單中心暈厥住院患者的病因分析

吳瑛，陳若菡，孫奇，戴研，馬堅(jiān)，陳柯萍

單中心暈厥住院患者的病因分析

吳瑛，陳若菡，孫奇，戴研，馬堅(jiān)，陳柯萍

摘要目的：分析單中心暈厥住院患者基礎(chǔ)疾病、臨床特征和病因分布情況。

方法：入選2014-09至2017-04中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心律失常診治中心收治的暈厥患者，依據(jù)暈厥診斷與治療指南或?qū)＜夜沧R(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并分析臨床特征及病因分布。

結(jié)果：在5 191例住院患者中，入選了末次暈厥發(fā)生在入院前180天內(nèi)的300例患者，男性177例（59.0%），平均年齡（57.7±15.4）歲，29例（9.7%）為復(fù)發(fā)性暈厥，242例（80.7%）為高?；颊撸?44例（48.0%）患者存在先天性心臟病、心肌病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、瓣膜病等基礎(chǔ)心臟疾病。266例（88.7%）能夠明確病因診斷，其中214例（71.3%）為心原性暈厥、44例（14.7%）為神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥、8例（2.7%）為低血容量及體位性低血壓性暈厥。緩慢型心律失常最多見，為112例（37.3%）。

結(jié)論：在本中心暈厥住院患者中，絕大多數(shù)可明確病因，高危暈厥患者和緩慢型心律失常比例高，針對(duì)病因及時(shí)治療有助于改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞心原性暈厥；反射性暈厥；體位性低血壓；心律失常

據(jù)Soteriades等[1]報(bào)道，暈厥的發(fā)生率為每年6.2‰。此外，病因不同引發(fā)的臨床后果也不相同，重者如惡性心律失?？芍禄颊咚劳?，1年死亡率為5.7%～15.5%；輕者反復(fù)發(fā)作也會(huì)影響生活質(zhì)量，因此暈厥患者病因的篩查非常重要[2]。目前國內(nèi)尚缺乏此類系統(tǒng)性分析研究，我們就本中心收治的暈厥患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病因篩查，同時(shí)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并就患者臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本研究從2014-09至2017-04在阜外醫(yī)院心律失常中心住院的5 191例患者中入選了末次暈厥發(fā)生在入院前180天內(nèi)的300例暈厥患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)病史采集完整，且在入院前180天內(nèi)有暈厥發(fā)作。所有入選患者均簽署了知情同意書，同意研究者使用其病歷資料進(jìn)行研究分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：未完成暈厥病因篩查者。

臨床資料收集：由3名固定的心內(nèi)科及電生理專業(yè)醫(yī)師組成暈厥小組，入院當(dāng)日采集患者臨床病史，包括逐項(xiàng)詢問暈厥相關(guān)的陽性及陰性癥狀，收集人口學(xué)信息、既往合并的系統(tǒng)性疾病、個(gè)人史、家族史、合并用藥。完成住院患者系統(tǒng)性體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、測(cè)量臥立位血壓）。入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

暈厥相關(guān)臨床資料收集：暈厥小組成員共同綜合分析臨床病史、體格檢查、患者院前、發(fā)作暈厥之后的有關(guān)輔助檢查結(jié)果，如院前結(jié)果仍無法明確暈厥病因，制訂進(jìn)一步檢查方案，包括：頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）、頭顱磁共振成像/磁共振血管造影(MRI/MRA)、頸動(dòng)脈超聲，心臟CT、心臟MRI、冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）、冠狀動(dòng)脈造影、肺及肺血管CT、經(jīng)食管電生理檢查、心內(nèi)電生理檢查、傾斜試驗(yàn)、頸動(dòng)脈超聲、動(dòng)態(tài)心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、胸部X光片、超聲心動(dòng)圖，植入式心電儀器術(shù)后患者行程控、神經(jīng)科會(huì)診（圖1）。

