肥厚型梗阻性心肌病外科的圍術(shù)期處理

周程輝綜述，于欽軍、王水云審校

肥厚型心肌?。℉CM）是以非對稱性左心室心肌肥厚（以室間隔為甚）為主要特征、因基因突變而致的常染色體顯性遺傳性心肌疾病[1，2]。因心室收縮時(shí)肥厚心肌可以引起左心室流出道梗阻，通常將收縮期左心室流出道峰值壓差（靜息或運(yùn)動時(shí)）≥30 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）者稱為肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）。部分HOCM經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)科治療而癥狀不能緩解，且靜息或運(yùn)動后收縮期左心室流出道峰值壓差≥50 mmHg或合并有其他心臟疾病需要外科處理的患者，需要外科手術(shù)治療，而改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)是改善癥狀和提高生存率的金標(biāo)準(zhǔn)[3，4]。由于近年來國內(nèi)手術(shù)治療的快速進(jìn)展，有必要就其圍術(shù)期處理的相關(guān)知識復(fù)習(xí)更新。

1 肥厚型梗阻性心肌病的病理生理

1.1 流出道阻塞和二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動（SAM征）

左心室呈非對稱性心肌肥厚，尤以室間隔為甚，心室壁可見粗大增生的異常肌束，而心室腔不大，少數(shù)可合并右心室心肌肥厚。部分病例發(fā)生左心室流出道阻塞，阻塞部位可位于主動脈瓣下、心室中部或兩者兼而有之。由于收縮期肥厚的室間隔肌凸入左心室腔，同時(shí)乳頭肌和二尖瓣瓣葉前向移動與室間隔相接觸，使左心室流出道狹窄造成流出道梗阻，使左心室腔與流出道之間形成壓力差。在射血早期，流出道梗阻輕，射血量約為每搏量的30%，而其余70%在梗阻明顯時(shí)噴出，因此動脈波呈現(xiàn)迅速上升的升支，下降后再度向上成一切跡，然后緩慢下降。此類患者二尖瓣前、后葉增大變長，瓣體相互結(jié)合，再加上異常增厚的乳頭肌束，在心肌收縮力增加和心率增快時(shí)，收縮期肥厚的室間隔使處于流出道的二尖瓣前葉與室間隔靠近而向前移位，加重左心室流出道梗阻并引起二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致二尖瓣反流，稱SAM征。因左心室射向主動脈的高速血流的虹吸作用，在收縮中、后期SAM征較明顯[1,5]。室間隔的厚度和左心室流出道梗阻的程度是引起慢性心力衰竭（心衰）和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。

1.2 舒張功能不全

由于心肌異常肥厚，肌纖維排列紊亂、結(jié)締組織增生，心腔僵硬度增加，導(dǎo)致心肌順應(yīng)性減低，使心室舒張期充盈發(fā)生障礙，左心室舒張末壓增高，使每搏量下降。此類患者等容舒張期延長，舒張壓下降延長到舒張中期，使心室充盈時(shí)間縮短，相應(yīng)的在心室充盈時(shí)對心房收縮的依賴性增加，心房的容量和壓力負(fù)荷增加。此類患者收縮功能通常正常,左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）增加，但晚期射血分?jǐn)?shù)最終減少。據(jù)估計(jì)有12%～17%的HOCM患者可以出現(xiàn)不同程度的中、重度肺動脈高壓[超聲心動圖以右心室收縮壓（RVSP）≥50 mmHg來估測]，多見于成年女性，進(jìn)一步發(fā)展可以導(dǎo)致右心功能不全[7]。

1.3 心肌缺血

因心肌肥厚、纖維化，供血心肌的細(xì)小動脈密度不足，同時(shí)室壁內(nèi)冠狀動脈（冠脈）因左心室充盈壓過高受壓狹窄，心肌氧需超過冠脈的氧供，引起心肌缺血。少數(shù)患者因肥厚增生的心肌對冠脈前降支形成肌橋，在收縮期壓迫冠脈造成相應(yīng)區(qū)域的心肌缺血。部分晚期患者由于心肌的缺血、壞死和纖維化，可以出現(xiàn)心尖部室壁瘤，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心肌收縮功能減退，LVEF下降，出現(xiàn)左心室收縮功能不全[1,5,6]。

