3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)治療肝癌對機(jī)體細(xì)胞免疫功能的影響

方兆山 楊劍 龐玨 劉文瑛 張智 阮婕 黃海

1南寧市第一人民醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院（南寧530022）；2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院（廣州510282）

在我國肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是第4位的常見惡性腫瘤及第3位的腫瘤致死病因［1］。我國每年約有30萬～40萬人死于HCC，占全球HCC病死率的51%［2］。已嚴(yán)重威脅我國人民的生命和健康。盡管腹腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)的諸多優(yōu)點(diǎn)，但作為一種有創(chuàng)操作，手術(shù)的創(chuàng)傷可導(dǎo)致不同程度的免疫功能抑制，而這可能是術(shù)后感染率升高、腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率增加的重要因素之一［3］。HCC患者免疫功能明顯受到抑制，手術(shù)創(chuàng)傷對術(shù)后免疫功能的進(jìn)一步抑制可能影響對腫瘤細(xì)胞的清除［4］，HCC的發(fā)生、轉(zhuǎn)移等均與患者的免疫功能受抑制有一定關(guān)系。因此，減少手術(shù)對患者免疫功能的影響將有助于改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。小樣本動物實(shí)驗(yàn)研究顯示，相比于開腹肝切除術(shù)，腹腔鏡肝切除術(shù)對免疫功能具有保護(hù)作用，術(shù)后免疫恢復(fù)更快［5］。3D腹腔鏡肝切除術(shù)具備傳統(tǒng)2D腹腔鏡肝切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：更快的恢復(fù)、術(shù)后疼痛少，并發(fā)癥較少，粘連少，美容效果良好［6］。但對3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除治療HCC患者對機(jī)體細(xì)胞免疫功能影響研究鮮有報(bào)道，本研究擬通過觀察比較3D腹腔鏡與開腹Glisson蒂橫斷式肝切除治療HCC手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能的變化，評估3D腹腔鏡肝切除術(shù)對機(jī)體免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》［7］。（2）臨床確診為HCC且術(shù)前未接受過任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴免疫系統(tǒng)疾病史；（2）合并糖尿病，近期或長期使用糖皮質(zhì)激素史。（3）腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者。（4）拒絕配合研究的患者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，選取了2014年1月至2017年12月收治的HCC患者共60例，隨機(jī)分為3D腔鏡組（3D-LH）和開腹組（OH）。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管內(nèi)插管全麻麻醉，由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。3D-LH手術(shù)步驟：（1）采用美國VIKING高清3D腹腔鏡系統(tǒng)，術(shù)中佩戴無源偏振眼鏡。（2）采用Glisson蒂橫斷肝切除術(shù)的方法，具體手術(shù)操作參照文獻(xiàn)［8-9］，解剖出擬切除肝段的Glisson蒂，阻斷后肝段缺血，確定肝切除平面，進(jìn)行大塊肝切除術(shù)或小塊肝切除術(shù)。OH手術(shù)步驟：采用Glisson蒂橫斷肝切除術(shù)的方法，具體手術(shù)步驟參照文獻(xiàn)［10-11］。

1.3 觀察指標(biāo) （1）免疫指標(biāo)：采用流式細(xì)胞儀檢測CD4+T、CD8+T細(xì)胞。早晨抽取患者外周靜脈血3 mL，檢測術(shù)前及術(shù)后1、7 d血清中CD4+，CD8+T細(xì)胞，比較兩組患者細(xì)胞免疫功能變化。（2）臨床指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前基線資料比較 兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腫瘤直徑等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data in pre-operation between 2 groups

2.2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)資料比較 3DLH組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間少于OH組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)式、術(shù)中失血量、并發(fā)癥等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical data between 2 groups in perioperative period ±s

表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical data between 2 groups in perioperative period ±s

觀察指標(biāo)大塊/小塊肝切除術(shù)（術(shù)式）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后并發(fā)癥［例（%）］術(shù)后住院時(shí)間（d）3D-LH組9/21 181±70 245±210 4/30（13.3）9.3±2.4 OH組10/20 223±79 302±245 6/30（20）13.1±2.4 t值0.077-2.162-0.970 0.488-6.208 P值0.781 0.035 0.336 0.480 0.000

2.3 兩組患者CD4+、CD8+T細(xì)胞免疫功能變化比較 術(shù)后1 d，3D-LH組的CD4+T、CD8+T細(xì)胞免疫指標(biāo)下降少于OH組；術(shù)后7 d，3D-LH組的CD4+T、CD8+T恢復(fù)快于OH組，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3D-LH組術(shù)前的CD4+、CD8+與術(shù)后1 d的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與術(shù)后7 d的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。OH組術(shù)前的CD4+、CD8+與術(shù)后1 d的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前的CD8+與術(shù)后7 d的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。OH組術(shù)后1、7 d CD4+、CD8+與3D-LH組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見圖1、2、表3、4。

圖1 兩組CD4+T細(xì)胞免疫功能變化Fig.1 Variations of CD4+T cellular immune function between two groups

