產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI診斷胎兒顱腦出血的臨床價(jià)值

曹艷紅，張永東，辛琳琳

西安大興醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710000

胎兒顱腦出血是胎兒因缺血缺氧、胎兒腦血管發(fā)育畸形、母體妊高癥，血壓不穩(wěn)、宮內(nèi)感染、損傷等一系列因素引起的胎兒大腦或大腦周圍組織出血的一類危急重癥，大多數(shù)由血管意外造成，常發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔、大腦鐮、小腦幕、基底節(jié)區(qū)等部位，可壓迫生命中樞，造成呼吸、心跳驟停，致死致殘率極高，預(yù)后差[1-2]。長期以來，超聲檢查作為產(chǎn)前診斷胎兒顱腦出血的最常見臨床手段，在產(chǎn)前對(duì)胎兒顱腦出血起著一定程度的篩查作用，但漏診、誤診的現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生[3]。近年來，核磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)因?qū)μ焊髌鞴俳M織有著較好的分辨率，日漸成為除超聲外孕婦產(chǎn)前胎兒顱內(nèi)出血診斷的又一重要手段[4]。在上述研究背景下，本研究采用了產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI來診斷胎兒顱腦出血，以探討其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年2月至2020年2月在西安大興醫(yī)院經(jīng)產(chǎn)后MRI確診為胎兒顱腦出血的孕婦58例設(shè)為出血組，將同期經(jīng)產(chǎn)后MRI確診胎兒無顱腦出血的62例孕婦設(shè)為非出血組。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并除顱腦出血外其他腦部疾病者；存在雙胞胎、多胞胎、連體嬰者；對(duì)本研究依從性差者；臨床病理資料不全者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)會(huì)議表決通過。

1.2 方法 所有孕婦均行產(chǎn)前超聲、MRI檢查。(1)超聲檢查：孕婦取平臥位，采用彩色多普勒超聲儀(GE，Voluson E10)，將探頭頻率調(diào)為2~9 MHz，而后用超聲探頭對(duì)孕婦腹部胎兒進(jìn)行全面掃查，著重掃查胎兒顱腦結(jié)構(gòu)，觀察顱骨強(qiáng)回聲環(huán)及顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，包括大腦半球、腦中線、側(cè)腦室、丘腦、小腦半球、小腦蚓部、顱后窩池。(2)常規(guī)MRI：孕婦取仰臥位，用美國3.0T核磁共振設(shè)備(美國GE，Signa HDxT 3.0T)對(duì)患者腹部胎兒進(jìn)行平掃，以胎兒頭部為中心，掃查胎兒顱腦橫切面、矢狀面、冠狀面三維結(jié)構(gòu)，參數(shù)設(shè)置：T1W1軸面：層厚3 mm，TE=80 ms，TR=500 ms；T2W1軸面：層厚3 mm，TE=20 ms，TR=4 600 ms；T2W1冠狀面：TE=10 ms，TR=3 600 ms。將MRI圖像數(shù)據(jù)傳送到PACS工作站，重點(diǎn)關(guān)注胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)：腦實(shí)質(zhì)、中線結(jié)構(gòu)、腦室系統(tǒng)、后顱窩結(jié)構(gòu)，記錄病灶位置、形態(tài)、范圍、大小、信號(hào)特征以及腦室內(nèi)部與周圍信號(hào)、腦中線結(jié)構(gòu)及腦實(shí)質(zhì)信號(hào)。由本院放射科2名具有10年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師作出超聲診斷[5]、MRI診斷[6]。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析顱內(nèi)出血胎兒顱腦超聲、MRI影像學(xué)表現(xiàn)。②比較超聲、MRI以及超聲聯(lián)合MRI(串聯(lián)診斷、并聯(lián)診斷)產(chǎn)前診斷胎兒顱腦出血的敏感度、特異性、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、Kappa值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用Kappa方法評(píng)定一致性，Kappa值<0.4代表二者一致性較差；0.4~0.75代表一致性一般，≥0.75代表一致性較好，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的一般資料比較 兩組孕婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦的一般資料比較(±s，例)