1.4 心律失常

由于心室肌肥厚、心肌缺血、心房擴(kuò)大等因素，常伴發(fā)心房顫動（房顫）、室性早搏、室上性或室性心動過速等心律失常，以并發(fā)房顫最常見，HOCM患者合并房顫者可以達(dá)20%～25%。出現(xiàn)房顫影響預(yù)后，促發(fā)心衰、猝死、腦卒中等[1,5,6]。

2 肥厚型梗阻性心肌病的外科處理

現(xiàn)在外科治療HOCM主要方式是改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)。最初由Morrow在1963年發(fā)明和報(bào)道，但限于當(dāng)時(shí)的條件和認(rèn)識，效果并不十分理想。不幸的是Morrow及其家族就罹患HCM，其本人拒絕治療和手術(shù)，先后并發(fā)房顫、腦卒中，直到1982年猝死。經(jīng)過幾十年的曲折發(fā)展，目前改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)已經(jīng)成為外科治療HOCM的最主要方式，在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心其死亡率很低并且取得較好的長期預(yù)后[1,4]。1984年阜外醫(yī)院進(jìn)行首例Morrow手術(shù)，但進(jìn)展緩慢，2010年后開始行改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)，進(jìn)步很快，現(xiàn)在的數(shù)量和效果已經(jīng)達(dá)到國際先進(jìn)水平[8]，并成為阜外醫(yī)院的常規(guī)手術(shù)[9-11]（表1）。

表1 阜外醫(yī)院和北美五個(gè)醫(yī)療中心室間隔切除住院死亡率

3 肥厚型梗阻性心肌病的圍術(shù)期處理

3.1 術(shù)前評估

3.1.1 術(shù)前評估: 臨床癥狀的嚴(yán)重程度和紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級，仍然是評估患者心功能和治療效果的重要指標(biāo)。超聲心動圖是明確診斷和評估的金標(biāo)準(zhǔn)，超聲心動圖不能完全確診者，可以做心臟磁共振成像（CMR）檢查。遺傳學(xué)和基因診斷特異度高，但使用于臨床診斷受限，由于HCM屬常染色體顯性遺傳性心臟疾病并具有較高的外顯率，故篩選評估受影響的一級親屬或許可以獲得該疾病的遺傳信息。高度懷疑合并有冠脈病變者可以進(jìn)行冠脈造影或計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）。所有患者都需要心電圖（ECG）檢查，85%的HOCM患者ECG異常，完全性右束支阻滯對外科處理具有警示意義[5]。室間隔的肥厚度和左心室流出道阻塞的程度是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[1,2,5]。由于有關(guān)HOCM的循證醫(yī)學(xué)研究很少，部分晚期的患者可以合并嚴(yán)重肺動脈高壓，引起右心功能不全，盡管不是手術(shù)的禁忌證，但增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使圍術(shù)期間處理過程困難[10]。影響長期存活的術(shù)前重要因素: 年齡＞50歲、左心房內(nèi)徑＞46 mm、合并房顫和男性[1,5]。

3.1.2 控制心率：緩解癥狀首選β受體阻滯劑，控制目標(biāo)心率靜息時(shí)55～65 次/min，半數(shù)以上的患者可以明顯改善呼吸困難、胸痛及暈厥等癥狀。無效或不能耐受的患者，可考慮加用鈣離子拮抗劑，如維拉帕米或地爾硫。使用鈣離子拮抗劑，可以緩解流出道梗阻，減少心肌缺血，改善左心室舒張功能，從而緩解癥狀，但要注意其擴(kuò)張血管的作用，以及降低前、后負(fù)荷所導(dǎo)致的流出道梗阻的加重，并誘發(fā)肺水腫的發(fā)生，在重度狹窄者慎用[1,3]。盡量維持竇性心律，積極處理心律失常，對頻發(fā)室上性心動過速或合并房顫者，可以使用胺碘酮來控制心律失常，減慢心室率，預(yù)防猝死[5，12]。

