基于模型分析的社區(qū)高血壓患者健康管理效果研究

張艷春，劉昉，蒲琳，秦江梅，Kim Sweeny

為應(yīng)對日益嚴(yán)峻的慢性非傳染性疾病的挑戰(zhàn)，2009年中共中央國務(wù)院發(fā)布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，提出了新的改革方案，其中一項(xiàng)重要的改革措施為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。該項(xiàng)措施提出基本公共衛(wèi)生服務(wù)包，由基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)提供［1］，高血壓患者健康管理是其重要內(nèi)容之一［2］。為了深入推進(jìn)該項(xiàng)措施，政府對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的投入逐年增加，粗略估算，2009年至2013年5年間，政府對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的投入已經(jīng)達(dá)到1 170億元［3］。XIAO等［4］估計(jì)該經(jīng)費(fèi)中約有18%的投入用于高血壓患者健康管理，約合人民幣210億元。針對如此巨大的項(xiàng)目資金，在財(cái)政投入逐年增長的情況下，需要進(jìn)行科學(xué)的投入產(chǎn)出分析。然而，該項(xiàng)目實(shí)施的基線數(shù)據(jù)不清晰，而且缺乏對照數(shù)據(jù)，客觀的效果評價(jià)仍然比較缺乏［3］。同時(shí)，高血壓患者健康管理效果數(shù)據(jù)可得性不足，因而缺乏長期效果評價(jià)的數(shù)據(jù)。針對上述問題，本研究基于多項(xiàng)健康調(diào)查數(shù)據(jù)，通過趨勢分析計(jì)算高血壓患者健康管理的直接效果，同時(shí)預(yù)測高血壓患者健康管理的長期效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)主要來源于國家營養(yǎng)和健康調(diào)查（China Health and Nutrition Survey，CHNS）（1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009、2011年）。該調(diào)查是由中國疾病預(yù)防控制中心與美國北卡萊羅納州大學(xué)人口中心合作開展的一項(xiàng)調(diào)查，目的是研究中國健康、營養(yǎng)和計(jì)劃生育狀況的變化及社會經(jīng)濟(jì)政策影響。調(diào)查采用多階段整群隨機(jī)抽樣的方法，涵蓋15個(gè)省多個(gè)城市，約7 200戶的30 000多居民，調(diào)查數(shù)據(jù)包括地理、經(jīng)濟(jì)、公共資源、政策、社會服務(wù)及社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)等方面的信息。本研究以確診的高血壓患者為研究對象，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目自2009年開始，由于僅發(fā)布了2009年CHNS血液樣本數(shù)據(jù)［5］，因而利用2009年調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。2009年CHNS共調(diào)查10 242人，回收有效問卷9 553份，確診高血壓患者1 025例，其中35～84歲高血壓患者1 007例，男443例，女564例；根據(jù)血壓控制情況分為血壓控制組317例和血壓未控制組690例。

1.2 研究方法

1.2.1 趨勢分析 為扣除社會、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生體系發(fā)展對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓管理效果的影響，采用趨勢分析方法，計(jì)算高血壓知曉率、治療率和控制率的趨勢分析公式和R2值。R2值≤0.700 0，表明現(xiàn)有數(shù)據(jù)與方程式擬合度差；R2值＞0.700 0，表明現(xiàn)有數(shù)據(jù)與方程式擬合度較好。1.2.2 等比分析 基于XI等［6］的研究，利用1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009年CHNS相關(guān)數(shù)據(jù)預(yù)測2011年高血壓知曉率、治療率和控制率，計(jì)算高血壓知曉人數(shù)、治療人數(shù)和控制人數(shù)，將預(yù)測值與實(shí)際值進(jìn)行對比，二者差值作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目效果。按照等比公式，預(yù)測2013年高血壓患者健康管理效果，計(jì)算2013年高血壓知曉增量人數(shù)、治療增量人數(shù)和控制增量人數(shù)。2014年國務(wù)院醫(yī)改辦醫(yī)改監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2013年12月基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理高血壓患者8 503萬人，而2011年11月該數(shù)據(jù)為6 128萬人［7］。2013年增量人數(shù)=（2011年觀察值-2011年預(yù)測值）×2013年高血壓管理人數(shù)/2011年高血壓管理人數(shù)。

1.3 血壓控制組與血壓未控制組危險(xiǎn)因素分析 基于危險(xiǎn)因素評分計(jì)算公式［8］，對性別、年齡、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、糖尿病、吸煙進(jìn)行分析。其中，年齡分為35～44歲、45～54歲、55～64歲、65～74歲、75～84歲5個(gè)年齡段；收縮壓（SBP，單位mm Hg）和舒張壓（DBP，單位mm Hg）分別采用3次測量的平均值，SBP＜140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且 DBP＜90 mm Hg界定為血壓控制，反之則是血壓未控制；總膽固醇和HDL-C以血液樣本測定值為準(zhǔn)；糖尿病的定義以2011年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖化血紅蛋白（HbA1c）＞6.5%為標(biāo)準(zhǔn)［9］；吸煙以問題“目前是否吸煙”的答案界定為是或否。

