切開復(fù)位骨盆Salter截骨術(shù)后髖臼發(fā)育變化的研究

韋敏榮 何義 廖鳳文

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是常見的小兒四肢畸形的原因之一[1-3]，DDH患者的髖臼存在朝向異常，髖臼前、上、外側(cè)緣發(fā)育不良而變得圓鈍，失去正常髖臼光滑銳利的邊緣形態(tài)，復(fù)位后股骨頭的前方及上外側(cè)髖臼覆蓋不足，易發(fā)生再脫位及早發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。在股骨頭獲得同心圓復(fù)位及良好的髖臼覆蓋后，在頭對(duì)臼的應(yīng)力刺激下，髖臼可獲得良好的發(fā)育[4-6]。本文采取Salter骨盆截骨術(shù)進(jìn)行DDH的治療，并且進(jìn)行近期觀察髖臼發(fā)育變化趨勢(shì)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011年1月—2017年6月獲得隨訪的幼兒發(fā)育性髖脫位患兒32例。其中，女28例，男4例，手術(shù)時(shí)年齡為18個(gè)月～3歲，平均年齡為（20.31±2.54）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：l8個(gè)月～3歲單側(cè)IV級(jí)全脫位DDH患兒，全部切開復(fù)位，復(fù)位后均發(fā)現(xiàn)股骨頭前外側(cè)髖臼覆蓋不良且不穩(wěn)定，均行骨盆Salter截骨改變髖臼方向增加股骨頭前外側(cè)覆蓋包容，大部分同時(shí)行股骨近端短縮去旋轉(zhuǎn)截骨手術(shù)治療的患兒。隨訪時(shí)間1～5年，平均（3.00±1.32）年。

1.2 治療方法

患兒平臥，取髖關(guān)節(jié)前側(cè)S-P切口，切斷髂腰肌腱性部分，打開髖關(guān)節(jié)囊，切除圓韌帶及髖臼內(nèi)脂肪，切斷臼底橫韌帶，將股骨頭同心圓復(fù)位后縫合關(guān)節(jié)囊。如股骨頭上移明顯而復(fù)位困難，或股骨頸前傾角過大，則同時(shí)行股骨轉(zhuǎn)子下短縮、去旋轉(zhuǎn)截骨，使股骨頭在無明顯壓力下穩(wěn)定復(fù)位，然后再縫合關(guān)節(jié)囊。術(shù)中均發(fā)現(xiàn)股骨頭前外側(cè)髖臼覆蓋不良且不穩(wěn)定，行骨盆Salter截骨，線鋸從坐骨切跡向前垂直截骨至髂前下棘上緣，在髂骨取一三角形骨塊，巾鉗夾住髂骨截骨遠(yuǎn)端使之向下、向前、向外拉動(dòng)，前側(cè)張口處插入三角形骨塊，兩枚克氏針固定。術(shù)后髖人字石膏固定6周，拆石膏后開始功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1年、術(shù)后2年、術(shù)后3年、術(shù)后4年予以骨盆正位照片連續(xù)觀察患側(cè)與健側(cè)髖臼指數(shù)（AI）、中心邊緣角（CE角）、頭臼指數(shù)（AHI）、髖臼指數(shù)深寬比[AI（D/W）]的變化趨勢(shì)，平均隨訪4年。正常人AI在2歲時(shí)大約24°，4歲以后＜21°，大于該度數(shù)為髖臼發(fā)育不良；CE角正常值＞20°，＜20°為髖臼發(fā)育不良；頭臼指數(shù)（AHI）正常值≤20%，此值增大為髖臼發(fā)育不良；髖臼指數(shù)深寬比[AI（D/W）]正常值＞20%，小于該值為髖臼發(fā)育不良[7-9]。