3.2 術(shù)中監(jiān)測

3.2.1 肺動脈導(dǎo)管（PAC）監(jiān)測：由于存在左心室順應(yīng)性異常和二尖瓣反流，經(jīng)PAC獲得的數(shù)據(jù)價(jià)值受限，肺毛細(xì)血管楔壓也不能正確的反映左心室功能，放置和留PAC易引起室上性和室性心律失常，造成不良事件的發(fā)生，故在大部分HOCM患者弊大于利，不推薦使用[12,13]。但對于合并嚴(yán)重肺動脈高壓或左心收縮功能不全的患者，PAC的使用，對于圍術(shù)期評估和指導(dǎo)治療仍具有不可替代的地位。

3.2.2 經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）監(jiān)測：TEE是外科處理的最為重要的監(jiān)測手段[14]。實(shí)時(shí)進(jìn)行手術(shù)指導(dǎo)，評估手術(shù)效果、左心室流出道的疏通效果和SAM征的改善程度，檢查瓣膜的形態(tài)和功能；提供心功能的監(jiān)測指標(biāo)；評價(jià)心室的收縮、舒張功能和左心室充盈程度等。手術(shù)效果滿意的患者TEE顯示左心室內(nèi)徑增大，流出道收縮期峰值壓差在20 mmHg以下，主動脈壓力波形恢復(fù)正常，無明顯二尖瓣反流，SAM征消失。

3.2.3 中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測: 因左心室順應(yīng)性下降，左右心充盈壓差別較大，因此其絕對值對估計(jì)左心室舒張末壓的意義受限，但CVP的動態(tài)變化對血容量的估計(jì)仍有價(jià)值，在較為準(zhǔn)確的估計(jì)患者液體出入量的基礎(chǔ)上，綜合患者的血壓、心率、CVP等動態(tài)變化，以維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)為原則來調(diào)節(jié)液體的入量，而不要機(jī)械地以CVP的絕對值來估計(jì)前負(fù)荷[12,13]。

3.3 術(shù)中管理

3.3.1 維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?由于肥厚的心肌使冠脈擴(kuò)張受限，甚至在前降支形成肌橋，加上心室重量增加與冠脈供血之間不匹配，在心肌收縮過強(qiáng)或心率過快時(shí)極易發(fā)生心肌缺血，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致心肌缺血壞死和瘢痕形成，這也是形成室性心動過速和心室纖顫的病理基礎(chǔ)[12,13]。盡管術(shù)前此類患者已經(jīng)服用大劑量β受體阻滯藥，但仍需要維持一定的麻醉深度，以降低心肌的應(yīng)激性，避免因麻醉偏淺、容量不足、心率過快、血流動力學(xué)波動較大而導(dǎo)致心室顫動等循環(huán)意外。麻醉誘導(dǎo)可以選用依托咪酯、芬太尼或舒芬太尼等藥物，氣管插管時(shí)避免產(chǎn)生心動過速，必要時(shí)推薦使用美托洛爾或阿替洛爾控制心率。此類患者左心室收縮功能較強(qiáng)，對麻醉藥物和β受體阻滯劑都可以很好的耐受。麻醉維持以大劑量阿片類藥為主，復(fù)合持續(xù)輸注丙泊酚鎮(zhèn)靜和七氟烷吸入。選擇肌松藥物以不增快心率和無血管擴(kuò)張為原則。

3.3.2 維持前負(fù)荷：前負(fù)荷下降可使左心室腔容積縮小而加重流出道梗阻，即使輕度容量不足，也可以使左心室流出道壓力梯度增大，導(dǎo)致心排出量下降。為保持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，通常在體外循環(huán)前期需要輸注500～1 000 ml液體。至于過多的輸液是否會對術(shù)后的結(jié)局產(chǎn)生影響，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

