不同劑量羥考酮對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子及認(rèn)知功能的影響

劉旭江，許舒婭，朱亞妮

相關(guān)研究資料表明，手術(shù)是臨床治療膽囊相關(guān)疾病的常用方法，具體手術(shù)方法需要根據(jù)患者病情進(jìn)行選擇；隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展和廣泛應(yīng)用以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，越來(lái)越多的患者選擇進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)[1]。曾有研究報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)瘢痕小、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、安全性高，更有利于患者術(shù)后及時(shí)恢復(fù)，符合現(xiàn)代外科發(fā)展的總趨勢(shì)和追求目標(biāo)[2]。但大量病例資料顯示，由于在腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程中均需建立氣腹，而氣腹會(huì)對(duì)患者的免疫功能、血流動(dòng)力學(xué)等造成不同程度影響，使術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯增加[3]。且許多患者由于術(shù)后難以承受劇烈疼痛而引發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)恢復(fù)，嚴(yán)重情況下會(huì)威脅患者的生命[4]。近年有學(xué)者提出，選擇合適、安全、有效的麻醉方式以及麻醉藥物劑量，對(duì)手術(shù)治療以及術(shù)后恢復(fù)均存在著積極作用[5]。故本文通過回顧性分析200例老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，旨在探討不同劑量羥考酮對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子及認(rèn)知功能的影響，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年8月—2017年8月宜昌市中醫(yī)醫(yī)院收治的200例老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[6]；年齡60～78歲；術(shù)前患者意識(shí)正常；患者及家屬均對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書；一般臨床資料完整者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并原發(fā)性心、肝、肺、腎等疾病患者；對(duì)阿片類藥物過敏者；存在精神障礙者；近1個(gè)月內(nèi)服用過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物者。根據(jù)藥物劑量不同將200例患者分為A組62例、B組70例和C組68例。A組男34例，女28例；年齡(60.02±7.86)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)29例。B組男39例，女31例；年齡(60.28±7.06)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)38例，Ⅱ級(jí)32例。C組男38例，女30例；年齡(60.63±7.01)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)37例，Ⅱ級(jí)31例。3組的性別、年齡和ASA分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 3組術(shù)前均禁食、禁飲8 h。入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)患者的生命體征，予以面罩吸氧，開放靜脈通路。應(yīng)用咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980025)0.4 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20010368)1.5 mg/kg依次靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；手術(shù)開始前，分別靜脈注射羥考酮(Mallinckrodt Inc，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20150115)，A組劑量為0.10 mg/kg、B組劑量為0.15 mg/kg、C組劑量為0.20 mg/kg，均將藥物稀釋至2 ml。麻醉維持：應(yīng)用1%七氟醚(東莞市瓦里西化工有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H34023152)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197)0.1～0.3 μg/(kg·min)吸入，并予以維庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19991172)0.05 mg/kg間斷靜脈注射。手術(shù)結(jié)束后所有麻醉藥物均停止輸注。

1.3觀察指標(biāo) 觀察3組麻醉前、術(shù)后4 h、12 h和24 h的應(yīng)激反應(yīng)、炎癥因子及認(rèn)知功能的變化情況。①應(yīng)激反應(yīng)：抽取患者空腹靜脈血5 ml，利用放射免疫沉淀試劑測(cè)量皮質(zhì)醇(Cor)含量。利用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量腎上腺素(E)含量，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。②炎性因子：患者均抽取空腹靜脈血5 ml，靜置30 min后3000×g離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)和干擾素-γ(IFN-γ)水平，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自北京晶美生物工程公司，檢測(cè)過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。③認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(MMSE)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，包括定向能力、計(jì)算能力和注意力、語(yǔ)言能力、回憶能力以及記憶力5個(gè)方面，總分30分；評(píng)分27～30分提示認(rèn)知功能正常，評(píng)分21～26分提示認(rèn)知功能輕度障礙，評(píng)分10～20分提示認(rèn)知功能中度障礙，評(píng)分≤9分提示認(rèn)知功能重度障礙。④不良反應(yīng)：記錄惡心嘔吐、嗜睡、頭暈、呼吸抑制、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1應(yīng)激反應(yīng)情況比較 術(shù)后4 h、12 h、24 h，B組血清Cor和E水平明顯低于A、C組，且C組明顯低于A組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后4 h、12 h、24 h血清Cor和E水平與麻醉前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，B組和C組術(shù)后4 h、12 h、24 h血清Cor和E水平與麻醉前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)情況比較

注：A、B和C組給予羥考酮?jiǎng)┝糠謩e為0.10、0.15和0.20 mg/kg；與A組比較，aP<0.05；與C組比較，cP<0.05

2.2炎性因子水平比較 術(shù)后4 h、12 h、24 h，B組和C組血清IL-6水平明顯低于A組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12 h、24 h，B組和C組血清TNF-α水平明顯低于A組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余不同時(shí)間點(diǎn)3組間各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)血清IL-6、TNF-α、IFN-γ水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 3組老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)炎性因子水平比較