1.4 健康管理長期效果分析 根據(jù)《簡版10年心血管病危險(xiǎn)因素評價(jià)計(jì)分系統(tǒng)》［8］，預(yù)測血壓控制組與血壓未控制組患者10年心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及人數(shù)。血壓控制組與血壓未控制組患者10年心腦血管疾病發(fā)病人數(shù)差即為健康管理長期效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 趨勢分析 高血壓知曉率趨勢分析公式為：y=2.357 1x+27.014 0，R2=0.506 6，治療率趨勢分析公式為：y=3.214 3x+12.700 0，R2=0.810 8；控制率趨勢分析公式為：y=1.717 9x+9.757 1，R2=0.864 9。

2.2 等 比 分 析 1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009、2011年高血壓患病率、知曉率、治療率和控制率見表1。高血壓患者知曉人數(shù)、治療人數(shù)和控制人數(shù)實(shí)際值與預(yù)測值差值分別為28 202 553、23 502 127、20 681 872例（見表2）。2013年高血壓知曉增量人數(shù)、治療增量人數(shù)和控制增量人數(shù)分別為39 132 883、32 610 735、28 697 447例。

2.3 血壓控制組與血壓未控制組患者危險(xiǎn)因素比較 血壓控制組與血壓未控制組不同年齡段男性患者SBP、DBP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血壓控制組與血壓未控制組35～44歲男性BMI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血壓控制組與血壓未控制組65～74歲男性總膽固醇比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血壓控制組與血壓未控制組其余不同年齡段男性患者總膽固醇、HDL-C、BMI、糖尿病患病率、吸煙率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。血壓控制組與血壓未控制組不同年齡段女性患者SBP、DBP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血壓控制組與血壓未控制組45～54歲女性HDL-C、BMI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血壓控制組與血壓未控制組75～84歲女性總膽固醇比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血壓控制組與血壓未控制組其余不同年齡段女性患者總膽固醇、HDL-C、BMI、糖尿病患病率、吸煙率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表1 不同年份高血壓患病率、知曉率、治療率和控制率（%）Table 1 Prevalence，awareness，treatment and control of hypertension in China in 8 years

表2 2011年高血壓患者健康管理知曉、治療和控制效果分析Table 2 Disease management effectiveness of hypertensive patients by awareness rate，treatment and control in 2011

2.4 高血壓患者健康管理長期效果分析 血壓控制組患者10年心腦血管疾病加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)為6.34%，血壓未控制組患者10年心腦血管疾病加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)為16.34%，血壓控制將10年心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低了10個(gè)百分點(diǎn)（見表5）。血壓控制組10年心腦血管疾病發(fā)病人數(shù)為1 819 275例，血壓未控制組10年心腦血管疾病發(fā)病人數(shù)為4 689 995例，血壓控制減少心腦血管疾病發(fā)病2 870 720例（見表6）。

3 討論

3.1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目提高了高血壓患者知曉率、治療率和控制率，降低了患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn) 本研究顯示，扣除社會、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生體系發(fā)展對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓管理效果的影響，由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施，2013年高血壓知曉增量人數(shù)、治療增量人數(shù)和控制增量人數(shù)分別為39 132 883、32 610 735、28 697 447例。

針對全人群高血壓患病率、知曉率、治療率、控制率的研究較多，結(jié)果均表明高血壓知曉率、治療率和控制率較低，最新的一項(xiàng)研究表明，35～75歲人群高血壓患病率為37.2%，而其中高血壓知曉率、治療率及控制率僅分別為36.0%、22.9% 和 5.7%［10］，2014年［11］和 2013年［7］的兩項(xiàng)研究也得出相似結(jié)果。然而，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的已有評估或評價(jià)中，對知曉率和治療率的分析較少［4，12］。同時(shí)，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓患者健康管理與血壓控制之間關(guān)系的研究較少。本研究一定程度上彌補(bǔ)了該研究領(lǐng)域差距。結(jié)果表明由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施，血壓控制將10年心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低了10個(gè)百分點(diǎn)；血壓控制組10年心腦血管疾病發(fā)病人數(shù)為1 819 275例，血壓未控制組10年心腦血管疾病發(fā)病人數(shù)為4 689 995例，血壓控制減少心腦血管疾病發(fā)病2 870 720例。

表3 血壓控制組與血壓未控制組不同年齡段男性患者觀察指標(biāo)比較Table 3 Age-group specific risk factors for cardiovascular and cerebrovascular diseases in males with controlled and uncontrolled hypertension

