運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練對(duì)生理性骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂的療效

李舜 李太良 宋成憲 廖佳城 王潤(rùn)妹

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（廣州510150）

骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂（sacroiliac joint dysfunction，SJD）在臨床上比較常見(jiàn)，已被證實(shí)是下腰痛（low back pain，LBP）的主要原因之一，約占15%～25%［1-2］。目前在國(guó)內(nèi)SJD的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，臨床上缺乏客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體化手法治療操作的選擇上也尚無(wú)定論。最為棘手的是目前的治療技術(shù)對(duì)該類(lèi)患者的疼痛程度緩解緩慢，以及療效不持續(xù)。為進(jìn)一步精準(zhǔn)治療，我科引進(jìn)了意大利米蘭結(jié)構(gòu)整骨技術(shù)［3］，通過(guò)運(yùn)動(dòng)性測(cè)試對(duì)其進(jìn)行較客觀的評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果再制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)控制的訓(xùn)練方案，旨在觀察該方案干預(yù)的持續(xù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月至2017年9月的住院和門(mén)診LBP患者作為研究對(duì)象，首先對(duì)所有患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)性測(cè)試，篩選出入組患者58例，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組。兩組患者在性別、年齡、病程以及功能失常類(lèi)型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 首先對(duì)所有非特異性L(fǎng)BP患者進(jìn)行非特異性運(yùn)動(dòng)性測(cè)試（坐位和站立位彎腰測(cè)試）［3］，判斷患者LBP起源主要是力的上行還是下行為主導(dǎo)，即識(shí)別主要是上半身還是下半身的問(wèn)題。該運(yùn)動(dòng)學(xué)測(cè)試主要通過(guò)觀察髂后上棘的活動(dòng)質(zhì)量，觀察哪個(gè)體位更明顯？如站立位彎腰測(cè)試陽(yáng)性則考慮下半身問(wèn)題，再排除髖、膝及踝關(guān)節(jié)病變即可入組。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients

1.3 診斷分型 對(duì)入組患者再行特異性運(yùn)動(dòng)測(cè)試（單腿測(cè)試）［3］，判斷是左側(cè)還是右側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)問(wèn)題。最后通過(guò)下肢伸長(zhǎng)縮短測(cè)試［3］確診SJD的類(lèi)型（髂骨旋前/旋后的功能失常），主要觀察髂骨的活動(dòng)方向，向哪一邊（伸長(zhǎng)或縮短）更容易？如右側(cè)下肢可以伸長(zhǎng)但不能縮短，則患者主要的診斷類(lèi)型是右側(cè)髂骨旋前的SJD。

1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，髂骨旋轉(zhuǎn)移位，患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除其他原因造成的腰腿痛合并骨科其他病變，或存在其他可能影響研究的原因如非生理性及創(chuàng)傷性SJD患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照（單純治療）組 如患者診斷類(lèi)型是左側(cè)髂骨旋后的功能失常，治療時(shí)患者右側(cè)臥位采用肌肉能量技術(shù)（muscle energy technique，MET），操作者通過(guò)患者髂肌等下肢前部肌群的等長(zhǎng)收縮，使腘繩肌等下肢后部肌群放松，調(diào)整其髂骨向前旋轉(zhuǎn)；同時(shí)配合呼吸，患者吸氣時(shí)放松，呼氣末操作者以沖擊手法，定點(diǎn)于髂后上棘從后向前推，調(diào)整髂骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)；髂骨旋前的功能失常MET的收縮放松肌群操作相反，定位點(diǎn)在坐骨結(jié)節(jié)，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)調(diào)整。1次/d，10 min/次，每名患者均調(diào)整2次。

