骨化三醇沖擊聯(lián)合低鈣透析治療不同程度血液透析繼發(fā)性甲旁亢患者的療效

周建偉 張倩 李璐 王文素 張中學 湛若愚

【摘 要】目的：探討骨化三醇沖擊聯(lián)合低鈣透析治療不同程度血液透析繼發(fā)性甲旁亢患者的療效。方法：選擇血液透析繼發(fā)性甲旁亢患者80例，根據(jù)甲狀旁腺素水平分為A、B、C三組，均給予1.25 mmol/L低鈣透析液透析，給予不同劑量骨化三醇口服，比較三組患者甲旁亢相關(guān)癥狀緩解率及治療前（T0）、治療4周（T1）、治療8周（T2）、治療12周（T3）后iPTH、血清鈣、血清磷、堿性磷酸酶水平。結(jié)果：A組、B組T0、T1、T2、T3血iPTH、AKP逐漸減低，SCa逐漸增高，C組T3血iPTH、AKP水平低于T0、T1、T2，SCa高于T0、T1、T2，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：骨化三醇沖擊聯(lián)合低鈣透析治療HD不同程度SHPT患者均具有顯著臨床效果，血iPTH≥1 000 pg/ml的患者需延長治療周期。

【關(guān)鍵詞】骨化三醇；低鈣透析；血液透析；繼發(fā)性甲旁亢

【中圖分類號】R459.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）04-0-01

血液透析是救治急慢性腎功能衰竭最為常用的且高效的方法，且近年來血液透析患者呈明顯上升趨勢，為延長患者生存期限發(fā)揮會了重要作用，但是血液透析，尤其是長期維持性血液透析患者具有較多的并發(fā)癥，其中以繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病率較高，目前，國內(nèi)外干預(yù)SHPT的主要方法是骨化三醇與低鈣透析，但是但是兩者聯(lián)合治療血液透析SHPT的臨床效果尚不確切，為此本研究采用骨化三醇沖擊聯(lián)合低鈣透析治療不同程度HD導致的SHPT，旨在證實該方案的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月-2017年12月保定市第一醫(yī)院及保定市第三中心醫(yī)院腎內(nèi)科收治的維持性HD導致的SHPT患者80例，甲狀旁腺素（iPTH）水平分為A、B、C三組，其中A組（300-600 pg/ml）26例，透析齡2.5-7年，平均（4.32±1.48）年； B組（600-1000 pg/ml）31例，男15例，女16例，透析齡2-7年，平均（4.15±1.75）年；C組（≥1 000 pg/ml）23例，男12例，女11例，透析齡2-7年，平均（4.25±1.73）年。三組患者均為慢性腎臟病5期，性別、年齡、透析齡等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究批準后實施。

1.2 納入與排出標準

納入標準：①臨床癥狀及體征符合SHPT診斷標準，實驗室檢查iPTH>300 pg/ml，血清鈣（SCa）<2.75 mmol/L，血清磷（SP）<2.26 mmol/L，鈣磷乘積（Ca×P）< 55 mg2/dl；②年齡<60歲；③兩周內(nèi)未服用影響鈣代謝藥物；④遵醫(yī)行為良好，規(guī)律透析及服用藥物；排除標準：①不能排除原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；②3個月內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素或影響肝代謝藥物者；③合并感染、惡性腫瘤、心腦血管疾病及其他內(nèi)分泌疾病者；④治療中途死亡、轉(zhuǎn)院、繼發(fā)其他疾病者。

1.3 治療方法

三組患者均給予骨化三醇沖擊治療：A組給予骨化三醇膠丸（上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20100056）口服，劑量2～3μg·次-1，2次·周-1；B組：3～4μg·次-1，2次·周-1；C組4～5μg·次-1，2次·周-1，連續(xù)服用12周；同期三組患者給予低鈣透析治療，采用日機裝DBB—27透析機；河北紫薇山制藥有限責任公司的碳酸氫鹽低鈣透析液，Ca2+濃度為1.25mmol·L-1。同時給予降鈣素降血鈣，保障鈣磷乘積達標，透析4h·次-1，3-5次·2周-1，觀察周期為12周。