暈厥的病因分析及危險(xiǎn)分層：暈厥小組通過分析上述臨床資料，同時(shí)結(jié)合神經(jīng)科會(huì)診，明確暈厥病因。根據(jù)2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）暈厥診斷與治療指南[2]、暈厥診斷與治療中國專家共識(shí)（2014年更新版）[3]，如果患者伴有嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（心力衰竭、左心室射血分?jǐn)?shù)降低或陳舊性心肌梗死）、勞力相關(guān)的暈厥、臥位發(fā)生的暈厥、暈厥發(fā)生之前有心悸感、心原性猝死家族史、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速、雙分支阻滯或其它室內(nèi)傳導(dǎo)異常（QRS波寬≥120 ms）、未應(yīng)用負(fù)性變時(shí)性藥物和體育訓(xùn)練的情況下竇性心動(dòng)過緩＜ 50次/min或竇房阻滯、心電圖呈現(xiàn)預(yù)激波形、QT間期延長(zhǎng)或縮短、發(fā)生于合并器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致暈厥、暈厥初步篩查病因未明但呈現(xiàn)致心律失常性右心室心肌?。ˋRVC）或Brugada心電圖波形、暈厥導(dǎo)致嚴(yán)重軀體損害等，屬于高?；颊?。

圖1 暈厥病因篩查流程圖

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件進(jìn)行分析。所有連續(xù)性變量采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量采用數(shù)量及百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 入選暈厥患者基線臨床資料（表1）

入選的300例暈厥患者，占同期心律失常中心總住院患者的5.8%（300/5 191）。其中男性177例（59.0%），年齡9～90歲，平均年齡（57.7±15.4）歲，144例（48.0%）伴有先天性心臟病、心肌病、冠心病、瓣膜病等基礎(chǔ)心臟疾病。6例患者院前行心肺復(fù)蘇，11例接受電復(fù)律。

表1 入選暈厥患者基線臨床資料[例(%)]

2.2 暈厥的病因分布

住院期間暈厥病因的臨床診斷率為266例（88.7%），包括心原性暈厥214例（71.3%）、神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥44例（14.7%）、低血容量及體位性低血壓性暈厥8例（2.7%），暈厥病因未確定者34例（11.3%）。圖2

圖2 暈厥患者病因構(gòu)成的分布圖

其中，214例心原性暈厥，按照病因分類所占比例由高到低依次為：病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）77例（36.0%）、室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)（VT/VF）及埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）術(shù)后放電68例（31.8%）、房室阻滯（AVB）33例（15.4%）、室上性心動(dòng)過速（SVT）21例（9.8%）、頻發(fā)室性期前收縮（PVC）8例（3.7%）、起搏器功能障礙或電池電量耗竭（abnormal PM）2例（0.9%）、急性心肌梗死（AMI）2例（0.9%），以及肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）、急性肺栓塞 （PE）、重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）各1例（0.5%）。其中緩慢型心律失常(含病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室阻滯，及起搏器障礙后患者因原發(fā)緩慢型心律失常導(dǎo)致暈厥)112例（37.3%），是總體最為多見的暈厥病因。圖3

圖3 心原性暈厥患者病因構(gòu)成分布圖

研究還顯示，心原性暈厥患者平均年齡（57.2±13.2）歲，男性居多占60.7%（130/214）。以10歲為一年齡階差，可見心原性暈厥與非心原性暈厥在各年齡組中，前者人數(shù)均多于后者（圖4）。其中，60～69歲年齡段中心原性暈厥最為集中，占這一年齡段總體暈厥患者的88.6%（78/88）。此外，60歲以上和60以下年齡段中，心原性暈厥分別占87.4%（125/143）和72.4%（89/123），前者首要病因?yàn)椴B(tài)竇房結(jié)綜合征（共65例），后者首要病因?yàn)槭倚孕膭?dòng)過速（共44例）。

圖4 心原性暈厥與非心原性暈厥患者各年齡組分布圖

2.3 暈厥患者危險(xiǎn)度分層

本研究暈厥合并器質(zhì)性心臟病患者144例，心律失常導(dǎo)致暈厥209例，暈厥導(dǎo)致嚴(yán)重軀體損害者5例，均屬于高危患者。綜上所述，以符合一個(gè)高危因素及不重復(fù)計(jì)數(shù)原則來計(jì)算，符合高危暈厥的患者共242例，占總體的80.7%。

