濟南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保改革在基層醫(yī)院的影響與對策

何小華 馬效恩 李靜 張承勝

【摘 要】在國家新醫(yī)改背景下，完善的醫(yī)療制度是建成全民健康的重要保障。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農合醫(yī)療制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保險制度，目的是使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇實現(xiàn)均等化。本文通過分析濟南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保改革對基層醫(yī)院的影響，并提出相應的解決對策。

【關鍵詞】濟南市；居民醫(yī)保；新農合；影響；對策

【中圖分類號】R197.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）04--01

按照中央加快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、覆蓋全面的社會保障制度的要求，濟南市依據(jù)《關于建立居民醫(yī)?；踞t(yī)療保險制度的意見》（魯政發(fā)[2013]31號），確定從2014年1月1日起，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度進行整合，建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調發(fā)展、全面建成小康社會具有重要意義[1]。

1 基本醫(yī)保政策

1.1 濟南市新型農村合作醫(yī)療的基本情況。

2003年8月，濟南市委、使政府出臺了《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》，將平陰縣定為新型農村合作醫(yī)療試點，同年11月正式實施[2]，到2010年基本實現(xiàn)全面覆蓋。保險費用由政府、集體、個人公共負擔，區(qū)財政兜底。2014年參合成年農民，個人籌資70元，門診看病報銷比例50%，無封頂；住院報銷：起付線：200元，報銷比例85%。

1.2 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的基本情況。

從2015年1月1日以來，取消“新農合”制度，建立城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險制度，保險費用也由政府、集體、個人公共負擔，區(qū)財政兜底。醫(yī)療保險藥物目錄、基本診療、基本檢查參照城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險系統(tǒng)。參保成年農民，個人籌資一檔300元、二檔100元，基層醫(yī)院門診看病報銷：起付線20元，報銷比例50%，最高報銷限額300元/年；基層醫(yī)院住院報銷：第一次住院報銷：起付線400元，第二次320元，第三次免，報銷比例75%，封底3500元/次；第二此再入院時間間隔15天以上。運行至9月份，取消門診報銷起付線，住院起付線調整為200元。

2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后的影響

2.1 參保居民在基層醫(yī)院住院人次及報銷金額比重低

（以歷城區(qū)為例<歷城區(qū)人力資源社會保障局提供>）

2015年，歷城區(qū)在定點醫(yī)院累計結算住院醫(yī)療費用59165人次，報銷金額1.83億元。在住院人次中，街鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）1819人次，占3.07%，一級醫(yī)院7102人次、占12%，區(qū)直二級醫(yī)院8632人次、占14.6%，，省市級醫(yī)院41612人次、占70.33%。在住院報銷金額中，街鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）422萬元、占2.3%，一級醫(yī)院2300萬元、占12.55%，區(qū)直二級醫(yī)院1957萬元、占10.69%，省市級醫(yī)院13640萬元、占74.46%。數(shù)據(jù)顯示，歷城區(qū)參保居民在基層醫(yī)療機構特別是衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）住院人次及報銷金額比重較低，影響到醫(yī)保政策的就近落地和居民醫(yī)保的待遇水平。究其原因，一方面，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄達到了2400余種，新農合用藥品種1300余種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，基層醫(yī)院藥品目錄還沒有完全更新為城鎮(zhèn)醫(yī)保藥品目錄，居民看病報銷的藥品少，大醫(yī)院藥品全；另一方面，實行基本藥物制度后，基層醫(yī)院的收入明顯下降，醫(yī)護人員缺乏積極主動性。

2.2 基層醫(yī)院醫(yī)療服務供給弱化

（資料來源2015年濟南市衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報）

（1）基層醫(yī)療服務質量下降見表1。

（2）基層醫(yī)療服務效率減弱見表2。

（3）醫(yī)療機構人均醫(yī)藥費用增加見表3.

（4）基層醫(yī)院服務能力弱化見表4。

2.3 醫(yī)院的生存發(fā)展受到限制

自2015年1月1日實施城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保險制度后，基層醫(yī)院的醫(yī)療服務數(shù)量和醫(yī)療服務收入的減少，導致職工的信心動搖，集體的凝聚力下降，對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展造成了很大的影響，在新技術、骨干人才培養(yǎng)和引進等方面受到了制約[3]。