表1 兩組孕婦的一般資料比較(±s，例)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 孕婦年齡(歲)孕周(周)既往流產(chǎn)史(有/無)既往妊娠史(有/無)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)出血組5828.12±5.5631.28±3.237/5126/22121.10±20.0573.46±10.4170.22±8.21非出血組6228.40±5.6231.50±3.179/5328/34119.22±18.4372.27±10.3672.15±9.46 t/χ2值0.2740.3760.1550.7930.5350.6271.190 P值0.7850.7070.6940.3730.5940.5320.236

2.2 出血組產(chǎn)前顱腦超聲、MRI的影像學(xué)表現(xiàn) 超聲影像學(xué)表現(xiàn)：胎兒右側(cè)側(cè)腦室增寬，基底節(jié)區(qū)可見不規(guī)則強(qiáng)回聲區(qū)，大腦中動(dòng)脈舒張期血流反向，臍動(dòng)脈血流頻譜符合晚孕期改變。MRI影像學(xué)表現(xiàn)：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見增粗、迂曲血管流空影；右側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁斑片狀短T1信號(hào)影，雙側(cè)側(cè)腦室、三腦室及小腦幕、局部腦池可見條片狀短T1信號(hào)影，見圖1和圖2。

2.3 產(chǎn)前超聲、MRI及超聲聯(lián)合MRI診斷胎兒顱腦出血的敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、Kappa值比較 產(chǎn)前超聲、MRI及超聲聯(lián)合MRI診斷(串聯(lián)診斷、并聯(lián)診斷)胎兒顱腦出血的敏感度分別為75.86%、89.66%、56.21%、96.55%；特異性分別為83.87%、90.32%、93.55%、80.65%；準(zhǔn)確值分別為80.00%、90.00%、90.00%、88.33%；陽性預(yù)測(cè)值分別為81.48%、89.66%、92.59%、82.35%；陰性預(yù)測(cè)值分別為78.79%、90.32%、87.88%、96.15%。產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI并聯(lián)診斷胎兒顱腦出血的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值均大于超聲、MRI、超聲聯(lián)合MRI串聯(lián)診斷，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2和表3。四種方法的Kappa值分別為0.599、0.800、0.800、0768，以MRI及超聲聯(lián)合MRI(串聯(lián)診斷)的Kappa值最大。

圖1 超聲影像學(xué)圖像

圖2 MRI影像學(xué)圖像顯示孕34周胎兒顱腦基底節(jié)區(qū)出血并腦室擴(kuò)張

表2 四種方法的檢查結(jié)果比較(例)

表3 四種檢查方法的診斷敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值比較(%)

3 討論

胎兒顱內(nèi)出血是指孕14周至分娩期間胎兒發(fā)生的顱內(nèi)出血，大量胚胎細(xì)胞覆蓋在尾狀核形成胚胎基質(zhì)層是發(fā)生胎兒顱腦出血的重要生理基礎(chǔ)，臨床上以腦室出血最為常見，病情常呈急性發(fā)展，出生后多數(shù)患兒在可在顱內(nèi)壓增高后出現(xiàn)意識(shí)障礙或迅速死亡，預(yù)后不良[7]。產(chǎn)前超聲、MRI因均具有無創(chuàng)性、操作簡便、可重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于臨床篩查診斷胎兒顱腦出血，均對(duì)該病診斷有一定的敏感性、優(yōu)越性，但兩種診斷方法的價(jià)值比較尚存在爭(zhēng)議[8]?，F(xiàn)為探討產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI診斷胎兒顱腦出血的臨床價(jià)值，特做此研究。

