改良腹腔鏡Swenson與Soave術(shù)對(duì)兒童短段型先天性巨結(jié)腸療效差異

伍耀豪 曾樂(lè)祥 邱榮林 張杰 周嘉嘉 蔣雯麗 鄧小耿

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院小兒外科（廣州510120）

先天性巨結(jié)腸（hirschsprung disease，HD）是兒童常見(jiàn)的腸道發(fā)育畸形，發(fā)病率約1/5 000［1］。手術(shù)是治療HD的主要方法［2］。由于過(guò)去手術(shù)分離解剖過(guò)于廣泛，導(dǎo)致出現(xiàn)排尿、排便和性功能障礙等并發(fā)癥，Swenson術(shù)未廣泛使用［3］。而Soave術(shù)則應(yīng)用廣泛。1995年GEORGESON等［4］首次應(yīng)用腹腔鏡治療HD。腹腔鏡Soave和腹腔鏡Swenson術(shù)均用于HD的治療，但對(duì)兩種術(shù)式在兒童短段型HD治療的手術(shù)特點(diǎn)、并發(fā)癥、短期和遠(yuǎn)期療效的比較報(bào)道并不多見(jiàn)。我們對(duì)腹腔鏡Swenson術(shù)做了改良，手術(shù)更簡(jiǎn)便易行，且減少了并發(fā)癥的發(fā)生。因此，本文對(duì)改良腹腔鏡Swenson術(shù)和腹腔鏡Soave術(shù)在短段型HD兒童的治療效果和并發(fā)癥進(jìn)行比較分析，以便同行作為參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我科自2007年3月至2016年12月收治的77例短段型HD患兒的臨床資料。根據(jù)臨床癥狀、鋇灌腸結(jié)果和病理明確診斷。所有病例術(shù)前回流灌腸治療1周。如腹脹明顯或腹部捫及糞塊，則增加回流灌腸的時(shí)間或次數(shù)。術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良。26例接受腹腔鏡Soave術(shù)（Laparoscopic Soave，LS），51例接受改良腹腔鏡Swenson術(shù)（Modified Laparoscopic Swenson，MLSw），手術(shù)由同一外科醫(yī)師實(shí)施，手術(shù)采用3孔法，術(shù)后停留肛管并在術(shù)后第1天拔除，術(shù)后2周開始擴(kuò)肛治療。門診隨訪12～48個(gè)月，中位隨訪時(shí)間32個(gè)月。收集兩組術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后臨床資料進(jìn)行分析。

1.2 手術(shù)方法 MLSw術(shù)的改良點(diǎn)：（1）腹腔鏡分離直腸前壁至腹膜反折以下2～3 cm，直腸后壁齒狀線上1 cm，盆腔結(jié)構(gòu)分離比LS術(shù)的位置更低。（2）腹腔鏡分離直腸結(jié)腸完畢后，卵圓鉗將病變腸管從肛門直接拖出，在肛門外切除吻合。（3）直腸前壁距齒狀線約1～2 cm，直腸后壁距齒狀線約0.5 cm行直腸結(jié)腸間斷吻合。先漿肌層吻合，再腸壁端端全層吻合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非配對(duì)t檢驗(yàn)用于分析群體間的差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分類數(shù)據(jù)的數(shù)量和百分比，定量數(shù)據(jù)的中值和范圍（25～75百分位）。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前臨床資料 77例患兒中，男55例，女22例。年齡2～132個(gè)月，中位年齡12個(gè)月。兩組的性別和年齡組成均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組術(shù)前均有發(fā)熱和腹脹患者，但術(shù)前并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 一般臨床資料Tab.1 Demographic data

2.2 兩組術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較 MLSw組平均手術(shù)時(shí)間和出血量比LS組少（P＜0.05）。兩組切除腸管的平均長(zhǎng)度無(wú)明顯差異（P＞0.05）。兩組均無(wú)術(shù)中輸血和中轉(zhuǎn)開腹病例。兩組術(shù)后平均進(jìn)食時(shí)間無(wú)明顯差異（P＞0.05），但MLSw組排便頻率和平均住院時(shí)間較LS組少（P＜0.05）。兩組留置導(dǎo)尿和排尿功能恢復(fù)時(shí)間無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)中術(shù)后臨床資料Tab.2 Operative and postoperative data ±s

表2 術(shù)中術(shù)后臨床資料Tab.2 Operative and postoperative data ±s

注：與MLSw組比較，*P＜0.05，△P＞0.05

患者資料手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）切除腸管長(zhǎng)度（cm）術(shù)后留置尿管時(shí)間（d）術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（d）術(shù)后平均住院時(shí)間（d）術(shù)后排便頻率（例）＜5次/d 5～10次/d＞10次/d LS組（n=26）177±53*28±13*20± 6△6± 1△3± 1△13±3*MLSw組（n=51）134±24 11±6 19±6 6±1 2±1 10±3 3 18 5 26 20 4

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 術(shù)后早期并發(fā)癥中，MLSw組肛周皮炎、污糞、吻合口狹窄和便秘復(fù)發(fā)的發(fā)生率均低于LS組（P＜0.05）。術(shù)后早期小腸結(jié)腸炎發(fā)生率兩組無(wú)明顯差異（P＞0.05）。兩組均有1例尿潴留，經(jīng)重新停留尿管和間斷夾閉尿管訓(xùn)練后，拔除尿管均可自行排尿。兩組均無(wú)吻合口瘺和盆腔膿腫病例。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥Tab.3 Postoperative complication data