2.4 社會輿論與監(jiān)督的負面影響

隨著政府對醫(yī)藥問題的關注，農民對看病預期的希望值逐步提高，不但要求能治病，而且還要對治病的費用進行監(jiān)督使用。同時隨著個人自付比率的不斷提高，患者時刻關注著醫(yī)療、藥品的價格及藥品的效果。醫(yī)藥改革也強調醫(yī)院治療的“公平與效率”問題，致使加強對醫(yī)院的管理，合理的用藥成為社會監(jiān)督和政府監(jiān)督的主要焦點[4]。

3 對策

2016年1月3日，國務院下發(fā)了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，這項工作有了頂層設計上的綱領性文件，為進一步統(tǒng)一各方認識，統(tǒng)籌協(xié)調推進，指明了方向。我們以此為指導，突出問題導向，重點抓好宣傳、管理、服務、協(xié)同等重點環(huán)節(jié)。

3.1 重視和改進政策宣傳，提高群眾、社會和醫(yī)務人員對政策的知曉率。

在宣傳的內容上，要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切的問題，合理引導社會預期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。在宣傳的受眾群體上，要在社會公眾全面宣傳的同時，突出基層醫(yī)保經(jīng)辦人員、基層醫(yī)務人員、村干部、鄉(xiāng)醫(yī)骨干等重點人群，聯(lián)合有關方面分期分批進行政策的培訓。在宣傳手段上，要在報刊、電視、宣傳單等傳統(tǒng)形式基礎上，更好的利用網(wǎng)絡、手機等新媒體、自媒體，探索建立微信公眾平臺，開展簡便易懂、通俗有效的宣傳。

3.2 加強和改進管理，努力推進醫(yī)保服務就近、方便快捷。

基金平衡是醫(yī)保管理工作的底線，據(jù)實付費是準則，防止套騙是重點，有效監(jiān)管是關鍵，公平合理可持續(xù)是目標追求。完善基層醫(yī)院醫(yī)保結算系統(tǒng)和醫(yī)院管理系統(tǒng)的借口改造，全面是實現(xiàn)基本醫(yī)保和大病保險的就醫(yī)即時報銷。督導定點村衛(wèi)生室開展醫(yī)保報銷業(yè)務，解決最后“一公里”問題。

3.3 加強和改進各方協(xié)同，更好地實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”。國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部署的總要求是實行醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”。醫(yī)療需求無限性和基金支撐能力有限性的矛盾、醫(yī)保政策與醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不可分割性，決定了必須將基金籌集、醫(yī)療服務、醫(yī)保管理等進行系統(tǒng)的統(tǒng)籌推進。重視基礎醫(yī)院的能力建設，充實專業(yè)技術人員，加大績效考核力度，調動醫(yī)務人員積極性，使醫(yī)保改革的紅利更多更好地惠及千家萬戶。

3.4 樹立基層醫(yī)院競爭意識，降低醫(yī)療成本。競爭是市場經(jīng)濟的基本體制，要有強烈的競爭意識，醫(yī)療保險改革帶來的醫(yī)療市場激烈競爭，而要在競爭中立于不敗之地[3]，基層醫(yī)院必須做到以下幾點：一是外樹形象，濟南市通過醫(yī)聯(lián)體建設，使基層醫(yī)院與市級二級、三級醫(yī)院聯(lián)合，建立基層首診，雙向轉診的綠色通道，二級、三級醫(yī)院優(yōu)質資源下沉到基層，定期在基層醫(yī)院開設專家門診，提高基層醫(yī)院的服務形象。二是內強素質，提高基層醫(yī)療服務水平。加強對基層醫(yī)院醫(yī)務人員進行輪崗培訓，免費到三級醫(yī)院進修，加大全科醫(yī)生的培訓力度，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生職稱管理制度，在崗位設置方面向全科傾斜。大力推進全市基層醫(yī)療機構標準化建設力度，完善設備設施。三是降低醫(yī)療成本。建立醫(yī)療成本核算制度，實行年初計劃、年終核算，開源節(jié)流，減少浪費。通過加強后勤成本控制，壓縮固定成本、控制變動成本等手段達到減少總成本的目的[5]。四是完善醫(yī)療技術服務收費標準的不合理性，降低藥占比。嚴格開展合理用藥，監(jiān)督抗菌藥物的分級管理，強化法制意識，杜絕或減少因各類糾紛事故引發(fā)的賠償費用。