3 討論

3.1 3 D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)的意義 隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，現(xiàn)腹腔鏡可進(jìn)行CouinaudⅠ～Ⅷ的肝段切除術(shù)、半肝切除，甚至超半肝的肝切除術(shù)［12-13］，且具有比開腹肝切除術(shù)出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)［14］。本研究結(jié)果顯示，3D-LH組手術(shù)時(shí)間［（181±70）minvs.（223 ± 79）min，P=0.035］、術(shù)后住院時(shí)間［（9.3 ± 2.4）dvs.（13.1 ± 2.4）d，P＜0.001］均少于OH組，說明3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)患者的手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快。3D腹腔鏡良好的景深感，使解剖層次更加清晰，有助于肝切除術(shù)精細(xì)操作，縮短手術(shù)時(shí)間［15］，減少手術(shù)副損傷［16］。另外，3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)還具有以下優(yōu)勢：（1）縮短Glisson蒂的分離時(shí)間，減少血管和對側(cè)膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)；（2）手術(shù)操作簡單、安全、高效，且微創(chuàng)和解剖精準(zhǔn)的優(yōu)勢［8］。

圖2 兩組CD8+T細(xì)胞免疫功能變化Fig.2 Variations of CD8+T cellular immune function between two groups

表3 兩組患者圍手術(shù)期CD4+、CD8+T細(xì)胞免疫功能比較Tab.3 ComparisonofCD4+T、CD8+Tcellularimmunefunction between 2 groups in perioperative period ± s，%

表3 兩組患者圍手術(shù)期CD4+、CD8+T細(xì)胞免疫功能比較Tab.3 ComparisonofCD4+T、CD8+Tcellularimmunefunction between 2 groups in perioperative period ± s，%

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05，#P＞0.05

組別3D-LH組OH組免疫指標(biāo)CD4+CD8+CD4+CD8+術(shù)前41.2±3.7 28.2±4.3 39.1±4.4 28.8±4.9術(shù)后1 d 34.2±4.2*23.4±3.9*26.4±5.5*18.1±4.0*術(shù)后7 d 42.6±4.7#29.7±4.6#37.8±6.9#22.6±4.3*

表4 兩組患者CD4+T，CD8+T免疫功能比較Tab.4 Comparison of CD4+T、CD8+T cellular immune function between 2 groups in perioperative period ±s

表4 兩組患者CD4+T，CD8+T免疫功能比較Tab.4 Comparison of CD4+T、CD8+T cellular immune function between 2 groups in perioperative period ±s

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d指標(biāo)CD4+CD8+CD4+CD8+CD4+CD8+3D-LH組41.2±3.7 28.2±4.3 34.2±4.2 23.4±3.9 42.6±4.7 29.7±4.6 OH組39.1±4.4 28.8±4.9 26.4±5.5 18.1±4.0 37.8±6.9 22.6±4.3 t值1.952-0.475 6.085 5.166 3.170 6.098 P值0.056 0.637 0.000 0.000 0.002 0.000

3.2 3 D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)對機(jī)體細(xì)胞免疫功能的影響 CD4+、CD8+T細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)中的重要T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞亞群，它與腫瘤的形成、擴(kuò)展、轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性。CD4+T細(xì)胞主要亞群是輔助T細(xì)胞，通過釋放多種細(xì)胞因子起著輔助誘導(dǎo)等免疫調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而產(chǎn)生抗腫瘤免疫效應(yīng)；CD8+T細(xì)胞主要是細(xì)胞毒性T細(xì)胞，通過釋放穿孔素、顆粒酶介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞裂解和與腫瘤細(xì)胞表面某些位點(diǎn)結(jié)合介導(dǎo)細(xì)胞凋亡這兩種途徑直接殺傷腫瘤細(xì)胞。

本研究顯示兩組患者術(shù)后1 d，CD4+、CD8+T細(xì)胞的比例（數(shù)）同術(shù)前相比均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明這兩種術(shù)式的創(chuàng)傷、應(yīng)激對免疫系統(tǒng)均產(chǎn)生抑制作用。即無論是3D腹腔鏡下，還是開腹的Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)，均影響了患者的細(xì)胞免疫功能。從圖1、圖2看兩組患者的細(xì)胞免疫功能變化，術(shù)后7 d 3D-LH組的CD4+、CD8+細(xì)胞的比例和OH組均呈上升趨勢（P＜0.05），且術(shù)后第7天3D-LH組與術(shù)前比較差異已經(jīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即CD4+、CD8+細(xì)胞免疫功能已經(jīng)基本恢復(fù)至術(shù)前水平。但OH組的CD8+T細(xì)胞術(shù)后7 d仍未恢復(fù)正常，且與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明OH組患者機(jī)體細(xì)胞免疫受抑制比3D-LH組明顯。兩組患者術(shù)后7 d內(nèi)均經(jīng)歷了免疫功能受抑制，而后逐步恢復(fù)，3D-LH組恢復(fù)比OH組快。

通過以上的分析比較，可以得出3D-LH手術(shù)對患者的CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞免疫功能影響比OH的小。這與腫瘤微創(chuàng)外科治療、腹腔鏡在胃癌手術(shù)等研究得出相似結(jié)論［17-18］。研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷所引起的細(xì)胞免疫功能抑制，將增加患者術(shù)后感染、腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［19］。以上的分析顯示，3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，對機(jī)體創(chuàng)傷小，免疫影響小，術(shù)后機(jī)體細(xì)胞免疫恢復(fù)更快。因此，3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)治療HCC有可能獲得更好的預(yù)后。

相對于開腹Glisson蒂肝切除術(shù)手術(shù)，3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)對肝癌患者機(jī)體損傷較小，對其免疫功能的影響小，恢復(fù)更快。

3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)對機(jī)體細(xì)胞免疫影響小，具有潛在的優(yōu)勢，但本研究研究時(shí)間較短，樣本量偏小，研究結(jié)果仍有待于大樣本多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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