慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者鎮(zhèn)靜催眠藥物給藥方案的藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析（附病例報(bào)告）

吳婷婷

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺??；Ⅱ型呼吸衰竭；鎮(zhèn)靜催眠藥物；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

中圖分類號(hào)：R563 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）10-0033-02

Pharmaceutical care about hypnotic drug therapy of patient with COPD combined with II type respiratory failure：a case report

WU Tingting

（Shanghai Songjiang Central Hospital， Shanghai 201600， China）

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； II type respiratory failure； hypnotic drug ； pharmaceutical care

慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以不完全可逆的氣流受限為特征的破壞性肺部疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，病程后期常合并呼吸衰竭，出現(xiàn)低氧血癥伴（或）不伴高碳酸血癥，表現(xiàn)為呼吸困難、煩躁不安、呼吸抑制等[1]。COPD合并呼吸衰竭的患者中有相當(dāng)一部分會(huì)伴有睡眠障礙，而臨床常用的鎮(zhèn)靜催眠藥多會(huì)引起低氧血癥、二氧化碳潴留，因此，制定給藥方案時(shí)應(yīng)多加考慮。本文報(bào)道1例COPD合并呼吸衰竭患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物過(guò)程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討鎮(zhèn)靜催眠藥物在該類患者中的合理應(yīng)用。

1 病歷資料

患者男，81歲，主訴“反復(fù)咳嗽、咳痰5余年，加重1周，于2016年4月24日入院?；颊?年來(lái)有反復(fù)咳嗽、咳痰，常于季節(jié)變換或受涼后發(fā)病，經(jīng)抗感染或季節(jié)轉(zhuǎn)暖后好轉(zhuǎn)，痰為白粘痰或黃粘痰，每年病程3個(gè)月以上，COPD診斷明確。1周前患者在無(wú)明顯受涼等誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴氣促明顯，稍事活動(dòng)后加重，痰為白粘痰，不易咳出，伴有胡言亂語(yǔ)，神志淡漠，夜間高枕臥位，無(wú)痰血，無(wú)發(fā)熱。予以頭孢美唑抗感染，溴己新化痰，甲潑尼龍抗炎，尼克剎米興奮呼吸，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，為進(jìn)一步診治擬“COPD急性發(fā)作”收入本科。

既往史：高血壓病史10年，糖尿病史4年，目前口服藥物治療中。入院查體：體溫36.8℃，脈搏80次/ min，呼吸22次/min，血壓115/70 mmHg；神志清楚，略煩躁，雙肺叩診過(guò)清音。雙肺呼吸音低，可及散在呼氣相哮鳴音。血常規(guī)：白細(xì)胞12.94×109/L，中性78.84%。血?dú)夥治觯ㄎ? L/min）：pH 7.347，PaCO2 77.6 mmHg，PaO2 63.7 mmHg，SSO2 91.8%。入院診斷：①COPD急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，肺性腦?。虎诟哐獕翰?；③糖尿病。

2 治療經(jīng)過(guò)和臨床藥學(xué)服務(wù)

患者入院時(shí)經(jīng)血常規(guī)和血?dú)夥治?，給予哌拉西林他唑巴坦4.5 g /8 h靜脈注射抗感染；靜脈滴注溴己新4 mg每天2次祛痰；布地奈德4 mg+特布他林5 mg 每天2次霧化吸入，茶堿緩釋片0.1 g每天2次口服，二羥丙茶堿4 ml每天1次肌內(nèi)注射解痙平喘及持續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用等。5月1日患者自訴咳嗽、咳痰較前明顯好轉(zhuǎn)，但夜間睡眠差，自訴平日家中自服地西泮效果佳，故醫(yī)囑給予口服地西泮2.5 mg。5月3日陪護(hù)家屬反映患者夜間睡眠仍不好，且情緒較前煩躁，查血?dú)夥治觯ㄎ? L/min）提示pH 7.347、PaCO2 77.6 mmHg、PaO2 63.7 mmHg、SSO2 91.8%。醫(yī)囑給予口服帕羅西汀20 mg。對(duì)患者上述癥狀分析時(shí)，臨床藥師認(rèn)為地西泮有呼吸抑制作用，且可導(dǎo)致CO2潴留，使患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)、煩躁等現(xiàn)象，故建議停用地西泮，并繼續(xù)觀察。5月8日患者煩躁癥狀改善，但仍訴睡眠差，要求給予藥物治療。臨床藥師建議百樂(lè)眠膠囊小劑量給藥（2粒，每日2次，口服），此后患者睡眠狀況逐漸改善。5月11日血?dú)夥治觯簆H 7.407、PaCO2 65.6 mmHg、PaO2 73 mmHg、SSO2 96.8%。考慮患者無(wú)明顯咳嗽、咳痰，無(wú)明顯呼吸困難，病情平穩(wěn)，故于次日出院。共住院16 d。