3.3.3 維持或增加血管阻力：后負(fù)荷降低可反射性增強(qiáng)心肌收縮力，增加左心室流出道壓力梯度，從而加重流出道梗阻。因此，必須維持較高的后負(fù)荷，避免使用血管擴(kuò)張藥物。對合并有嚴(yán)重肺動脈高壓者，術(shù)后可以吸入一氧化氮，降低肺動脈壓而對外周阻力沒有明顯影響。

3.3.4 維持竇性心律：積極預(yù)防和治療室上性心律失常，避免使用可增快心率的藥物。心率增快，使舒張期縮短，心室充盈減少，加重流出道梗阻，藥物首選美托洛爾或阿替洛爾。因該類患者的心房收縮對左心室充盈至關(guān)重要，可達(dá)心排血量的30%～60%，如出現(xiàn)異位心律（如房顫等），須積極治療（如直流電復(fù)律）以恢復(fù)竇性心律。如果游離上、下腔靜脈時(shí)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，立即建議外科醫(yī)師先行主動脈插管，以便輸血和快速建立體外循環(huán)[12,13]。

3.3.5 維持足夠的灌注壓：此類患者通常血流動力學(xué)易波動，收縮壓宜維持在75～80 mmHg以上。術(shù)中出現(xiàn)血壓下降，首先補(bǔ)足容量，可以聯(lián)合使用微小劑量 α 受體興奮藥（苯腎上腺素、甲氧明和去甲腎上腺素等），以增加外周阻力，并可消除或減少左心室與主動脈之間的壓力階差，明顯緩解流出道梗阻。盡量避免使用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力藥物[1,5]。但少數(shù)左心室功能不全（LVEF≤50%）、室壁瘤切除、反復(fù)二尖瓣成形而使轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間延長、心肌保護(hù)不良者，往往停機(jī)時(shí)左心房壓過高（≥20 mmHg）而脫離體外循環(huán)困難，可以輔助使用小劑量多巴胺、去甲腎上腺素等正性肌力藥物[12,13]。

3.3.6 心肌保護(hù)：由于此類患者心肌肥厚，心肌導(dǎo)致灌注不良，容易心肌缺血，故術(shù)中要注重心肌保護(hù)。通常心肌停搏液的灌注量較其他患者要大，間隔時(shí)間要縮短。難復(fù)性心室顫動可以直接使用β受體阻滯劑（艾司洛爾或阿替洛爾）或胺碘酮150～300 mg，再除顫可成功轉(zhuǎn)復(fù)[12,13]。

3.4 術(shù)后處理

術(shù)后的處理原則同術(shù)前、術(shù)中[12,13,15]。術(shù)后仔細(xì)評估容量狀態(tài)，早期保證有足夠的前負(fù)荷。維持足夠的灌注壓，收縮壓應(yīng)超過90 mmHg，必要時(shí)可以持續(xù)輸注去甲腎上腺素，以保持適當(dāng)?shù)难軓埩ΑＰg(shù)后鎮(zhèn)痛十分必要，避免交感興奮性的增加，防止加重左心室流出道梗阻的發(fā)生；盡早使用β受體阻滯劑，以控制心率，維持心率在55～80次/min。慎用正性肌力藥和利尿藥。如果出現(xiàn)左心室功能不全，處理原則與其他心臟患者相同。術(shù)后出現(xiàn)低血壓而原因又難以判斷時(shí)，盡早使用超聲心動圖，不但可以判斷低血壓的原因，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥等。術(shù)后發(fā)生或合并房顫者增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，該類患者需要及時(shí)抗凝和治療房顫[16]。

小結(jié)：HOCM患者的病理生理特征較為特殊，圍術(shù)期處理常存在較大的挑戰(zhàn)。其重點(diǎn)主要包括術(shù)前完善的評估和藥物處理，術(shù)中注意維持足夠的麻醉深度，積極控制心率、維持竇性心律和避免血容量不足，保持一定的外周血管阻力。圍術(shù)期加強(qiáng)TEE和合理使用PAC監(jiān)測能使患者獲益。

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