明對生育有不良影響，可能通過胚胎毒性、機械沖刷、增加慢性子宮內膜炎［2］、降低子宮內膜容受性［3］等機制發(fā)揮負面作用。目前尚未有針對輸卵管積水的臨床診療指南供參考。有Meta分析顯示，輸卵管切除術處理輸卵管積水比無處理組IVF-ET的結局明顯改善［4］；IVF-ET前處理輸卵管積水，其助孕結局最好的是腹腔鏡輸卵管近端結扎術，輸卵管切除術次之［5］。腹腔鏡輸卵管切除與宮腔鏡下輸卵管栓塞術相比，其術后IVF-ET的持續(xù)妊娠率更高［6］。

單孔腹腔鏡（LESS）具有美觀、微創(chuàng)等優(yōu)點，近年越來越多應用于臨床。目前國內外尚未有LESS與多孔腹腔鏡行雙側輸卵管近端結扎術及術后行IVF-ET的結局對比。本文通過回顧性對比LESS與多孔腹腔鏡雙側輸卵管近端結扎術處理輸卵管積水的圍手術期數(shù)據(jù)、行IVF-ET的預后，以評估經(jīng)臍LESS雙側輸卵管結扎術的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集廣東省婦幼保健院生殖病房2016年1月至2017年12月經(jīng)陰道超聲診斷為雙側輸卵管積水的不孕癥患者共92例，其卵巢儲備功能正常，排除生殖道畸形、內分泌紊亂、卵巢手術史、子宮內膜異位癥、卵巢囊腫。男方精液基本正常。其中行經(jīng)臍LESS雙側輸卵管結扎術32例，行多孔腹腔鏡雙側輸卵管結扎術60例。

1.2 手術方法 單孔與多孔組患者均采用靜脈加氣管插管全身麻醉，取截石位，腹腔鏡顯示器置于患者腳側，術者立于患者左側，第一助手持腹腔鏡立于患者右側，第二助手持舉宮器抬舉子宮。單孔組經(jīng)臍切開皮膚15 mm進入腹腔，置入一次性切口牽開固定器（北京航天卡迪），進行手術操作。多孔組經(jīng)臍切開皮膚10 mm，穿刺Trocar為觀察孔，分別于麥氏點、麥氏點左下腹對應點及其上方7 cm，切開皮膚5 mm，作第二、三、四穿刺點，穿刺Trocar為操作孔進行手術操作。手術步驟如下：分離盆腔粘連后，7號絲線縫扎雙側輸卵管間質部近端，單極電凝切斷雙側輸卵管間質部遠端，雙側輸卵管遠端十字切開造口，5-0可吸收線外翻縫合造口處漿膜面。兩組手術步驟相同。

1.3 術后處理 術后1個月在本中心行黃體中期長方案IVF-ET助孕。達菲林1.0 mg降調，降調達標后FSH（促卵泡生成素）150 U啟動，4～5 d后B超監(jiān)測卵泡大小，調整Gn用量。當2～3個主導卵泡直徑≥18 mm，注射HCG 10 000 U，34～36 h取卵。受精3 d后檢查子宮內膜厚度并選擇優(yōu)質胚胎移植。

1.4 統(tǒng)計學方法 對比兩組患者手術前的年齡、不孕年限、BMI、基礎AMH、基礎AFC；兩組患者的手術時間、出血量、住院時間；術后行IVF-ET，其AFC、AMH、Gn總量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、優(yōu)胚率、種植率、妊娠率以及早期流產率。數(shù)據(jù)整理采用Excel 2010軟件，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)計量資料采用x±s描述，比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)范圍表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗檢驗，分類資料采用率表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單孔組與多孔組一般資料的對比 表1顯示，單孔與多孔兩組患者在年齡、不孕年限、BMI、基礎AMH、基礎AFC指標上比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

表2 單孔組與多孔組手術情況的對比Tab.2 The related parameters of LESS and multi-incision laparoscopicbilateral tubal ligation x±s

2.2 單孔組與多孔組手術情況的對比 表2顯示，單孔及多孔組手術時間及住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。單孔組與多孔組相比，手術時間延長［（2.46±0.89）hvs.（1.32±0.29）h，P＜ 0.05］；住院時間縮短［（5.06±0.25）dvs.（5.92±0.28）d，P＜0.05］。而兩組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義［（13.75± 4.58）mLvs.（12.53± 9.28）mL，P＞ 0.05］。

表3 單孔與多孔組結扎術后行IVF的情況對比Tab.3 The related parameters of IVF-ET after the LESS and multi-incision laparoscopicbilateral tubal ligation x±s

2.3 單孔與多孔組結扎術后行IVF的情況對比表3顯示，單孔與多孔兩組患者結扎術后行IVF，其AFC、AMH、GN總量、GN天數(shù)、獲卵數(shù)、優(yōu)胚率、種植率、妊娠率及早期流產率均無無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05）。

