擴(kuò)大心肌切除術(shù)對(duì)消除肥厚型梗阻性心肌病二尖瓣反流的效果分析

唐亞捷，宋云虎，鄧隆，段福建，劉赟，然鋆，高歌，李源，李琦

左心室流出道梗阻（LVOTO）和二尖瓣反流是肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）患者的兩個(gè)重要病理生理特點(diǎn)。消除LVOTO和二尖瓣反流是外科手術(shù)治療HOCM的主要目的。雖然全球大型心臟中心的隨訪結(jié)果顯示外科心肌切除可為HOCM患者帶來(lái)良好預(yù)后，且指南也將其推薦為治療HOCM的首選方法[1]，但各大中心對(duì)二尖瓣同期處理的指征、方法及比例差異較大。本文旨在通過(guò)分析單一術(shù)者480例擴(kuò)大心肌切除術(shù)的手術(shù)方法和患者術(shù)后左心室流出道（LVOT）及二尖瓣反流的改善情況，探討HOCM二尖瓣反流的處理策略。

1 資料與方法

研究對(duì)象：入選2002-11至2017-07本中心由單一術(shù)者完成擴(kuò)大心肌切除術(shù)的480例HOCM患者。本研究遵循赫爾辛基原則并獲得中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

術(shù)前評(píng)估：結(jié)合超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振成像仔細(xì)評(píng)估分析：（1）室間隔肥厚程度、LVOT梗阻部位及范圍；（2）二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)（SAM）是否明顯；（3）二尖瓣是否存在器質(zhì)性病變（瓣葉脫垂、腱索斷裂、瓣葉穿孔、贅生物、鈣化等）。

手術(shù)指征：（1） 超聲心動(dòng)圖診斷HOCM，靜息或運(yùn)動(dòng)激發(fā)狀態(tài)下LVOT峰值壓差≥50 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）藥物治療仍不能緩解癥狀；（3） 除外其他手術(shù)禁忌證。

手術(shù)方法：全麻后放置經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE），術(shù)者與超聲科醫(yī)生共同評(píng)估室間隔形態(tài)、SAM現(xiàn)象、二尖瓣反流程度及原因，進(jìn)一步明確手術(shù)方案。正中開(kāi)胸，經(jīng)主動(dòng)脈及右心房插管（術(shù)前明確或懷疑有二尖瓣器質(zhì)性病變的患者行上下腔靜脈插管）建立體外循環(huán)。降溫至32℃左右，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注心臟停跳液。于竇管交界上方6～8 mm切開(kāi)升主動(dòng)脈約2/3周徑，切口右側(cè)達(dá)無(wú)冠竇中點(diǎn)（圖1A）。用兩根金屬片拉鉤伸入左心室拉開(kāi)主動(dòng)脈切口、幫助顯露主動(dòng)脈瓣下結(jié)構(gòu)。擴(kuò)大心肌切除：開(kāi)始心肌切除術(shù)前，首先探查并離斷二尖瓣裝置與室間隔之間較明顯的異常連接。室間隔心肌切除通常自右冠瓣中點(diǎn)下方（距主動(dòng)脈瓣環(huán)2～3 mm）并向左旁開(kāi)膜部間隔3～5 mm開(kāi)始切開(kāi)室間隔左心室面，并沿后乳頭肌對(duì)應(yīng)的后間隔向心尖延伸（右邊界）；在主動(dòng)脈瓣下2～3 mm沿著主動(dòng)脈瓣環(huán)向左延伸至二尖瓣前交界（上邊界）；左側(cè)沿著前乳頭肌對(duì)應(yīng)的前間隔向下延伸至乳頭肌根部。切除厚度約為室間隔厚度的40%～50%。切除過(guò)程中注意保持切下心肌的完整性，以便幫助牽引顯露室間隔和向心尖擴(kuò)大延伸切除范圍（圖1B）。向下切除的范圍參考術(shù)前患者左心室長(zhǎng)軸上可見(jiàn)的肥厚遠(yuǎn)端距主動(dòng)脈瓣環(huán)的距離而定，對(duì)肥厚或梗阻距離較長(zhǎng)的患者，則向下切除至乳頭肌根部甚至達(dá)到心尖[2]（圖2～3）。對(duì)于部分合并心尖室壁瘤的患者，除了經(jīng)主動(dòng)脈切除主動(dòng)脈瓣下區(qū)域的肥厚室間隔外，經(jīng)心尖處理室壁瘤的同時(shí)將部分靠近心尖的肥厚室間隔一并切除。松解、修剪乳頭?。呵谐屎袷议g隔組織的同時(shí)，將乳頭肌與室間隔之間的肌小梁離斷或切除，使乳頭肌處于充分游離的狀態(tài)。乳頭肌異常肥大造成左心室中部梗阻（MVO）時(shí)可適當(dāng)削薄前乳頭?。ㄏ鞅〉暮穸仍谌轭^肌直徑的1/4以內(nèi)，以避免傷及為乳頭肌供血的冠狀動(dòng)脈）。對(duì)術(shù)前發(fā)現(xiàn)并在術(shù)中確認(rèn)二尖瓣存在器質(zhì)性病變的患者，術(shù)中同期行二尖瓣處理（二尖瓣成形或二尖瓣置換）；術(shù)中探查后確定無(wú)二尖瓣器質(zhì)性病變的患者，則不做二尖瓣處理。心臟復(fù)跳后若二尖瓣反流達(dá)中量，則考慮二次阻斷下再次擴(kuò)大切除肥厚室間隔或探查/處理二尖瓣。

