當歸芍藥散加味治療血瘀水停型心力衰竭的臨床觀察

王可文 余天泰

心力衰竭（HF）是一種由各種心臟疾病導致心功能不全的臨床綜合征，多由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高血壓引起[1]，其發(fā)病率及死亡率逐年上升。西醫(yī)治療本病多采用去除病因、消除誘因，并由利尿、擴血管、強心等治療，更強調(diào)神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗、改善心肌重構(gòu)及心功能，但患者生存質(zhì)量仍不能滿意，再住院率較高。筆者結(jié)合中醫(yī)藥理論及臨床經(jīng)驗，提出采用當歸芍藥散加味治療本病，尤以辨證為血瘀水停型者療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

1 研究方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年5月—2017年5月心內(nèi)科收治的符合心力衰竭西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證分型屬于血瘀水停型的患者共計60例，采集其一般信息（包含姓名、性別、年齡、體質(zhì)量、病程、病情輕重、癥狀、體征、輔助檢查、用藥情況等）。采用隨機數(shù)表法將60例病例分為觀察組30例，對照組30例，兩組病例在安全性指標（肝、腎功；血常規(guī)）、各項評估量表積分均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 選擇標準

納入標準：（1）符合中國心力衰竭診斷和治療指南（2014年）診斷標準[2]，有冠心病病史，典型心力衰竭癥狀（依據(jù)病史、心電圖、超聲心動圖或冠狀CTA等）；（2）NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；（3）年齡50～80歲；（4）中醫(yī)辨證分型屬于血瘀水停型者。

中醫(yī)辨證標準：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[3]及臨床實際情況制定：主癥：呼吸困難、下肢水腫；次癥：胸痛胸悶、神疲乏力、咳嗽咳白色泡沫痰；舌苔：舌淡，苔水滑；舌邊尖有瘀點瘀斑；脈象：脈濡；脈弦澀。診斷血瘀水停證，主癥需全部具備，次癥至少具備一項，舌苔脈象需具備至少一項。

排除標準：（1）急性心力衰竭、急性冠脈綜合征患者；（2）惡性腫瘤患者；（3）凝血功能障礙患者；（4）肝腎功能異?；颊摺?/p>

2 治療方案

對照組按中國心力衰竭診斷和治療指南，給予規(guī)范的西藥抗心衰及冠心病原發(fā)病治療。

觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予當歸芍藥散加味治療（基本藥物組成：當歸10 g，白芍45 g，川芎15 g，茯苓15 g，澤瀉20 g，生白術(shù)15 g，生黃芪30 g，制附子10 g，丹參15 g，桂枝15 g），服用方法：水煎服，每日1劑，共取汁450 ml，分早晚2次，飯后半小時服用。加減：陽虛甚者，改制附子為15 g（先煎1小時）；氣虛甚者，改生黃芪為45 g，并加黨參30 g；血瘀甚者，加丹參為30 g，余皆隨證加減。

兩組均以2周為一個治療療程，療程間休息2天，治療2個療程后進行療效判定。

3 療效評價

3.1 觀測指標

（1）臨床癥狀療效比較；（2）患者6MWT及BNP水平；（3）治療3個月后的再住院率。

3.2 療效評價

療效標準評定參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[4]制定。治愈：癥狀完全消失；顯效：癥狀基本消失，且持續(xù)時間較短；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及癥狀持續(xù)時間均有所減輕；無效：治療前臨床癥狀均無變化。

3.3 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理，其中計數(shù)資料用中位數(shù)或百分比表示，計量資料以（均數(shù)±標準差）描述，正態(tài)計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.01差異具有顯著統(tǒng)計學意義，P＞0.05差異無統(tǒng)計學意義。

4 結(jié)果

4.1 臨床癥狀療效比較

經(jīng)χ2檢驗，兩組有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組，見表1。

4.2 治療前后6MWT及NT-ProBNP水平比較

治療后兩組患者6MWT及NT-ProBNP水平均較治療前明顯改善，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