術(shù)后共63例患者接受了12～48個(gè)月的隨訪。遠(yuǎn)期并發(fā)癥中，兩組均有便秘復(fù)發(fā)、小腸結(jié)腸炎和污糞病例，比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。兩組均無(wú)死亡病例。

3 討論

HD是一種常見(jiàn)的小兒消化道畸形，我們對(duì)LS和MLSw這兩種術(shù)式在治療短段型HD的短期和遠(yuǎn)期療效進(jìn)行比較分析。

既往Swenson術(shù)未廣泛使用是由于手術(shù)分離解剖過(guò)于廣泛，導(dǎo)致發(fā)生排尿、排便和性功能障礙等并發(fā)癥［3］。但有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)肛門Swenson術(shù)是安全的，并具有避免損傷盆腔結(jié)構(gòu)和保護(hù)排尿、排便和性功能的優(yōu)勢(shì)［3，5］。盡管MLSw術(shù)分離盆腔結(jié)構(gòu)比標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡Swenson術(shù)的位置更低，但手術(shù)對(duì)骶神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)并未增加。兩組患者的排尿功能無(wú)明顯差異。MLSw組早期的排便控制能力甚至比LS組更好。由于LS術(shù)需在肛周縫合牽引線、擴(kuò)肛和分離肌鞘，因而手術(shù)時(shí)間較MLSw組長(zhǎng)，出血量也較多。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)描述一致［6］。

正常的排便感覺(jué)、括約肌的自主控制能力和適當(dāng)?shù)哪c蠕動(dòng)是排便控制功能的主要決定因素［7］。BISCHOFF 等［8］認(rèn)為，肛管損傷是術(shù)后污糞的原因，而且很可能是永久的。確保肛管和齒狀線的完整性非常重要，因此，腸吻合完成后需立即檢查肛管和齒狀線是否完整。兩組患者肛管、齒狀線和吻合口都是完整的。MLSw術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需擴(kuò)肛和分離肌鞘，肛門括約肌不會(huì)因過(guò)度擴(kuò)張而損傷。我們認(rèn)為這是MLSw組術(shù)后早期污糞發(fā)生率低于LS組的主要原因。

趙成鵬等對(duì)經(jīng)肛門改良Soave術(shù)的近期療效及影響因素分析發(fā)現(xiàn)，吻合口狹窄和腸炎是術(shù)后肛門功能是否優(yōu)良的獨(dú)立影響因素［9］。LS術(shù)后可因肌鞘狹窄引起排便功能障礙［10］。保留肌鞘將增加鞘內(nèi)感染和狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。這可能是LS組術(shù)后早期便秘的發(fā)生率明顯高于MLSw組的主要原因。切除狹窄段、移行段及部分?jǐn)U張結(jié)腸是防止術(shù)后便秘復(fù)發(fā)的關(guān)鍵點(diǎn)。切緣以冰凍切片見(jiàn)到正常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞為準(zhǔn)。但王亮等認(rèn)為，術(shù)中不僅需切除無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段，還應(yīng)完整切除Cajal間質(zhì)細(xì)胞分布異常腸管［11］。VU等［12］經(jīng)肛門治療51例HD新生兒，但2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)病變腸段殘留，需重新手術(shù)。腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)是可全面觀察腸管擴(kuò)張和狹窄情況，獲取活檢組織容易，并可完全切除病變腸管。兩組均未殘留無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段，長(zhǎng)期療效和并發(fā)癥發(fā)生率也無(wú)顯著差異。

近年來(lái)有許多腹腔鏡治療新生兒HD的報(bào)道［12-14］。MLSw組最小的患者只有2個(gè)月，體重3.2 kg。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，新生兒直腸周圍結(jié)構(gòu)間隙非常短，腹腔鏡分離更容易。腹腔鏡治療新生兒HD是可行、安全和有效的。但術(shù)中需與麻醉師共同合作，控制氣腹壓力和維持患兒呼吸。MLSw術(shù)分離骶前間隙時(shí)需緊貼腸壁，注意避免損傷骶前靜脈叢，否則將導(dǎo)致難以控制的出血。分離直腸兩側(cè)壁時(shí)，應(yīng)注意避免損傷雙側(cè)的輸尿管、輸精管或輸卵管。

由于本研究的樣本量較少和隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，手術(shù)對(duì)患者更遠(yuǎn)期排便、排尿和性功能的影響仍無(wú)法評(píng)估，結(jié)果可能存在偏倚，還需加大樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。另外，手術(shù)均由同一人完成，不排除個(gè)人因素的偏倚，仍需加入不同術(shù)者的資料進(jìn)行比較，以提高準(zhǔn)確性。

本研究表明，LS和MLSw術(shù)都適用于短段型兒童HD的治療。MLSw術(shù)并未增加盆腔重要結(jié)構(gòu)損傷和并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而且，手術(shù)更簡(jiǎn)單，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后早期的排便控制能力方面比LS術(shù)的效果更好。我們推薦使用MLSw術(shù)更主要的原因是它可以完全切除無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段，而且無(wú)需保留直腸肌鞘。

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