3 討論

國外研究數(shù)據(jù)表明，針對(duì)綜合性醫(yī)院、心血管?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)療中心、急診室等不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暈厥待診患者比例不盡相同，以急診為例，可占1%～3%[4-6]。暈厥患者的病因中21.2%～64%為反射性暈厥，2.8%～25%為體位性低血壓暈厥，心原性暈厥占9%～28.3%，另有18%～46%患者經(jīng)過系列排查仍病因不明[1，7-12]。不同流行病學(xué)資料的暈厥原因不同，主要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平差異、診斷條件、診斷流程、人口學(xué)因素等有關(guān)[2]。在暈厥的診治中，由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行正確的病史采集和臨床分析尤為重要[13]，未經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師很可能在采集病史環(huán)節(jié)遺漏重要信息，導(dǎo)致后續(xù)暈厥病因篩查偏差。本研究方案由固定的3名心內(nèi)科及電生理專業(yè)醫(yī)師為暈厥小組，綜合分析臨床病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)等檢查結(jié)果，結(jié)合神經(jīng)科會(huì)診，于患者住院期間明確暈厥病因。連續(xù)入選的300例患者，住院期間暈厥病因的診斷率為88.7%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，體現(xiàn)了本研究臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)化流程的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)為進(jìn)一步針對(duì)病因?qū)嵤┲委熖峁┛赡堋?/p>

在不同的暈厥研究報(bào)道中[9，11-14]，患者平均年齡為53.6～76歲，男性占44.5%～59%，合并高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、瓣膜性心臟病、慢性心力衰竭依次為32.1%～56.9%、10.0% ～11.6%、11.8%～50%、7.2%～8.9%、3.4%～3.7%、3.8%～4.7%。本研究暈厥患者平均年齡、男性患者占比與文獻(xiàn)無顯著差異，合并器質(zhì)性心臟病、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)比例遠(yuǎn)高于國外研究報(bào)道。按年齡階差分組，30歲起，心原性暈厥比例下降，但占比隨年齡增加再度呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)，至60～69歲年齡段集中呈現(xiàn)高峰分布，與Bennett等[15]報(bào)道一致。研究還顯示，60歲以下暈厥患者首要病因?yàn)槭倚孕膭?dòng)過速，60歲以上暈厥患者首要病因?yàn)椴B(tài)竇房結(jié)綜合征，提示不同年齡組的患者呈現(xiàn)不同病因構(gòu)成特點(diǎn)。本文心原性暈厥占比高于文獻(xiàn)報(bào)道的9%～28.3%[1，7-12]，考慮國內(nèi)外分級(jí)診療制度有所不同，本院為心血管病?？漆t(yī)院，經(jīng)門、急診篩查后，收入院的患者相對(duì)更加高危，而大部分反射性暈厥患者繼續(xù)由門診進(jìn)一步診治，且本研究結(jié)果符合醫(yī)院中老年患者系心原性暈厥所占構(gòu)成比較高這一特點(diǎn)[2]。此外，冠心病心肌缺血導(dǎo)致的暈厥不容忽視，本研究中心律失常病因占比高，考慮與本中心所屬?？铺攸c(diǎn)有關(guān)，心肌梗死患者均分流收治于冠心病專業(yè)病房。在綜合醫(yī)院和門、急診實(shí)際工作中，臨床醫(yī)師還需結(jié)合患者具體病情給予正確判斷。