1.4 觀察指標

觀察三組患者治療前（T0）、T1、T2、T3血 iPTH、SCa、SP、Ca×P、堿性磷酸酶 （Alkaline phosphatase，AKP）水平；三組患者治療不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用醫(yī)學統(tǒng)計軟件SPSS17.0進行分析，計量資料用（）表示，采用方差分析+t檢驗；計數(shù)資料應(yīng)用檢驗，如P<0.05則表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前、后血iPTH、SCa、SP、AKP水平

A組、B組、C組患者T0、T1、T2、T3血iPTH、SCa、AKP水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A組、B組數(shù)據(jù)顯示iPTH、AKP逐漸減低，SCa逐漸增高。C組T3血iPTH、AKP水平低于T0、T1、T2，SCa高于T0、T1、T2，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），T0、T1、T2間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A組1例患者便秘，B組1例患者一過性血鈣升高、1例便秘，C組1例患者低鈣血癥，并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.85%、6.45%、4.35%，比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），便秘者給予口服中藥番茄葉治療后緩解，一過性高鈣給予暫停骨化三醇治療1d后恢復(fù)，低血鈣患者給予靜脈補鈣后緩解。

3 討論

SHPT是慢性腎衰竭維持性HD患者常見并發(fā)癥之一，由于人體絕大部分器官均為PTH靶器官。近年來，隨著HD技術(shù)的廣泛應(yīng)用，維持性HD患者明顯增多，同時SHPT發(fā)病率明顯增加，國內(nèi)外臨床研究證實1α羥化酶缺乏，導致1，25（OH）2 D3合成不足，SCa濃度降低、SP增高，反射性刺激甲狀旁腺激素分泌，最終導致SHPT[2]，因此給予骨化三醇治療SHPT具有較高適應(yīng)性。

國內(nèi)外研究充分證實骨化三醇通過直接作用于甲狀旁腺，一方面可有效降低PTH基因轉(zhuǎn)錄，減少甲狀旁腺細胞增殖。另一方面，可增加甲狀旁腺維生素D受體的數(shù)目，而達到抑制PTH合成、分泌，增加甲狀旁腺對Ca2+濃度的敏感性，恢復(fù)Ca2+調(diào)定點正常。同時骨化三醇可間接作用于小腸，促進Ca2+的吸收，提高SCa水平，反饋性抑制PTH分泌，達到治療效果。但大量研究證實常規(guī)劑量骨化三醇僅是一種生理性替代療法，可部分糾正鈣磷代謝紊亂，但常規(guī)劑量不足以抑制SHPT分泌的過量PTH，對治療維持性HD患者SHPT作用非常有限。

進一步觀察SHPT患者的血iPTH、SCa、SP、AKP水平發(fā)現(xiàn)，血iPTH<1000 pg/ml的患者治療4周血iPTH、SCa、AKP水平即有所改善，且隨治療周期延長血iPTH、AKP水平明顯降低，SCa增高，提示骨化三醇沖擊治療SHPT顯效較快，對抑制甲狀旁腺功能，減輕骨鈣動員效果顯著，但對SP影響輕微。同時研究發(fā)現(xiàn)血iPTH>1000 pg/ml的患者治療12周后血iPTH、SCa、AKP水平方有所改善，提示骨化三醇沖擊療法聯(lián)合低鈣透析治療重度SHPT顯效較慢，需長期服藥，同時應(yīng)密切監(jiān)測實驗室相關(guān)指標。分析原因可能為，SHPT病情越重，甲狀旁腺細胞增殖越顯著，需骨化三醇結(jié)合的受體數(shù)目越多，而導致顯效周期較長。同時血液內(nèi)iPTH高濃度狀態(tài)，對治療也構(gòu)成一定影響。

觀察三組患者的不良反應(yīng)情況發(fā)現(xiàn)，骨化三醇沖擊療法聯(lián)合低鈣透析治療不同程度SHPT不良反應(yīng)發(fā)生率差異不明顯，且較輕微，主要與血鈣代謝失調(diào)相關(guān)，一方面提示該治療方案具有較高的安全性，同時提示治療期間密切監(jiān)測血鈣水平，具有重要的臨床意義。

綜上所述，骨化三醇沖擊聯(lián)合低鈣透析治療HD不同程度SHPT患者，均具有顯著臨床效果，安全性較高，但血iPTH≥1 000 pg/ml的患者效果相對較差，需延長治療周期。

參考文獻

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