3 討論

3.1 鎮(zhèn)靜催眠藥物及治療方案分析

失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。失眠的干預(yù)措施包括藥物和非藥物治療。目前，國(guó)內(nèi)仍以藥物治療占主導(dǎo)地位。理想的鎮(zhèn)靜催眠藥物應(yīng)具備快速誘導(dǎo)睡眠，對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)無(wú)影響，無(wú)次日殘留作用，不影響記憶功能，無(wú)呼吸抑制作用[2]，長(zhǎng)期使用無(wú)依賴或戒斷癥狀等特點(diǎn)。目前，治療失眠的藥物主要包括苯二氮卓類受體激動(dòng)劑（BZRAs）、具有催眠效果的抗抑郁藥以及部分中成藥。

3.1.1 BZRAs

以艾司唑侖、地西泮為代表的苯二氮卓類藥物是臨床常用的鎮(zhèn)靜催眠藥物，這些BZDs可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、認(rèn)知功能減退等。持續(xù)使用BZDs在苯二氮卓類藥物停藥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。以唑吡坦、佐匹克隆和扎來(lái)普隆為代表的新型非苯二氮卓類藥物（non-BZDs）較BZDS具有半衰期短、次日殘余效應(yīng)低、不良反應(yīng)小及低成癮性特點(diǎn)，已成為臨床使用的首選鎮(zhèn)靜催眠藥物[3]。

地西泮系苯二氮卓類受體激動(dòng)劑，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的抑制，藥物過(guò)量可導(dǎo)致精神煩躁、呼吸抑制等不良反應(yīng)，說(shuō)明書明確指出老年人對(duì)本品敏感，宜減量使用。本例患者入院診斷COPD（D組）急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭，存在呼吸功能不全，使用地西泮不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.1.2 抗抑郁藥物

部分抗抑郁藥物具有鎮(zhèn)靜催眠作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮時(shí)應(yīng)用較為有效[4]。三環(huán)內(nèi)抗抑郁藥多塞平具有專一抗組胺機(jī)制，可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況，臨床耐受性好，無(wú)戒斷效應(yīng)，近年來(lái)國(guó)外已作為失眠治療的推薦藥物之一[5]。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）及5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）雖無(wú)明確催眠作用，但可通過(guò)治療抑郁和焦慮障礙改善失眠癥狀，臨床常用的有帕羅西汀、文拉法辛等。本文患者入院期間曾給予帕羅西汀正是基于其抗焦慮作用，帕羅西汀聯(lián)合地西泮可更好改善睡眠。有研究顯示，帕羅西汀可顯著改善大鼠睡眠呼吸暫停，并證實(shí)5-羥色胺在總體上起興奮呼吸作用[6]，證實(shí)了該藥在患有呼吸功能不全患者中的安全性。