注：A、B和C組給予羥考酮?jiǎng)┝糠謩e為0.10、0.15和0.20 mg/kg；IL-6為白介素-6，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IFN-γ為干擾素-γ；與A組比較，aP<0.05

2.3認(rèn)知功能情況比較 術(shù)后4 h、12 h、24 h，B組、C組MMSE評(píng)分明顯高于A組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而B組和C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 3組老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表評(píng)分比較分)

注：A、B和C組給予羥考酮?jiǎng)┝糠謩e為0.10、0.15和0.20 mg/kg；與A組比較，aP<0.05

2.4不良反應(yīng)情況比較 A組發(fā)生惡心嘔吐、頭暈、嗜睡和瘙癢，各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.45%；B組發(fā)生惡心嘔吐1例、頭暈2例、嗜睡1例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.71%；C組發(fā)生惡心嘔吐7例、頭暈5例、嗜睡6例、瘙癢1例，不良反應(yīng)發(fā)生率27.94%。A組和B組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05)，而A組與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有切口小、痛苦少、損傷輕、住院時(shí)間短以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，符合現(xiàn)今外科發(fā)展的總趨勢(shì)和追求目標(biāo)[8]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，目前已經(jīng)成為行膽囊切除治療的主要術(shù)式[9-11]。大量病例資料顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后會(huì)產(chǎn)生一定程度的疼痛，能加劇部分患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不良[12-13]。同時(shí)，全麻蘇醒拔管期也是麻醉的一個(gè)高危階段，如果麻醉減淺過快會(huì)引起患者躁動(dòng)嗆咳，造成心肌耗氧量增加、心率增快、血壓升高等心血管異常反應(yīng)，從而對(duì)麻醉效果、手術(shù)效果及患者預(yù)后產(chǎn)生較大影響，嚴(yán)重情況下會(huì)威脅患者的生命[14-15]。

既往研究表明，有30%～73%行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者術(shù)后仍然需要接受阿片類鎮(zhèn)痛藥治療，而選擇合適、安全、有效的麻醉方式以及麻醉藥物劑量，對(duì)患者手術(shù)治療以及術(shù)后恢復(fù)均有著積極作用[16-17]。

據(jù)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道表明，阿片類藥物是臨床上治療急性疼痛的首選藥物，且臨床效果已被大量研究證實(shí)，尤其阿片類藥物中的羥考酮對(duì)于內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果比應(yīng)用單一μ受體激動(dòng)藥效果顯著[18-20]。但是，羥考酮在應(yīng)用過程中也會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐、胸悶等不良反應(yīng)情況，從而影響鎮(zhèn)痛效果[21-22]。有學(xué)者指出，不僅合適、安全、有效的麻醉方式，對(duì)手術(shù)治療和術(shù)后恢復(fù)存在著積極的作用，而且合適的藥物劑量在發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果、降低不良反應(yīng)方面也起著關(guān)鍵作用[23-24]。因此，本研究探討了0.10 mg/kg、0.15 mg/kg、0.20 mg/kg羥考酮對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子及認(rèn)知功能的影響。

本組研究結(jié)果顯示，術(shù)后4 h、12 h、24 h，B組和C組血清IL-6水平明顯低于A組。術(shù)后12 h、24 h，B組和C組血清TNF-α水平明顯低于A組。表明手術(shù)開始前予以0.15 mg/kg和0.20 mg/kg的羥考酮能夠有效抑制炎性因子IL-6、TNF-α的釋放，其原因可能與羥考酮降低了細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，干擾了細(xì)胞炎性因子的合成和釋放有關(guān)[25-26]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4 h、12 h、24 h，B組血清Cor和E水平明顯低于A、C組，且C組明顯低于A組。該結(jié)果說明應(yīng)用0.15 mg/kg羥考酮能減輕拔管期引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低患者術(shù)后血清E和Cor水平。本組研究數(shù)據(jù)還顯示，術(shù)后4 h、12 h、24 h，B組、C組MMSE評(píng)分明顯高于A組，而B組和C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明術(shù)前應(yīng)用0.15 mg/kg和0.20 mg/kg的羥考酮能改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，且這兩種劑量對(duì)認(rèn)知功能障礙的改善效果差異不大。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，A組和B組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于C組，而A組與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明術(shù)前應(yīng)用0.10 mg/kg和0.15 mg/kg的羥考酮對(duì)患者安全性較高。故本文認(rèn)為，處于療效、安全性以及經(jīng)濟(jì)效益的考慮，推薦羥考酮的使用劑量為0.15 mg/kg。

綜上所述，老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前靜脈注射羥考酮0.15 mg/kg對(duì)患者的認(rèn)知功能恢復(fù)較為理想，同時(shí)能夠明顯抑制術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，維持促炎與抗炎細(xì)胞因子平衡，且安全性高。

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