3 討論

臍部為腹部的中央，可實施多種外科［7］及婦科手術，經(jīng)臍LESS可使手術瘢痕完全隱蔽達到美容效果。在LESS手術過程中，所有器械只能通過一個微小的切口進入體內，造成器械置入部位相對集中，器械容易相互干擾，難以形成操作三角；并且器械和光源軸線平行，一定程度上影響術者對深度和距離的判斷，造成操作困難。一篇納入11個RCT的Meta分析［8］，LESS與多孔腹腔鏡手術（包括子宮切除、卵巢囊腫剔除、輸卵管切除、附件切除、肌瘤剔除）的對比，顯示LESS比多孔組手術時間延長，美容效果較好，但未達到統(tǒng)計學差異。而術后的臨床結局、恢復時間、術后病率及患者滿意度兩組相似。目前有LESS輸卵管切除［9］、卵巢囊腫切除、附件切除［10］及全子宮切除術［11］的報道，但未見LESS對比多孔腹腔鏡行輸卵管近端結扎術的文章。本文顯示，經(jīng)臍LESS雙側輸卵管近端結扎術與多孔腹腔鏡對比，手術時間延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明LESS存在一定的操作難度，學習曲線相對較長。但隨著手術例數(shù)及操作經(jīng)驗的累積，熟練程度可逐漸提高。孫大為［12］的經(jīng)驗每10例操作為1個數(shù)量級遞進可明顯提高手術技能。另一方面，LESS僅有一個切口，相對多孔手術4個切口比較微創(chuàng)美觀，護理簡單，恢復時間較短。因此本文單孔組住院時間較多孔組顯著縮短（P＜0.05）。卵巢的血供主要來自子宮動脈的卵巢支和卵巢動脈在輸卵管系膜內的動脈弓。輸卵管切除理論上可能損傷該動脈弓，減少卵巢的血供而影響卵巢功能［13］。因此臨床常以輸卵管近端結扎術代替輸卵管切除以處理輸卵管積水。而近年有研究持不同意見，提示預防性雙側輸卵管切除并不影響卵巢功能［14］。目前尚無RCT研究輸卵管切除還是輸卵管結扎對卵巢功能保護更有利。本文表明LESS雙側輸卵管近端結扎術后行IVF-ET的卵巢功能、卵巢對Gn的反應、獲卵數(shù)、優(yōu)胚率、種植率、妊娠率及早期流產率與多孔腹腔鏡手術無統(tǒng)計學差異，表明LESS雙側輸卵管近端結扎術是安全有效的。

綜上所述，經(jīng)臍LESS雙側輸卵管近端結扎術處理輸卵管積水安全可行，經(jīng)過系統(tǒng)的學習實踐，可望成為多孔腹腔鏡手術的替代及補充。本文首次闡述了經(jīng)臍LESS在輸卵管結扎術方面的安全性、實用性及術后的輔助生育效果，可用于生殖外科臨床的推廣，但病例數(shù)不多，以上初步結論還需進一步大樣本前瞻性的隨機對照研究來驗證。

［1］RACOWSKY C，SCHLEGEL P N，F(xiàn)AUSER B C，et al.Biennial review of infertility［J］.Fertil Steril，2013，93（3）：1024-1025.

［2］BAO H C，WANG G C，HU X，et al.The impact of HSF on endometrium［J］.Rev Assoc Med Bras，2017，63（12）：1069-1075.

［3］ZHONG Y P，LI J，WU H T，et al.Surgical treatment for hydrosalpinx increases the expression of integrin αvβ3 in the endometrium during the implantation window［J］.Exp Ther Med，2012，4（3）：415-418.

［4］LU S，PENG H，ZHANG H，et al.Excessive intrauterine fluid cause aberrant implantation and pregnancyoutcome in mice［J］.PLoS One，2013，8（10）：e78446.

［5］TSIAMI A，CHAIMANI A，MAVRIDIS D，et al.Surgical treatment for hydrosalpinx prior toin-vitrofertilization embryo transfer：a network meta-analysis［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2016，48：434-445.

［6］DREYERL K，LIERL M C I，EMANUEL M H，et al.Hysteroscopic proximal tubal occlusionversus laparoscopic salpingectomy as atreatment for hydrosalpinges prior to IVF or ICSI：an RCT［J］.Hum Reprod，2016，31（9）：2005-2016.

［7］鄒俊偉，任雙義.單孔腹腔鏡胃癌手術的發(fā)展與現(xiàn)狀［J］.實用醫(yī)學雜志，2016，32（15）：2571-2573.

［8］PONTIS A，SEDDA F，MEREU L，et al.Review and metaanalysis of prospective randomized controlled trials（RCTs）comparing laparo-endoscopic single site and multiport laparoscopy in gynecologic operative procedures［J］.Arch Gynecol Obstet，2016，294（3）：567-577.

［9］SCHEIB S A.A Laparo-endoscopic single site surgical approach to laparoscopic salpingectomy［J］.J Minim Invasive Gynecol，2017，25（2）：326-327.

［10］BALUSAMY S，SALGAONKAR H P，BEHERA R R，et al.Laparoendoscopic single-site adnexal surgery：Preliminary Indian experience［J］.J Minim Access Surg，2017，13（3）：170-175.

［11］CHANG Y，KAY N，HUANG M R，et al.Laparoendoscopic single-site supracervical hysterectomy with manual morcellation：a retrospective study［J］.J Minim Invasive Gynecol，2018.dio：10.1016.

［12］孫大為.婦科單孔腹腔鏡手術學［M］.北京大學醫(yī)學出版社，2015：111.

［13］YE X P，YANG Y Z，SUN X X.A retrospective analysis of the effect of salpingectomy on serum antiMullerian hormone level and ovarian reserve［J］.Am J Obstet Gynecol，2015，212（1）：53.e1-e10.

［14］VENTURELLA R，MORELLI M，LICO D，et al.Wide excision of soft tissues adjacentto the ovary and fallopian tube does not impair the ovarian reserve in women undergoing prophylacticbilateral salpingectomy： results froma randomized， controlled trial［J］.Fertil Steril，2015，104（5）：1332-1339.