由于暈厥有一定復(fù)發(fā)性，暈厥患者較非暈厥患者有更高的死亡率，暈厥危險(xiǎn)度分層的評(píng)分系統(tǒng)就此推出。如2009年ESC曾推薦OESIL評(píng)分用于預(yù)測(cè)1年內(nèi)全因死亡[16]、EGSYS評(píng)分預(yù)測(cè)2年內(nèi)全因死亡[17]、MK評(píng)分用于預(yù)測(cè)1年內(nèi)嚴(yán)重心律失?；蛐穆墒С?dǎo)致死亡[18]、SFSR評(píng)分用于預(yù)測(cè)7天內(nèi)的事件以評(píng)估出院條件[19]，不過以上四個(gè)系統(tǒng)在預(yù)測(cè)敏感性和效能方面并無顯著差別[20]，且可能高估了暈厥患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件[8]。綜合2016年國際急診室暈厥患者管理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專家共識(shí)[21]、2017年美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）聯(lián)合美國心律學(xué)會(huì)（HRS）制定的暈厥指南[22]，目前尚無公認(rèn)的效能較好的暈厥危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)可供推廣。器質(zhì)性心臟病以及原發(fā)性電生理疾病是暈厥患者中導(dǎo)致心臟性猝死以及全因死亡的主要危險(xiǎn)因素[2，3]，而本研究中就此評(píng)估為高危的暈厥患者占80.7%。因此，建議臨床醫(yī)師可根據(jù)患者是否為器質(zhì)性心臟病，或心律失常導(dǎo)致的暈厥以及暈厥是否導(dǎo)致嚴(yán)重軀體傷害，分層處理暈厥患者，初始評(píng)估后低危的暈厥患者門診隨訪；高危可急診留觀或結(jié)合暈厥之外系統(tǒng)性疾病情況住院治療。出院時(shí)仍未確定暈厥病因的高危患者需評(píng)估應(yīng)用植入性心臟監(jiān)測(cè)儀（ICM）的指征[2，22，23]。

總之，相較國內(nèi)其它單中心的暈厥研究[24-31]，本研究暈厥病因篩查流程暈厥病因的臨床確診率高、暈厥類別較完整，且高?；颊哒急雀?。鑒于暈厥病因的明確和治療的有效性在很大程度上降低了短期不良事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)，建議今后開設(shè)獨(dú)立的暈厥單元，依據(jù)最新的暈厥臨床指南[22]完善其標(biāo)準(zhǔn)化診斷路徑，將有助于降低患者暈厥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療資源更合理應(yīng)用。

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[28]蔡高軍, 翁進(jìn)偉, 楊麗萍, 等. 114例女性血管迷走性暈厥患者的臨床特征及轉(zhuǎn)歸情況分析[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2015, 23(6):75-77. DOI: 10. 3969/j. issn. 1008-5971. 2015. 06. 024.

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Clinical Characteristics, Etiological Distribution of Inpatients Presenting With Syncope: A Single-center Experience

WU Ying, CHEN Ruo-han, SUN Qi, DAI Yan, MA Jian, CHEN Ke-ping.
Center of Arrhythmia, National Center for Cardiovascular Diseases and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: CHEN Ke-ping, Email: chenkeping@263.net

Objectives: To analyze the clinical characteristics, etiological distribution of inpatients with syncope in our center.

Methods: Patients with syncope were consecutively enrolled from September 2014 to April 2017 in Center of Arrhythmia of Fuwai Hospital. Demographics, medical history, physical examination results and laboratory tests were collected according to screen algorism to investigate the possible etiologies of syncope. Risk stratification was performed based on guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009，ESC）and Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of syncope （version 2014）.

Results: After collecting medical history, physical examination and performing laboratory tests, three hundred patients who experienced the latest syncope within 180 days before admission was identified from 5 191 patients, the average age was (57.7 ±15.4) years, 177 (59.0%) were male, 235 (78.3%) experienced syncope within 30 days before admission, 9.7% patients had recurrent episodes, 80.7% were defined as high risk syncope patients, 144(48.0%)patients suffered structural heart disease. Cardiac syncope was the most common etiology (214 cases，71.3%), followed by reflex syncope(44 cases，14.7%) and orthostatic hypotension(8 cases，2.7%), while etiology was not identified in the rest 34 patients (11.3%). Among all the etiologies of syncope, brandy arrhythmia was the most common reason for syncope (37.3% [112 cases]). During onset of syncope prior to hospitalization, five patients were diagnosed with severe intracranial hematoma or cerebral hemorrhage, six cardiopulmonary resuscitations were performed, and eleven patients received external direct current cardioversion.

Conclusions: Etiology could be defined in most of the syncope patients admitted to our center, the prevalence of high-risk syncope and syncope due to brady arrhythmias is high in this patient cohort, treatments of the syncope patients could be improved by etiological and timely prognosis.

Cardiac syncope; Reflex syncope; Orthostatic hypotension; Arrhythmia

(Chinese Circulation Journal, 2018, 33: 596.)

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心律失常診治中心

陳柯萍 Email: chenkeping@263.net

R541

A

1000-3614（2018）06-0596-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2018. 06.016

2018-01-24）

（編輯:盧芳）