4.3 治療3個月后再住院率分析

隨訪觀察兩組患者3個月，觀察組患者中有2例因不能耐受西藥副作用而自行停藥導致心衰加重及復發(fā)，再次入院治療；有3例患者因心功能狀況較差導致心功能不能有效控制，出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫、端坐呼吸來院就診，觀察組患者再住院人數(shù)為5例，再住院率為16.7%；對照組中有4例患者因不能耐受西藥的副作用而自行停藥導致心衰加重及復發(fā)，再次入院治療；有4例心功能極差患者，3個月后再次因為心力衰竭住院治療，對照組患者再住院人數(shù)為8例，再住院率為26.7%。

4.4 安全性評價

兩組患者在試驗期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)事件，且肝功能、腎功能、血常規(guī)未見明顯異常，證實兩組治療安全、可靠。

5 討論

心衰是絕大多數(shù)心臟病患者的最終歸宿及主要的死亡原因之一。在我國，冠心病和高血壓是引起心衰的主要原因。其治療包括病因治療，調(diào)節(jié)心衰患者的代償機制以及使用中醫(yī)藥綜合治療等[5]。

心力衰竭臨床表現(xiàn)、病因病機及辨證論治明確分述于祖國醫(yī)學“水腫”“喘證”“胸痹”等范疇。胸痹心水是冠心病心力衰竭的貼切病名，以心陽不振、陽氣阻遏為核心，心脈失于推動、溫養(yǎng)，導致血瘀、水停是其主要病理機制。從整體的觀念辨證論治出發(fā)，活血利水、溫陽通脈，標本兼顧，恢復心陽、心氣及主血脈的生理功能是治療心衰的核心。臨床實踐證實，運用當歸芍藥散加味治療慢性心力衰竭，安全可靠，療效滿意。

當歸芍藥散出自于《金匱要略》，主要組成為當歸、川芎、芍藥、茯苓、澤瀉、白術(shù)，具有養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕的功效，主要用于血水互結(jié)、血瘀水停諸證。五臟陽以竭是胸痹心水病機的最好闡述，體現(xiàn)在心陽、心氣、與心主血脈當中，包含陽氣衰竭、和陽氣阻遏。心陽虛衰則不主血脈，血不利則心陽阻遏，溫煦氣化失司，則為水、為瘀，且互生互化而加重。根據(jù)血不利則為水的相同病機，以及心“陽以竭（遏）”的本質(zhì)病機，筆者運用當歸芍藥散異病同治于心衰的基礎(chǔ)上，加桂枝溫心陽以行血，血行則水行；加黃芪貫宗氣助心行血、利水消腫；加制附子溫腎陽、化寒水，同時防白芍、丹參苦寒之弊；加丹參加強活血通心脈以通陽，同時防止瘀水久而化熱之勢。正方及藥物組成如下：當歸10 g，白芍45 g，川芎15 g，茯苓15 g，澤瀉20 g，生白術(shù)15 g，生黃芪30 g，制附子10 g，丹參15 g，桂枝15 g。諸藥合用，共奏活血化瘀利水、溫陽益氣通脈之功。對于臨床中辨證屬于血瘀水停型心力衰竭患者，切中病機，療效顯著。

表1 兩組臨床癥狀療效比較

表2 治療前后6MWT（m）及BNP（pg/ml）水平比較

現(xiàn)代藥理研究亦證實，當歸芍藥散具有改善血管內(nèi)皮功能、抗氧化、改善微循環(huán)血流速度、擴張血管內(nèi)徑、增加血流量、降低血黏度、以及提高紅細胞變形能力[6-8]。對于本研究正方當中單味藥物如茯苓、澤瀉、桂枝、附子在傳統(tǒng)心衰治療強心、利尿、擴血管方面作用已有明確的藥理及中西醫(yī)專家共識[8-11]。而且白芍、茯苓主要成分白芍總甙、茯苓素，抑制心肌重構(gòu)、拮抗醛固酮受體，符合現(xiàn)代心衰的拮抗神經(jīng)體液內(nèi)分泌因素作用[11-12]。

綜上所述，運用當歸芍藥散加味治療慢性心力衰竭，總有效率達到90.0%，明顯高于對照組，6MWT、BNP水平以及3個月后再住院率均較對照組有明顯優(yōu)勢。臨床實踐亦證實，運用當歸芍藥散加味治療慢性心力衰竭，能明顯改善心衰患者的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，提高生存率，遠期療效顯著。本方標本兼顧、攻補兼施，且因人制宜、一人一方，試驗過程中未見毒副作用及不良反應(yīng)事件，安全性良好。

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