1.5.2 研究（聯(lián)合治療）組 所有患者在單純治療的基礎(chǔ)上，增加局部核心肌肉穩(wěn)定性康復(fù)訓(xùn)練，如左側(cè)髂骨旋前的SJD，可在臥位下進(jìn)行訓(xùn)練，選擇性拉伸左下肢的前部肌群，讓患者取仰臥右側(cè)屈膝，雙手交叉于胸前，以雙肩和支撐的下肢為支點(diǎn)，將左側(cè)下肢和腰背部水平抬起后，水平外展并拉伸左側(cè)下肢的前群肌肉，主要鍛煉左側(cè)軀干前群以及腹橫肌的穩(wěn)定性；髂骨旋后的SJD選擇拉伸下肢的后部肌群，如俯臥屈膝下對(duì)側(cè)下肢伸髖抬起，拉伸下肢后群肌肉，也同時(shí)針對(duì)多裂肌、臀部肌肉穩(wěn)定性訓(xùn)練。每組動(dòng)作保持15～30 s，100次/d，6 d/周，總共治療3周。

1.6 療效評(píng)定方法 所有患者治療后第3天及3周后行疼痛程度評(píng)定，觀察其治療后的即時(shí)、持續(xù)效果。（1）疼痛程度：應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visualanaloguescale，VAS）對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。（2）Oswestry功能障礙指數(shù)（Os.westry disability index，ODI）評(píng)定表［4］共9項(xiàng)，包括：疼痛（疼痛程度、疼痛對(duì)睡眠的影響）、單項(xiàng)功能（提物、坐、站立、行走）和綜合功能（日?；顒?dòng)能力、社會(huì)活動(dòng)和郊游）的評(píng)估。每個(gè)問(wèn)題的回答有6個(gè)梯度，從0～5分，計(jì)分方法是：實(shí)際得分/45（最高可能得分）×100%。分?jǐn)?shù)越高，表明功能障礙程度越高。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后第3天，兩組VAS和ODI評(píng)分與治療前比較差異有顯著性（P＜0.01），見(jiàn)表2和表4。3周后隨訪(fǎng)兩組的VAS及ODI評(píng)分比較差異有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表3及表4。

表2 兩組治療前后VAS和ODI評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment ±s

表2 兩組治療前后VAS和ODI評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment ±s

注：與治療前比較，☆P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＞0.05

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)29 29 VAS評(píng)分治療前5.45±1.19 5.37±1.21 0.25 0.80治療后第3天2.55± 1.32☆△2.25±1.28☆0.88 0.38 t值8.79 9.54 P值0.00 0.00

3 討論

Dysfunction是外來(lái)語(yǔ)，國(guó)內(nèi)學(xué)者有將其譯成功能障礙、功能紊亂或功能不良。SJD多因體位不當(dāng)、彎腰、負(fù)重、搬動(dòng)重物或高處墜落，突然扭轉(zhuǎn)腰部所致，多數(shù)患者有腰臀部及下腹部疼痛，部分患者有大腿及臀部肌肉緊張或下肢的酸困不適或放射性疼痛［5-6］。西方的整骨醫(yī)學(xué)將其按髂骨的位移分三類(lèi)，生理性SJD、可非生理性及創(chuàng)傷性SJD［3］。脊椎生理結(jié)構(gòu)平衡失常導(dǎo)致SJD，最常見(jiàn)的是生理性的SJD，即髂骨在矢狀面上發(fā)生前后旋轉(zhuǎn)的功能失常；水平面上發(fā)生的髂骨打開(kāi)和關(guān)閉的功能失常非常少見(jiàn)，僅限于非生理性的，如長(zhǎng)期單側(cè)臥位；冠狀面上發(fā)生的髂骨整體的上移和下滑大多屬于外傷性的［5］。

表3 2組功能訓(xùn)練后VAS評(píng)分比較Tab.3 Comparison of VAS scores between two groups after functional training ±s

表3 2組功能訓(xùn)練后VAS評(píng)分比較Tab.3 Comparison of VAS scores between two groups after functional training ±s

注：與訓(xùn)練前比較，☆P＞0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)29 29疼痛評(píng)分治療后第3天2.55±1.32 2.25±1.28 0.88 0.38治療3周后2.42± 1.24☆△3.21±1.33 2.34 0.02 t值0.39 2.80 P值0.70 0.007