表4 血壓控制組與血壓未控制組不同年齡段女性患者觀察指標(biāo)比較Table 4 Age-group specific risk factors for cardiovascular and cerebrovascular diseases in females with controlled and uncontrolled hypertension

表6 血壓控制組與血壓未控制組不同年齡段患者10年心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)預(yù)測分析（例）Table 6 Prediction of population attacked by cardiovascular and cerebrovascular diseases in 10 years in Chinese adults with controlled and uncontrolled hypertension by age group

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病患者管理，需要不斷強(qiáng)化多因素綜合干預(yù) 本研究對高血壓控制影響因素進(jìn)行分析，考慮了性別、年齡、血壓、血脂、BMI、糖尿病、吸煙等相關(guān)因素。數(shù)據(jù)表明，血壓控制組和血壓未控制組其他危險(xiǎn)因素差異不明顯，表明慢性病患者綜合干預(yù)不足。2010年一項(xiàng)全國性調(diào)查研究指出，我國成年人血脂異常知曉率僅為10.93%［13］?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）》指出，2012年我國18歲及以上糖尿病患者知曉率為36.1%，治療率為33.4%，控制率為30.6%［14］。2016年，河南省一項(xiàng)糖尿病調(diào)查研究顯示，35～74歲糖尿病患者知曉率、治療率、控制率分別為35.3%、26.7%、10.0%［15］。盡管基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范提出要對多重危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，但是研究結(jié)果顯示綜合干預(yù)措施不足。因此，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病患者管理工作，需要不斷強(qiáng)化以高血壓、糖尿病為重點(diǎn)疾病，對血脂、吸煙、體質(zhì)量等進(jìn)行多因素綜合干預(yù)。

3.3 研究方法、先進(jìn)性與局限性分析 高血壓控制的目的是預(yù)防心腦血管疾病，包括冠心病和腦卒中。為研究高血壓和心腦血管疾病之間的關(guān)系，20世紀(jì)50年代開始就有專家結(jié)合其他危險(xiǎn)因素開展了因素分析，即著名的美國FHS研究（Framingham Heart Study）［16］。在美國，F(xiàn)HS研究利用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，基于年齡、血壓、血糖［17］、膽固醇、BMI［18］及吸煙等因素預(yù)測冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。2005—2006年，我國學(xué)者對該模型進(jìn)行了改進(jìn)和應(yīng)用，指出我國人群腦卒中與冠心病是同等重要的心腦血管疾病，因此開發(fā)了針對我國人口的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)模型，并形成了危險(xiǎn)分值，使得風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型更加直觀簡便，本文主要利用該項(xiàng)研究成果進(jìn)行心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分析［8，19］。

表5 血壓控制組與血壓未控制組不同年齡段患者10年心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)Table 5 Estimation of 10-year risk of cardiovascular and cerebrovascular diseases in Chinese adults with controlled and uncontrolled hypertension by age group

國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，作為高血壓主要危險(xiǎn)結(jié)局的心腦血管疾病受多種因素影響，評估高血壓患者健康管理效果需要同時(shí)考慮其他危險(xiǎn)因素［16-19］，然而當(dāng)前對高血壓患者健康管理效果的研究多集中于健康管理率或控制率，多因素研究不足，本研究為完善這方面研究提供了參考，而且對慢性病患者綜合管理提供了一定借鑒。同時(shí)，由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施沒有對照，也缺乏跟蹤研究，對開展客觀評價(jià)帶來困難。本研究通過趨勢分析，一定程度上扣除了社會、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生體系發(fā)展因素，是較為客觀的評價(jià)分析。此外，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范和相關(guān)研究僅將高血壓患者健康管理率、規(guī)范管理率及控制率等作為評價(jià)指標(biāo)，僅能反映直接的短期效果，缺乏長期效果數(shù)據(jù)。本研究通過心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，將冠心病和腦卒中等心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)作為指標(biāo)，預(yù)測了10年的長期效果。

本研究也存在一定的局限性：首先，雖然CHNS為大型長期流行病學(xué)隊(duì)列調(diào)查，但是由于目前發(fā)布的數(shù)據(jù)僅截至2011年，數(shù)據(jù)在本研究中的應(yīng)用有一定局限性。其次，由于全國范圍內(nèi)血液樣本調(diào)查數(shù)據(jù)極少，因此本研究利用了CHNS 2009年調(diào)查數(shù)據(jù)，代表高血壓患者控制和未控制狀況進(jìn)行因素分析，與基層高血壓患者健康管理下的血壓控制之間可能存在差距。如果能夠在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展干預(yù)性或者長期追蹤性隊(duì)列研究，則可以收集更為真實(shí)、全面、客觀的干預(yù)數(shù)據(jù)，開展更為精準(zhǔn)的評價(jià)。

作者貢獻(xiàn)：張艷春、劉昉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；Kim Sweeny進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；張艷春、蒲琳進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；張艷春撰寫論文；秦江梅進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。

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