圖1 手術(shù)切除示意圖

圖2 手術(shù)切除范圍及乳頭肌修松解示意圖

圖3 不同形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的肥厚室間隔切除標(biāo)本大小與形狀

隨訪方法：患者的超聲心動(dòng)圖結(jié)果以最近一次隨訪結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)（術(shù)后3個(gè)月以上），心功能分級(jí)以最近一次門(mén)診復(fù)診或電話隨訪的評(píng)估結(jié)果為參考。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行描述性分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，若不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)（P25，P75） 進(jìn)行描述；正態(tài)分布的計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。單因素分析：分類變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；方差不齊或不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用秩合檢驗(yàn)。具有一定顯著性的變量（P＜0.1）則納入二元Logistic回歸模型進(jìn)行顯著性分析。

2 結(jié)果

2.1 入選的480例患者的基線資料（表1）

480例患者經(jīng)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估及術(shù)中探查后，明確22例（4.6%）合并二尖瓣器質(zhì)性病變，7例（1.5%）無(wú)SAM現(xiàn)象（單純中部梗阻），其余451例（93.9%）合并不同程度的SAM現(xiàn)象并存在二尖瓣反流。

表1 480例患者的基線資料[例(%)]

2.2 圍術(shù)期結(jié)果

480例患者中298例（62.1%）接受了單純擴(kuò)大心肌切除術(shù)，其余182例（37.9%）均同期合并其他心臟手術(shù)，包括：22例次（4.6%）二尖瓣處理（二尖瓣成形9例，二尖瓣置換13例），139例次（29.0%）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，4例次（0.8%）室壁瘤切除或折疊，12例次（2.5%）主動(dòng)脈瓣置換，17例次心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)（3.5%），17例次（3.5%）其他手術(shù)（如動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎、房間隔缺損修補(bǔ)、左心房粘液瘤切除等）。

22例合并二尖瓣手術(shù)的患者均因合并存在二尖瓣器質(zhì)性病變而在擴(kuò)大心肌切除手術(shù)的同期行二尖瓣成形或置換，其中14例（63.6%）術(shù)前經(jīng)影像學(xué)評(píng)估發(fā)現(xiàn)二尖瓣器質(zhì)性病變，為計(jì)劃內(nèi)二尖瓣手術(shù)；4例（18.2%）為術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)；4例（18.2%）復(fù)跳后因二尖瓣反流≥中量行二次阻斷并探查后明確有器質(zhì)性二尖瓣病變（1例患者為單純中部梗阻，術(shù)前無(wú)SAM現(xiàn)象，另3例患者術(shù)前可見(jiàn)SAM現(xiàn)象） （圖4）。22例患者出院前二尖瓣均無(wú)反流，其中術(shù)前二尖瓣反流≥中量的19例（86.4%）患者明顯改善（P＜0.001），LVOT壓差顯著降低[術(shù)前88.0 mmHg（71.0，106.0）vs 術(shù)后 10.0 mmHg（7.0，14.0），（P＜0.001）]。

