單操作孔胸腔鏡下肺癌治療體會(huì)

郭勇 董家豪 時(shí)大雨

臨床上肺癌發(fā)生率不斷增高，對(duì)人們身體健康及生命安全具有嚴(yán)重影響，因而選擇科學(xué)合理的方法對(duì)該疾病進(jìn)行治療十分重要。目前，單孔或單操作孔胸腔鏡手術(shù)在肺癌治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，且發(fā)揮著十分明顯的優(yōu)勢(shì)及重要作用。本文主要選擇曾在我院接受治療的80例肺癌患者，分別以傳統(tǒng)手術(shù)方法與單操作孔胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，以探討單操作孔胸胸腔鏡的臨床效果，為今后更好應(yīng)用該方法進(jìn)行治療提供更好的理論依據(jù)及理論支持，從而使肺癌臨床治療更加微創(chuàng)及有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3月—2017年9月，本院收治80例早期非小細(xì)胞肺癌患者，均經(jīng)病理證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌。按照隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行分組，分為研究組和對(duì)照組，其中研究組采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)（40例），對(duì)照組采用三孔胸腔鏡手術(shù)（40例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤局限于一個(gè)肺葉內(nèi)，直徑≤5 cm，手術(shù)原則只需行單個(gè)肺葉切除。（2）胸部CT 估計(jì)胸腔內(nèi)粘連不嚴(yán)重。（3）彩超、CT或PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（4）術(shù)前未進(jìn)行放化療，影像學(xué)資料提示無(wú)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大。兩組患者在性別、年齡、病情方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有對(duì)比性。

1.2 手術(shù)方法

患者均進(jìn)行雙腔氣管插管，麻醉方式為靜脈復(fù)合麻醉，患者取健側(cè)臥位，側(cè)臥位時(shí)，腰橋升高，以使肋間隙增寬，方便操作。單肺通氣[1]。觀察孔選擇于患側(cè)的腋中后線第7肋或第8肋間做1.5 cm長(zhǎng)的切口，并常規(guī)探查胸腔。（1）研究組：操作孔選擇在患側(cè)腋前線和鎖骨中線之間第4肋間或第5肋間，做長(zhǎng)約3～4 cm切口。（2）對(duì)照組：操作孔選取腋中線至腋前線間第4或第5肋間，做長(zhǎng)約3～4 cm切口，在腋后線第7或第8肋間長(zhǎng)約2 cm作為副操作孔。兩組均先進(jìn)行肺葉切除，再進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。術(shù)前無(wú)病理診斷的病例，先予以病灶在內(nèi)的肺組織楔形切除，并送快速病理。手術(shù)順序?yàn)椋菏紫忍讲樾厍粌?nèi)基本情況，胸腔內(nèi)有無(wú)粘連，查看病變的位置，葉裂的發(fā)育情況，肺門(mén)區(qū)淋巴結(jié)或病灶于肺門(mén)血管的關(guān)系。若肺間裂發(fā)育好，則游離肺葉間裂后，游離切斷肺靜脈，再處理肺動(dòng)脈，然后游離切斷支氣管。若肺裂發(fā)育不完全，可兩種方法左肺葉切除，第一種可制造出人工肺裂，即使用電鉤或超聲刀切開(kāi)肺組織或隧道式用鏡下切割縫合器予以斷開(kāi)肺裂，然后再處理靜脈、動(dòng)脈及支氣管。第二種用單向式處理方法[2-3]。單方向的順序是下葉由下往上的序列，即處理下肺靜脈、氣管、下葉肺動(dòng)脈。上葉由前往后的序列，即左上葉由上葉肺靜脈、上葉支氣管、上葉各動(dòng)脈分支。右上葉由上葉肺靜脈、上葉動(dòng)脈各分支、上葉支氣管。分離右上肺靜脈時(shí)，分離鉗宜貼近上肺靜脈后壁，過(guò)深宜損傷后面的肺動(dòng)脈。在處理右下葉背段動(dòng)脈時(shí)注意中葉動(dòng)脈，因其平面位置較近。結(jié)扎背段動(dòng)脈時(shí)，遇到2支時(shí)，警惕是否為上葉后升支動(dòng)脈。左上肺動(dòng)脈解剖變異較多，其第一分支為尖前段動(dòng)脈，粗而短，且與左肺動(dòng)脈呈直角，不適當(dāng)牽拉，會(huì)自根部撕裂引起出血。用電鉤或超聲刀打開(kāi)縱隔胸膜，常規(guī)清掃縱隔淋巴結(jié)，左側(cè)清掃2、4、5、6、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)。右側(cè)清掃2、3、4、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)。清掃淋巴結(jié)避免損傷血管及神經(jīng)，以及預(yù)防淋巴管瘺而導(dǎo)致乳糜胸，對(duì)肺葉及組織進(jìn)行正確牽拉，可對(duì)清掃組織進(jìn)行結(jié)扎后再離斷，常用鈦夾夾閉組織，如果淋巴管細(xì)，也可使用電鉤或超聲刀斷離。術(shù)后胸腔引流管放置情況：上葉肺切除置26F硅膠引流管一枚及豬尾管一枚。下葉切除術(shù)后，只置一枚26F硅膠引流管[4-6]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中總出血量、術(shù)后總引流量、術(shù)后引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于兩組的觀察內(nèi)容如手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后總引流量等資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，其比較采用雙樣本t檢驗(yàn)。兩組性別、病變部位、病理類(lèi)型、TNM分期等的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共行手術(shù)例數(shù)80例。按手術(shù)部位劃分如下：其中研究組中左肺上葉切除術(shù)者10例，左下肺葉切除術(shù)者9例，右上肺葉切除術(shù)者8例，右肺中葉切除術(shù)者1例，右肺下葉切除術(shù)者9例，右肺中下葉切除術(shù)者1例，右肺中上葉切除術(shù)者1例。其中對(duì)照組中左肺上葉切除術(shù)者9例，左下肺葉切除術(shù)者9例，右上肺葉切除術(shù)者9例，右肺中葉切除術(shù)者1例，右肺下葉切除術(shù)者10例，右肺中下葉切除術(shù)者1例，右肺中上葉切除術(shù)者1例。按性別和年齡劃分如下：其中研究組男性21例，女性19例，年齡41～75歲。對(duì)照組男性23例，女性17例，年齡42～74歲。按術(shù)后病理劃分：其中研究組鱗狀細(xì)胞癌12例，腺癌26例，腺鱗癌2例。對(duì)照組鱗狀細(xì)胞癌13例，腺癌25例，腺鱗癌2例。按TNM分期劃分：其中研究組Ⅰ期者24例，Ⅱ期者8例，Ⅲ期者8例。其中對(duì)照組Ⅰ期者23例，Ⅱ期者9例，Ⅲ期者8例。從年齡、病變部位、病理類(lèi)型、TNM分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比

