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    穿針擠壓固定治療骨性錘狀指的手術(shù)方法及效果評(píng)價(jià)

    2013-11-29 04:52:38王振興張義群
    關(guān)鍵詞:手外科穿針克氏

    安 陽(yáng),王振興,苑 生,張義群,張 巨

    (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科,吉林 長(zhǎng)春 130033)

    錘狀指是手外科常見(jiàn)的疾病,多由外傷引起,臨床表現(xiàn)為手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal joint,DIP)屈曲畸形,主動(dòng)背伸受限。按病因可分為腱性錘狀指和骨性錘狀指二大類[1]。Wehbe等[2]又將骨性錘狀指分為3型:Ⅰ型,不同程度的骨折,但無(wú)指間關(guān)節(jié)半脫位;Ⅱ型,骨折伴指間關(guān)節(jié)半脫位;Ⅲ型,干骺端損傷。根據(jù)關(guān)節(jié)面的累及范圍,每一型又分為3個(gè)亞型:a,骨折塊小于關(guān)節(jié)面的1/3;b,骨折塊為關(guān)節(jié)面1/3~2/3;c,骨折塊大于關(guān)節(jié)面的2/3。目前大多數(shù)學(xué)者主張石黑法及Ishiguro法等[3-6]手術(shù)治療骨性錘狀指,但技術(shù)操作困難,且部分患者會(huì)并發(fā)關(guān)節(jié)炎等。因此本文作者采取切開(kāi)直視下克氏針穿針擠壓固定方法對(duì)28例骨性錘狀指患者進(jìn)行治療,避免損傷骨折塊及關(guān)節(jié),療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2007年7月—2011年10月本院收治的28例骨性錘狀指患者,均采用切開(kāi)直視下克氏針穿針擠壓復(fù)位骨折塊并固定的方法進(jìn)行治療,其中男性19例,女性9例;年齡22~54歲,年齡<30歲17例,30~50歲4例,>50歲7例,平均年齡30歲;示指7例,中指9例,環(huán)指12例;均為閉合性暴力撞擊傷,病程1d~2周。臨床表現(xiàn):手指DIP腫脹,屈曲畸形,主動(dòng)伸直不能,屈曲時(shí)疼痛,伴局部壓痛。患者患指根據(jù)X線檢查采用Wehbe和Schneider分型:Ⅰa型4例,Ⅰb型6例,Ⅱa型3例,Ⅱb型13例,Ⅱc型2例;受傷至入院時(shí)間為2h~13d,平均4d,入院前均無(wú)任何特殊處置。

    1.2 手術(shù)方法 手指指根神經(jīng)阻滯麻醉生效后,使用指根止血帶止血。于DIP背側(cè)行Z字切口,銳性分離,充分顯露伸肌腱及骨折線,使用小刮勺將骨折斷端內(nèi)的血腫及激化組織清除,手法將骨折塊復(fù)位后略屈曲DIP,使用1枚1.0mm克氏針緊貼骨折塊背側(cè),經(jīng)中節(jié)指骨頭關(guān)節(jié)面邊緣插入中節(jié)指骨,完全擠壓在撕脫骨塊上,進(jìn)針角度為15°~25°(以中節(jié)指骨軸線為0°),以此針作為阻擋針。逐漸將DIP背伸至過(guò)伸5°~10°,確認(rèn)撕脫骨折塊解剖復(fù)位。以另1枚1.0mm克氏針縱行或斜行固定DIP。術(shù)中C型臂透視確認(rèn)復(fù)位牢固,術(shù)后予以石膏外固定。

    1.3 術(shù)后處理 術(shù)后X線檢查結(jié)果顯示:各指骨折均達(dá)到解剖復(fù)位;術(shù)后14d切口愈合,縫線拆除;3周拆除石膏外固定。8周后復(fù)查X線,顯示各骨折均愈合良好,關(guān)節(jié)間隙正常,拔出克氏針,進(jìn)行功能練習(xí)。

    1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)估采用Crawford標(biāo)準(zhǔn)[7],優(yōu):DIP可充分主動(dòng)屈伸活動(dòng),靜息或活動(dòng)時(shí)均無(wú)疼痛;良:DIP可充分屈曲,伸直受限0°~10°,靜息狀態(tài)下無(wú)疼痛;可:DIP伸直受限10°~25°或存在明顯的屈曲障礙,無(wú)持續(xù)性疼痛;差:DIP伸直受限大于25°或存在持續(xù)疼痛。

    1.5 隨訪方法 定期電話通知患者到本院進(jìn)行復(fù)診,復(fù)診時(shí)主要對(duì)其手指功能及影像學(xué)進(jìn)行療效分析,復(fù)診時(shí)間分別為術(shù)后1、2、3、6、12和15個(gè)月。

    2 結(jié) 果

    本組28例患者手術(shù)切口及皮緣Ⅰ期愈合,克氏針無(wú)松動(dòng)、針道無(wú)感染、指甲無(wú)畸形生長(zhǎng)。術(shù)后27例患者隨訪12~15個(gè)月,失訪1例(男性,23歲,Ⅰa型,中指),平均隨訪時(shí)間為14個(gè)月。結(jié)果如下:年齡<30歲者16例,優(yōu)13例,良3例;30~50歲者4例,優(yōu)3例,良1例;>50歲者7例,優(yōu)5例,良2例。示指7例,優(yōu)5例,良2例;中指8例,優(yōu)6例,良2例;環(huán)指12例,優(yōu)10例,良2例。Crawford評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效:Ⅰa型3例,優(yōu)3例;Ⅰb型6例,優(yōu)6例;Ⅱa型3例,優(yōu)3例;Ⅱb型13例,優(yōu)9例,良4例;Ⅱc型2例,良2例。隨訪結(jié)果顯示:術(shù)后患者骨折均愈合,關(guān)節(jié)面對(duì)位滿意,無(wú)骨髓炎及創(chuàng)口感染及壞死等并發(fā)癥,錘狀指畸形無(wú)復(fù)發(fā)。見(jiàn)圖1。