圖4 480例患者二尖瓣評(píng)估及處理過(guò)程

458例未行二尖瓣處理的患者平均體外循環(huán)時(shí)間與阻斷時(shí)間分別為（83.9±27.3）min、（55.1±18.2）min。出院前超聲心動(dòng)圖結(jié)果示：室間隔厚度及LVOT壓差均較術(shù)前顯著改善（表2）；SAM現(xiàn)象的比例由術(shù)前的451例（98.5%）降至出院前19例（4.1%）（P＜0.001）；出院前456例（99.6%）患者為二尖瓣少量及以下反流，2例（0.4%）仍存在中量反流。

480例患者圍術(shù)期主要并發(fā)癥包括：死亡1例（0.2%）（術(shù)后第5天死于感染性休克）；13例（2.7%）因術(shù)后出現(xiàn)完全房室阻滯或難以糾正的心動(dòng)過(guò)緩而行永久起搏器植入；3例（0.6%）經(jīng)TEE明確醫(yī)源性室間隔穿孔，術(shù)中修補(bǔ)后均順利出院。

表2 458例未行二尖瓣葉處理的患者術(shù)后超聲心動(dòng)圖及心功能改善情況[例(%)]

2.3 458例未行二尖瓣處理的患者隨訪結(jié)果

未行二尖瓣處理的458例患者中，453例患者完成隨訪，隨訪率98.9%（圍術(shù)期死亡1例，失訪4例）。超聲心動(dòng)圖隨訪中位時(shí)間為6.0個(gè)月（3.0，12.0）（3～129個(gè)月）：術(shù)后≥12個(gè)月、6～12個(gè)月、3～6個(gè)月有明確超聲心動(dòng)圖隨訪結(jié)果的患者分別為146例（32.2%）、126例（27.8%）、181例（40%）；門(mén)診及電話隨訪的中位時(shí)間為28.0個(gè)月（6.0，38.5）（3～175個(gè)月）。

453例患者的LVOT壓差、左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑及NYHA心功能分級(jí)均較術(shù)前明顯改善；合并不同程度SAM現(xiàn)象的患者42例（9.3%），較出院前19例（4.1%）有所升高（P=0.002）；二尖瓣反流≥中量的患者14例（3.1%），雖然相比出院前的2例（0.4%）有所升高（P=0.002），但與術(shù)前297例（64.8%）相比顯著下降（P＜0.001）（表 2）。

14例二尖瓣反流≥中量的患者超聲心動(dòng)圖隨訪中位時(shí)間為6.5個(gè)月（3，22.3）（3～56個(gè)月）。除1例（7.1%）患者術(shù)后二尖瓣反流量逐年增加外，其余患者二尖瓣中量返流均于術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)：出院前發(fā)現(xiàn)2例（14.3%），術(shù)后第1個(gè)月發(fā)現(xiàn)7例（50.0%），術(shù)后第3個(gè)月發(fā)現(xiàn)4例（28.6%）。超聲心動(dòng)圖結(jié)果示，14例患者二尖瓣反流量增加原因如下：4例（28.6%）存在SAM及殘余LVOT梗阻（LVOT壓差≥30 mmHg）；4例（28.6%）存在不同程度的SAM但無(wú)殘余梗阻；1例（7.1%）左心室壁均勻變薄、左心室擴(kuò)大，二尖瓣大量反流；其余5例（35.7%）二尖瓣反流原因不明確。

單因素分析結(jié)果顯示，隨訪二尖瓣中量以上反流與出院前及隨訪殘余梗阻和SAM相關(guān)（表3）。多因素分析結(jié)果顯示，隨訪期間殘余SAM的患者二尖瓣反流≥中量的發(fā)生率較高（OR=30.334，95%CI：5.619～163.739，P＜0.001）（表 4）。

表3 453例未行二尖瓣處理的患者隨訪二尖瓣反流資料對(duì)比[例(%)]