手術(shù)時(shí)間：研究組（130.2±32.5）min，對(duì)照組（128.9±31.2） min 。術(shù)中出血量：研究組（180±51） ml，對(duì)照組（182±49） ml。 術(shù)后引流量：研究組（410±78） ml，對(duì)照組（405±81） ml。 術(shù)后并發(fā)癥：研究組3例（7.5% ），對(duì)照組3例（7.5%）。其中，研究組術(shù)后并發(fā)快速房顫1例，肺葉不張1例，肺部感染1例。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)肺不張1例，肺部感染2例。兩組并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比：研究組分別為（4.1±1.5）d、（7.3±1.4）d，對(duì)照組分別為（5.8±2.2）d、（10.1±2.1）d。研究組明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

全胸腔鏡肺葉切除的手術(shù)方法安全、可行，已成為肺癌等疾病的主要手術(shù)方式，一般情況下，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)多采用3個(gè)切口，即胸腔鏡孔、主操作孔和副操作孔。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及總結(jié)，手術(shù)方式逐步加以改進(jìn)。由3孔逐步改進(jìn)為2孔，甚至可采取單孔操作能順利完成[7-9]。劉永靖等人曾對(duì)單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)行研究，在研究中設(shè)置研究組與對(duì)照組，對(duì)照組中以傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行治療，研究組患者以單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)進(jìn)行治療，其結(jié)果顯示觀察組中得到的臨床效果與對(duì)照組相比明顯較優(yōu)秀，臨床效果較理想，手術(shù)時(shí)間較短，并且手術(shù)后恢復(fù)比較快。單操作孔胸腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，更加美觀，術(shù)后恢復(fù)快[10-13]。本文與他人研究相比結(jié)果相似，雖然存在細(xì)微差異，可能是由于操作人員不同影響，對(duì)研究結(jié)果并不會(huì)產(chǎn)生影響，而本文更注重手術(shù)中對(duì)患者的分型及手術(shù)操作，因而臨床效果相對(duì)更理想。但應(yīng)該注意的一點(diǎn)是盡管其操作有其獨(dú)特性，技術(shù)要求相對(duì)較高，但隨著臨床醫(yī)師不斷探索及熟練操作，此手術(shù)方式會(huì)逐步增多及推廣應(yīng)用。

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