3.2 地西泮對(duì)呼吸的抑制作用

地西泮為苯二氮卓類中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，通過(guò)增加腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸，使Cl-通道開(kāi)放的頻率加快，Cl-內(nèi)流增多，神經(jīng)細(xì)胞超極化，興奮性降低而產(chǎn)生抑制效應(yīng)。而GABA受體同樣存在于呼吸神經(jīng)原，BZDs促進(jìn)GABA與GABA受體結(jié)合，可對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用[7]，導(dǎo)致CO2潴留，引起頭痛、頭暈、煩躁不安、精神錯(cuò)亂等癥狀。地西泮主要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，肝功能障礙及老年患者藥物代謝速度下降，可使藥物半衰期延長(zhǎng)，藥物易蓄積致不良反應(yīng)發(fā)生率增加。本文患者在住院期間情緒煩躁、睡眠欠佳，血?dú)夥治雒黠@高于正常范圍。仔細(xì)詢問(wèn)病史，患者平日每晚自服1粒地西泮，結(jié)合患者入院時(shí)曾發(fā)生情緒煩躁、睡眠欠佳等癥，考慮患者高齡、有呼吸系統(tǒng)疾病并伴有呼吸衰竭，出現(xiàn)情緒煩躁、睡眠欠佳可能與地西泮的呼吸抑制、CO2潴留有關(guān)，故建議醫(yī)師停用地西泮，后患者情緒煩躁等癥狀改善，但仍有一定程度睡眠欠佳。

3.3 鎮(zhèn)靜催眠類中成藥的使用

中成藥如五味子口服液、烏靈膠囊，百樂(lè)眠膠囊等，因所含成分有養(yǎng)心安神等療效而被臨床使用。百樂(lè)眠膠囊由百合、刺五加、首烏藤、合歡花、麥冬、五味子、丹參等15味中藥組成。有研究顯示，將百樂(lè)眠灌服失眠模型小鼠，可以增強(qiáng)小鼠體內(nèi)的5-羥色胺及GABA含量，進(jìn)而改善失眠癥狀，減少自主活動(dòng)次數(shù)，提高15 min內(nèi)入睡比例，縮短睡眠潛伏期，延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間，對(duì)失眠有一定的治療作用[8]。蔣紅生和唐向東[9]報(bào)道，百樂(lè)眠具有滋陰清熱、養(yǎng)心安神作用，能顯著減輕患者的心理焦慮程度，通過(guò)緩解焦慮而達(dá)到失眠目的。百樂(lè)眠膠囊治療COPD合并焦慮性失眠患者療效顯著，安全性高，不良反應(yīng)小，值得推廣。本文患者經(jīng)藥師建議給予百樂(lè)眠治療3 d后，睡眠癥狀改善，未見(jiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)。3.4 鎮(zhèn)靜催眠藥物在伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者中的用藥建議

《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[5]建議COPD、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者慎用BZDs，對(duì)高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時(shí)可在機(jī)械通氣支持（有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)）的同時(shí)應(yīng)用并密切監(jiān)護(hù)。非BZDs受體選擇性強(qiáng)，次晨參與作用發(fā)生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩(wěn)定期輕、中度COPD的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應(yīng)的報(bào)道。但唑吡坦和佐匹克隆對(duì)嚴(yán)重呼吸功能障礙者禁用。

百樂(lè)眠膠囊中的中藥成分具有滋陰清熱、疏肝解郁、寧心安神的作用，對(duì)鎮(zhèn)靜催眠有較好療效?！栋贅?lè)眠膠囊臨床應(yīng)用專家建議》[10]指出，苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥物有抑制呼吸可能，故在無(wú)機(jī)械輔助通氣時(shí)該類藥物為禁用藥物，百樂(lè)眠膠囊為中藥制劑，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用，可作為伴有呼吸功能不全患者的臨床選擇。

綜上所述，對(duì)于COPD合并呼吸衰竭患者，臨床選用鎮(zhèn)靜催眠藥物改善睡眠狀態(tài)時(shí)應(yīng)依據(jù)病情，結(jié)合藥物特點(diǎn)合理選藥，宜低劑量、個(gè)體化、短期間斷用藥。對(duì)于輕中度COPD老年患者推薦使用非BZDs藥物，并密切觀察藥物不良反應(yīng)。具有鎮(zhèn)靜催眠作用的中成藥如百樂(lè)眠膠囊因無(wú)明顯呼吸抑制作用也可作為臨床選擇之一。

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