表4 隨訪期間出現(xiàn)二尖瓣中量以上反流相關(guān)因素的二元Logistic回歸分析

3 討論

為解除HOCM患者的流出道梗阻和二尖瓣反流，外科醫(yī)生在近60年間做出了許多努力。自20世紀(jì)60年代Andrew Glenn Morrow醫(yī)生開(kāi)創(chuàng)了心肌切除術(shù)后[3]，各大醫(yī)學(xué)中心相繼提出了自己的觀點(diǎn)：為了消除二尖瓣反流，部分醫(yī)學(xué)中心建議積極行同期二尖瓣葉處理，包括二尖瓣機(jī)械瓣置換[4]、二尖瓣前葉垂直折疊[5]、前葉水平折疊[6]、前葉心包補(bǔ)片擴(kuò)大[7]等；而梅奧診所、多倫多總醫(yī)院等則支持以擴(kuò)大心肌切除為主的手術(shù)方法，并不建議積極行二尖瓣處理[8-10]，因此，不同中心同期處理二尖瓣的比例差別較大（8.8%～76%）[10-12]。同期對(duì)二尖瓣進(jìn)行處理的指征，仍是HOCM外科治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南認(rèn)為：約11%～20%的HOCM患者在接受心肌切除的同時(shí)可能需要同期處理二尖瓣，且該比例在術(shù)前室間隔厚度較低（≤16 mm）的患者中可能更高[1]。近年來(lái)，本中心HOCM的外科手術(shù)量增加迅速，本組研究前168例患者良好的近中期效果[13]也對(duì)國(guó)內(nèi)HOCM患者的診治起到了積極的推動(dòng)作用。在這項(xiàng)研究中，我們針對(duì)HOCM外科治療關(guān)于同期二尖瓣處理的爭(zhēng)議性問(wèn)題做了進(jìn)一步分析。

HOCM患者二尖瓣反流的原因可分為兩類：一是SAM所致，這也是最主要的原因；二是同時(shí)合并二尖瓣器質(zhì)性病變，相對(duì)少見(jiàn)。本組480例患者中，93.9%的二尖瓣反流主要由不同程度的SAM引起。目前HOCM患者SAM現(xiàn)象形成機(jī)制的主要觀點(diǎn)是肥厚的室間隔改變了血流流場(chǎng)方向，血流在收縮期將二尖瓣葉推向室間隔引起SAM（拖拽效應(yīng)），而文丘里效應(yīng)、二尖瓣下異常連接、前向移位的肥厚乳頭肌、過(guò)小的室間隔-前葉距離也會(huì)參與形成SAM[14-16]。基于這些理論基礎(chǔ)，本研究所采用的擴(kuò)大心肌切除術(shù)在擴(kuò)大切除肥厚室間隔的同時(shí)，松解二尖瓣裝置與室間隔的異常連接（19.1%）并修剪乳頭?。?5.0%），解除了導(dǎo)致LVOT梗阻及SAM的解剖因素，有效地改善了HOCM患者的LVOT梗阻及二尖瓣反流。

本研究只對(duì)22例合并器質(zhì)性二尖瓣病變的患者行二尖瓣成形或置換（同期二尖瓣處理比例4.6%）；其余458例未行二尖瓣處理的患者中，二尖瓣中量以上反流的患者從術(shù)前297例（64.8%）下降至出院前2例（0.4%），二尖瓣反流的改善效果與梅奧診所相近（1 830例未行二尖瓣處理的患者中量及以上二尖瓣反流比例從術(shù)前54.3%降至出院前1.7%[10]）。本組隨訪期間，患者二尖瓣中量以上反流的患者數(shù)量較出院前有所升高（由出院前2例增加到14例），可能原因是出院前患者的前負(fù)荷較低、心功能尚未完全恢復(fù)以及利尿劑的使用降低了超聲心動(dòng)圖檢測(cè)LVOT殘余梗阻及二尖瓣反流的準(zhǔn)確性；通過(guò)單因素及多因素分析后發(fā)現(xiàn)，這部分患者隨訪出現(xiàn)二尖瓣≥中量反流與殘余梗阻及SAM的相關(guān)性更大，因此，為消除SAM相關(guān)的二尖瓣反流，術(shù)中應(yīng)該以擴(kuò)大切除肥厚室間隔、盡可能地消除LVOT梗阻為主要目的。此外，仔細(xì)的影像學(xué)評(píng)估及多學(xué)科討論有助于提高術(shù)前對(duì)二尖瓣反流原因判定的準(zhǔn)確性，減少或避免手術(shù)失誤。

局限性：本研究是單中心單一術(shù)者的回顧性研究，治療理念和治療結(jié)果的證據(jù)等級(jí)受到一定的限制；隨訪時(shí)間較短，需要更長(zhǎng)期、更詳細(xì)的隨訪結(jié)果來(lái)進(jìn)一步證明擴(kuò)大心肌切除術(shù)對(duì)HOCM患者的治療效果。

本研究總結(jié)了單一術(shù)者對(duì)HOCM患者的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者術(shù)后的早期隨訪結(jié)果，我們認(rèn)為：仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估、擴(kuò)大切除肥厚室間隔、修剪乳頭肌、離斷二尖瓣裝置與室間隔的異常連接可以消除絕大部分患者的左心室流出道梗阻及SAM相關(guān)二尖瓣反流。在不合并二尖瓣器質(zhì)性病變時(shí)，HOCM患者極少需要同期處理二尖瓣。

[1]Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, et al. 2014 ESC guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy:the task force for the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J, 2014, 35 (39): 2733-2779. DOI: 10. 1093/eurheartj/ehu284.