表1 髖臼各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期比較（±s）

表1 髖臼各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期比較（±s）

注：患髖各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期比較，＊P＜0.05

術(shù)前 32 32.3±3.7 38.5±5.3 96.5±8.7 31.8±5.3術(shù)后 32 28.5±3.1＊ 40.6±5.8＊ 93.3±7.5＊ 33.4±5.1＊術(shù)后 1 年 30 22.7±2.8＊ 42.3±6.1＊ 91.6±6.7＊ 38.2±4.6＊術(shù)后 2 年 30 17.5±3.5＊ 45.7±5.4＊ 89.5±5.6＊ 41.5±4.8＊術(shù)后 3 年 27 15.2±2.7＊ 49.5±6.7＊ 86.3±7.2＊ 43.1±4.2＊術(shù)后 4 年 27 14.8±3.3＊ 53.8±7.1＊ 85.8±5.3＊ 43.7±3.5＊

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后AI和AHI逐年縮小，術(shù)后3年AI穩(wěn)定在15°左右，AHI達(dá)到正常；髖臼指數(shù)深寬比AI（D/W）和CE角逐年增加，一般在手術(shù)后2年達(dá)到正常。術(shù)前髖臼指數(shù)（AI）、中心邊緣角（CE角）、頭臼指數(shù)（AHI）、髖臼指數(shù)深寬比[AI（D/W）]與術(shù)后相比顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

DDH患者的髖臼常存在形態(tài)學(xué)上的病理改變，包括髖臼朝向異常、髖臼外緣傾斜過大、髖臼外緣缺損等。Salter研究了DDH復(fù)位后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的主要原因，發(fā)現(xiàn)患側(cè)髖臼較正常髖臼更加向前外側(cè)傾斜，因此髖關(guān)節(jié)伸直時(shí)股骨頭前方覆蓋不良，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收時(shí)外側(cè)覆蓋不良。Salte骨盆截骨，以恥骨聯(lián)合為軸，將髖臼向前、下、外旋轉(zhuǎn)，主要通過改變髖臼方向，增加股骨頭前外側(cè)覆蓋，治療18個(gè)月～4歲DDH患兒，按Severin分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，獲得了93.6%的優(yōu)良率，影像學(xué)上髖臼指數(shù)（AI）平均下降15°[10]。

Kim等對(duì)髖臼發(fā)育不良的研究表明髖臼外緣過度傾斜是其重要病理表現(xiàn)，并將其分為四型，全脫位的髖臼常見IV型缺陷，是指全部髓臼上緣斜坡增大。目前己有證據(jù)表明正常髖臼和股骨頭的發(fā)育，是互相依賴的。髖臼外緣的正常發(fā)育依靠球形股骨頭對(duì)髖臼的壓力模板刺激，使髖臼外緣三角軟骨逐漸生長(zhǎng)，髖臼深度逐漸增加，股骨頭逐漸獲得良好的包容覆蓋。本研究表明術(shù)后AI和AHI逐年縮小，術(shù)后3年AI穩(wěn)定在15°左右，AHI達(dá)到正常；髖臼指數(shù)深寬比AI（D/W）和CE角逐年增加，一般在手術(shù)后2年達(dá)到正常。術(shù)前髖臼指數(shù)（AI）、中心邊緣角（CE角）、頭臼指數(shù)（AHI）、髖臼指數(shù)深寬比[AI（D/W）]與術(shù)后相比顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示Salter截骨術(shù)后，在同心圓復(fù)位的股骨頭刺激下，髖臼外側(cè)緣三角軟骨得到持續(xù)發(fā)育，并于2年左右發(fā)育正常。與Bowen研究的DDH復(fù)位后2年髖臼指數(shù)恢復(fù)至正常[11-12]是一致的。

綜上所述，在幼兒期，發(fā)育性髖脫位在獲得同心圓復(fù)位的前提下，同時(shí)行骨盆Salter截骨術(shù)后2年，髖臼可獲得快速良好的發(fā)育，達(dá)到健側(cè)髖臼的發(fā)育水平。

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