3.5 加強制度化管理，調動員工的積極性和主動性。

一是加強思想政治工作教育：制定以“事業(yè)留人，待遇留人，感情留人”的思想政治工作方法。確立了“規(guī)章制度規(guī)范人，以正面教育引導人，以利益激勵人和以問寒問暖關心人”的以人為本的管理理念和制度。使思想政治工作做到了“想到不如說到，說到不如做到”，如“生日送溫馨，困難送溫暖、來去搞迎送、業(yè)余開比賽、炎熱送涼爽、加班送誤餐”等[6]。二是建立量化的季度績效考核制度：以醫(yī)生工作數(shù)量、醫(yī)療質量、群眾滿意度為考核指標，建立績效獎勵分配方案等。通過對工作數(shù)量、質量的逐月進行統(tǒng)計，主要的目的是將員工的獎勵與其工作數(shù)量和質量指標進行掛鉤，其次是逐月對科室工作進行分析，找出存在的問題，分析原因，尋求改進工作的對策。量化管理是運用經(jīng)濟的手段來調節(jié)各方面不同的經(jīng)濟利益關系，到達提高員工的積極性和主動性，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)質優(yōu)酬，公平、公正的按勞分配原則[7]。

3.6 落實居民醫(yī)保政策，完善醫(yī)院補償機制。長期以來，我國醫(yī)院的補償主要來自三個方面：財政撥款（在編員工工資和部分設備購置款）、基本醫(yī)療收費、藥品買賣差價。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，隨著醫(yī)療管理的加強，醫(yī)院“以藥補醫(yī)”來彌補收入的不規(guī)范行為得到了嚴格的扼制，這使原來補償就得不到的醫(yī)院收到了更大的沖擊，導致醫(yī)院經(jīng)濟收入嚴重下滑，在很大程度上阻礙了醫(yī)院的生存與發(fā)展[3，4，5，8，9]。要完善現(xiàn)有的醫(yī)院補償機制，其一，提高診斷、手術等體現(xiàn)技術含量性服務的收費，增加醫(yī)院收入的含金量；其二，與區(qū)政府加強溝通，增加衛(wèi)生事業(yè)投入，使其與經(jīng)濟發(fā)展相協(xié)調；其三，醫(yī)院應多方面爭取社會團體的福利捐贈和資助，如濟南市殘聯(lián)、濟南慈善總工會、紅十字會等的支持。其四，醫(yī)院在保證質量的同時，對后勤和耗材、藥品進行了社會化改革，如醫(yī)院食堂對外承包，藥品第三方托管，提高了我院自我的補償能力[3，4，5，8，9]。通過這一系列的改進措施，基層醫(yī)院自2016年起醫(yī)療服務供給上有了明顯的改善，醫(yī)療服務質量、服務效率初見成效。詳見表5

4 討論

基本醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，是社會主義市場經(jīng)濟體制的一項基礎性建設[3]，是一項民生工程。將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度進行整合，對基層醫(yī)院醫(yī)療服務產生了很大的影響。由于受醫(yī)療市場激勵競爭的影響，剛實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和“新農合”整合改革，醫(yī)院醫(yī)療服務供給出現(xiàn)明顯不足，為順應醫(yī)保政策的變動，更好地滿足人民群眾醫(yī)療需求的需要，也是醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的需要[10]，我們采取積極應對措施，，通過加強管理和監(jiān)督，改進政策宣傳，推進醫(yī)保就近、便民服務，增強核算意識，降低醫(yī)療成本；加強內涵建設；積極配合醫(yī)保改革，實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”，完善醫(yī)院補償機制等措施的實施，得到了很好的成效。

參考文獻：

國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見國發(fā)[2016]3號.

劉楊.濟南市新型農村合作醫(yī)療試點情況分析[J].職業(yè)圈，2007，54（2）：43-44.

龍燕，孔繁杰.醫(yī)療保險制度改革在基層醫(yī)院的實例分析[J].《北方藥學》，2011，11（30）.

醫(yī)療體制改革后醫(yī)院出現(xiàn)的問題及對策分析-《網(wǎng)絡（http：//www.xzbu.com/）》- 2017.

陳玉平.新醫(yī)改對醫(yī)院經(jīng)濟的影響與對策[J].醫(yī)院管理論壇，2010，8（27）：245-26.

何念海.制度化管理對基層組織發(fā)展的影響[J].《現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生》，2006，22（22）：3529.

何念海.量化管理在臨床科室管理中的應用[J].《現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生》，2004，20（1）：68.

梁曉玲.醫(yī)療保險改革對醫(yī)院的影響與對策[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2004，4（10）：80-81.

十四屆航天醫(yī)學年會暨第七屆航天護理年會論文匯編-2008-10-01.

牛余奎.對新形勢下醫(yī)院發(fā)展面臨問題思考及對策[J].科技資訊，2013，23：224.