表4 2組ODI評(píng)分比較Tab.4 Comparison of ODI score between two groups ±s

表4 2組ODI評(píng)分比較Tab.4 Comparison of ODI score between two groups ±s

注：與治療前比較，☆P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)29 29 ODI評(píng)分治療前19.6±3.21 18.3±3.16 1.55 0.13治療后第3天5.61±1.41☆6.02±1.62☆1.03 0.31治療3周后5.42± 1.27☆△6.38±1.54☆2.59 0.012

目前國(guó)內(nèi)的手法醫(yī)學(xué)方面的研究多以中醫(yī)為主，SJD在國(guó)內(nèi)又稱(chēng)為骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫、骶髂關(guān)節(jié)半脫位或骶髂關(guān)節(jié)綜合征等［7］，定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。本研究引進(jìn)了意大利米蘭整骨診療體系，以運(yùn)動(dòng)性測(cè)試做為評(píng)估工具，相對(duì)傳統(tǒng)單純精細(xì)的觸診評(píng)估較為客觀。首先通過(guò)非特異性運(yùn)動(dòng)性測(cè)試排除LBP主要問(wèn)題來(lái)源腰椎及骶骨，再經(jīng)過(guò)特異性運(yùn)動(dòng)性測(cè)試鎖定單側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)，最后再評(píng)定診斷類(lèi)型；然后根據(jù)運(yùn)動(dòng)學(xué)測(cè)試的結(jié)果制定骨骼運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)的調(diào)整和有針對(duì)性的局部關(guān)節(jié)穩(wěn)定性肌群訓(xùn)練方案，治療后再經(jīng)運(yùn)動(dòng)學(xué)測(cè)試評(píng)估和驗(yàn)證。

以往單純手法的治療模式常常會(huì)出現(xiàn)療效不持久，癥狀反復(fù)，其原因可能是局部核心肌力下降及腰椎骨盆相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性失調(diào)造成的［8-9］。徒手治療是臨床上治療非特異性下腰痛最常用的手段，可增加骶髂關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，使其附屬運(yùn)動(dòng)更自由［10］。在訓(xùn)練關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制，增加其穩(wěn)定性之前，必須要先通過(guò)手法改善局部關(guān)節(jié)的靈活性和協(xié)調(diào)性［11］。局部關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定后會(huì)抑制代償或補(bǔ)償機(jī)制，為運(yùn)動(dòng)控制及神經(jīng)中樞對(duì)運(yùn)動(dòng)策略的選擇提供基礎(chǔ)，也能從根本上去除造成運(yùn)動(dòng)控制改變的源頭［12］。

運(yùn)動(dòng)控制及核心穩(wěn)定性訓(xùn)練在疼痛恢復(fù)期越來(lái)越受到重視［13］，為探索SJD患者療效的持續(xù)性，該研究根據(jù)運(yùn)動(dòng)性測(cè)試的結(jié)果設(shè)計(jì)了局部核心肌力和運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練方案，這種早期促進(jìn)局部肌群靈活、自由、穩(wěn)定及對(duì)治療效果起持續(xù)作用的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，與后期提高耐力、預(yù)防復(fù)發(fā)的整體軀干核心肌群訓(xùn)練的方式有所不同［14］。希望通過(guò)早期有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練改善功能失常處的生物力學(xué)環(huán)境及神經(jīng)控制，抑制代償機(jī)制和利用人體自愈能力達(dá)到康復(fù)［15］。

該技術(shù)臨床應(yīng)用的初步觀察效果較為明顯，研究結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)控制技術(shù)對(duì)骨盆的恢復(fù)及持久穩(wěn)定起著促進(jìn)作用。局部肌群運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練在國(guó)內(nèi)較少開(kāi)展和報(bào)道，考慮到康復(fù)訓(xùn)練的難度和依從性，本研究入組的患者年齡段主要以青中年為主，病史相對(duì)較短，而對(duì)于病程較長(zhǎng)、有合并骶骨或其他關(guān)節(jié)失常的非特異性L(fǎng)BP患者還需要多節(jié)段調(diào)整的整體優(yōu)化治療。

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