    3 討 論

    目前骨性錘狀指的手術(shù)治療方法很多,如鋼絲固定法、克氏針固定法、石黑法及Ishiguro法等[3-6],各種方法各有利弊。骨性錘狀指的骨折塊通常較小。骨折塊輕微的移位即可造成嚴(yán)重的畸形,骨折的解剖復(fù)位及合理的固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于骨性錘狀指的骨折塊較小,傳統(tǒng)直接穿針固定法易造成骨折塊的碎裂,不易達(dá)到解剖復(fù)位,固定不穩(wěn)肌腱牽拉骨塊容易移位,最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。閉合穿針的方法不能直觀地觀察到骨折的復(fù)位效果,有時(shí)反復(fù)多次穿針可造成肌腱及關(guān)節(jié)面的損傷?;谏鲜鲈虮疚淖髡卟捎们虚_(kāi)直視下穿針擠壓固定方法對(duì)本組28例患者進(jìn)行治療,療效滿意。手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行,顯露充分,容易復(fù)位。采用DIP背側(cè)的Z字形切口,有利于充分地顯露骨折線,能在直觀術(shù)野下做到確切的復(fù)位,有效避免了閉合穿針復(fù)位不確切、反復(fù)多次穿針對(duì)關(guān)節(jié)面的損傷,減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,且“Z”字切口可減少皮膚血運(yùn)的破壞,皮緣不易發(fā)生壞死,固定可靠;當(dāng)DIP伸直時(shí),第1枚克氏針對(duì)骨折塊產(chǎn)生的壓力有利于骨折碎塊的固定,避免了直接穿針不易達(dá)到解剖復(fù)位且容易造成骨折塊碎裂等缺點(diǎn);該方法不損傷肌腱,減少肌腱的粘連,有利于后期活動(dòng),避免了直接穿針對(duì)骨折塊血運(yùn)的破壞,有利于骨折更快愈合。該方法提供足夠的固定強(qiáng)度,減少了非損傷關(guān)節(jié)的攣縮,有利于運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù);便于拔針,無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定。

    圖1 左手環(huán)指骨性錘狀指術(shù)前(A,B)和術(shù)后(C,D)X線片比較Fig.1 Comparison of X-rays performance of the bony mallet finger of left hand ring finger(Ⅱa type)between before(A,B)and after operation(C,D)

    多數(shù)學(xué)者通常應(yīng)用主動(dòng)活動(dòng)度(total active movement,TAM)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8-11]對(duì)錘狀指進(jìn)行功能評(píng)定,即1975年美國(guó)手外科學(xué)會(huì)推薦的TAM方法:將掌指關(guān)節(jié)(MP)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)(PIP)及DIP主動(dòng)屈曲度之和減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限度之和,即為該手指總的TAM,各關(guān)節(jié)伸直以0°為準(zhǔn),過(guò)伸不計(jì)。TAM=(MP+PIP+DIP)屈曲度-(MP+PIP+DIP)伸直受限度。優(yōu):活動(dòng)范圍正常;良:TAM>健側(cè)的75%;可:TAM為健側(cè)的50%~75%;差:TAM<健側(cè)的50%。但即使最嚴(yán)重錘狀指患者,其DIP伸直受限大于25°,應(yīng)用TAM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得到療效結(jié)果仍為優(yōu)良。因此本文作者采用的Crawford標(biāo)準(zhǔn)更適用于錘狀指的療效評(píng)價(jià)。

    切開(kāi)直視下克氏針穿針擠壓固定對(duì)不同年齡段、不同手指和不同分型的患者均可取得良好的手術(shù)效果,特別是Ⅱc型患者。既往文獻(xiàn)[5]報(bào)道:撕脫骨折塊大于關(guān)節(jié)面2/3應(yīng)行直接克氏針穿針固定,但本研究中應(yīng)用克氏針穿針擠壓固定方法也取得良好的療效。

    近2年石黑法及Ishiguro法改良術(shù)式[12-13]應(yīng)用較多,但尚未明確第1支針穿針位置及第1針與第2針的角度。手術(shù)過(guò)程中第1支針很重要,一定要在中節(jié)指骨頭邊緣,既不能往里也不能往外,往里會(huì)使DIP呈現(xiàn)半脫位狀態(tài);往外擠壓撕脫骨塊不牢固,易松動(dòng),使復(fù)位后的骨塊再次移位。同時(shí),第1支針與第2支針角度不能過(guò)小也不能過(guò)大,經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期手術(shù)收集病例,統(tǒng)計(jì)出進(jìn)針角度為15°~25°(以中節(jié)指骨軸線為0°)。DIP采用克氏針于過(guò)伸位5°~10°固定,主要是考慮緩解伸肌腱張力,預(yù)留一定的緩沖空間,減輕掌板攣縮,有利于術(shù)后功能練習(xí)[14]。并且在過(guò)伸位5°~10°固定,有利于2枚克氏針擠壓骨折塊達(dá)到解剖復(fù)位。

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