[2]唐亞捷, 宋云虎, 王水云, 等. 改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣下梗阻合并左心室中部梗阻的肥厚型梗阻性心肌病的中期效果分析[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2016, 31(6): 578-582. DOI: 10. 3969/j. issn.1000-3614. 2016. 06. 013.

[3]Morrow AG, Brockenbrough EC. Surgical treatment of idiopathic hypertrophic subaortic stenosis: technic and hemodynamic results of subaortic ventriculomyotomy[J]. Ann Surg, 1961, 154: 181-189. DOI:10. 1097/00000658-196108000-00003.

[4]Cooley DA, Leachman RD, Hallman GL, et al. Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. Surgical treatment including mitral valve replacement[J]. Arch Surg, 1971, 103(5): 606-609. DOI: 10. 1001/archsurg. 1971. 01350110108017.

[5]Mcintosh CL, Maron BJ, Cannon RR, et al. Initial results of combined anterior mitral leaflet plication and ventricular septal myotomymyectomy for relief of left ventricular outflow tract obstruction in patients with hypertrophic cardiomyopathy[J]. Circulation, 1992, 86(5 Suppl): II60-67.

[6]Balaram SK, Sherrid MV, Derose JJ, et al. Beyond extended myectomy for hypertrophic cardiomyopathy: the resection-plication-release(RPR) repair[J]. Ann Thorac Surg, 2005, 80(1): 217-223. DOI: 10.1016/j. athoracsur. 2005. 01. 064.

[7]Kofflard MJ, van Herwerden LA, Waldstein DJ, et al. Initial results of combined anterior mitral leaflet extension and myectomy in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy[J]. J Am Coll Cardiol,1996, 28(1): 197-202. DOI: 10. 1016/0735-1097(96)00103-9.

[8]Messmer BJ. Extended myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J]. Ann Thorac Surg, 1994, 58(2): 575-577. DOI: 10.1016/0003-4975(94)92268-3.

[9]Vanderlaan RD, Woo A, Ralph-Edwards A. Isolated septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: an update on the Toronto General Hospital experience[J]. Ann Cardiothorac Surg, 2017, 6(4):364-368. DOI: 10. 21037/acs. 2017. 05. 12.

[10]Hong JH, Schaff HV, Nishimura RA, et al. Mitral regurgitation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy: implications for concomitant valve procedures[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 68(14):1497-1504. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2016. 07. 735.

[11]Balaram SK, Ross RE, Sherrid MV, et al. Role of mitral valve plication in the surgical management of hypertrophic cardiomyopathy[J]. Ann Thorac Surg, 2012, 94(6): 1990-1997. DOI: 10. 1016/j. athoracsur.2012. 06. 008.

[12]Desai MY, Smedira NG, Bhonsale A, et al. Symptom assessment and exercise impairment in surgical decision making in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: relationship to outcomes[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 150(4): 928-935. DOI: 10. 1016/j. jtcvs. 2015.07. 063.

[13]宋云虎, 李浩杰, 高歌, 等. 行改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病168例近中期結(jié)果[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2014, 29(5):377-381. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2014. 05. 015.

[14]Ro R, Halpern D, Sahn DJ, et al. Vector flow mapping in obstructive hypertrophic cardiomyopathy to assess the relationship of early systolic left ventricular flow and the mitral valve[J]. J Am Coll Cardiol, 2014,64(19): 1984-1995. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2014. 04. 090.

[15]Sherrid MV, Gunsburg DZ, Moldenhauer S, et al. Systolic anterior motion begins at low left ventricular outflow tract velocity in obstructive hypertrophic cardiomyopathy[J]. J Am Coll Cardiol, 2000,36(4): 1344-1354. DOI: 10. 1016/s0735-1097(00)00830-5.

[16]Silbiger JJ. Abnormalities of the mitral apparatus in hypertrophic cardiomyopathy: echocardiographic, pathophysiologic, and surgical insights[J]. J Am Soc Echocardiogr, 2016, 29(7): 622-639. DOI: 10.1016/j. echo. 2016. 03. 003.