本研究結(jié)果顯示，所有孕婦產(chǎn)前超聲、MRI影像學(xué)表現(xiàn)清晰，均可反映胎兒出血病灶，且產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI并聯(lián)診斷胎兒顱腦出血的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值均大于超聲、MRI、超聲聯(lián)合MRI串聯(lián)診斷，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示產(chǎn)前超聲、MRI檢查均對(duì)胎兒顱腦出血具有一定的診斷價(jià)值，且產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI并聯(lián)診斷可提高診斷胎兒顱腦出血的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值。胎兒顱內(nèi)出血主要表現(xiàn)為腦室及其周圍出血，最常見為左側(cè)丘腦壓力過大導(dǎo)致腦血管破裂而入腦室，引起兩側(cè)腦室積血，形成局部血腫病灶[8-9]。彩色多普勒超聲不僅能提供直觀的二維超聲分布圖像，而且還能準(zhǔn)確地反應(yīng)局部腦組織的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，準(zhǔn)確判斷血液運(yùn)行、阻滯、堆積情況，區(qū)分血流正常運(yùn)行與異常積血的差異，可根據(jù)局部病灶的血流速度、積血面積與血流的回聲信息之間的差異形成超聲影像，從而一定程度地識(shí)別胎兒顱腦出血性病變[10-11]。MRI檢查具有高時(shí)間分辨率、高空間分辨率的特點(diǎn)，對(duì)密度較小的軟組織顯像效果尤佳，而胎兒由于發(fā)育不全，顱腦結(jié)構(gòu)密度較小，因此?？色@得較滿意的MRI影像。對(duì)于少量出血，僅表現(xiàn)未側(cè)腦室增寬的顱內(nèi)出血，超聲敏感性明顯低于MRI，但對(duì)于胎兒顱內(nèi)血流改變較為敏感，并能對(duì)胎兒的預(yù)后給與準(zhǔn)確評(píng)估。此外，MRI可多序列、多維度、多參數(shù)地反映胎兒顱腦結(jié)構(gòu)，對(duì)胎兒顱腦的形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行整體評(píng)估，能更準(zhǔn)確地反映胎兒顱腦的病理生理狀態(tài)，辨別出血與否[12-14]。研究表明，超聲檢查利用超聲波對(duì)胎兒顱腦內(nèi)部組織進(jìn)行成像，可顯示硬膜下腔、蛛網(wǎng)膜下腔、腦室及側(cè)腦鬧等整個(gè)腦部的幾乎所有區(qū)域，利用超聲回波差異獲得超聲影像，可全面反映顱腦出血病灶的面積大小、數(shù)目、形態(tài)、邊緣輪廓、回波種類、回聲衰減情況等，但其診斷技術(shù)缺乏量化、標(biāo)準(zhǔn)化，且依賴于醫(yī)師對(duì)圖像的解讀，易發(fā)生誤診、漏診[15-17]。MRI可通過對(duì)顱腦出血病灶的均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化、中心強(qiáng)化、間隔強(qiáng)化、低信號(hào)強(qiáng)化等多種強(qiáng)化方式，更全面、準(zhǔn)確地反映顱腦出血病灶的理化性質(zhì)，并通過信號(hào)參數(shù)的方式對(duì)病灶特點(diǎn)進(jìn)行一定程度的量化，大大減小了人為讀圖過程中造成的主觀誤差，與超聲檢查結(jié)果形成互補(bǔ)，從而提高診斷的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值[17-18]。CASTLE-KIRSZBAUM等[19]的研究表明，MRI聯(lián)合超聲的串聯(lián)試驗(yàn)可提高胎兒顱出血產(chǎn)前診斷的特異性，但敏感度降低，而MRI聯(lián)合超聲的并聯(lián)試驗(yàn)可提高胎兒顱出血產(chǎn)前診斷的敏感度，但特異性降低，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，但其診斷效能均高于MRI、超聲檢查的單獨(dú)診斷效能。SANTOS等[20]的研究表明，MRI聯(lián)合超聲產(chǎn)前診斷胎兒顱出血的特異性、敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)超聲診斷，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述文獻(xiàn)報(bào)道均與本研究結(jié)果相符合。

綜上所述，產(chǎn)前超聲、MRI檢查均對(duì)胎兒顱腦出血具有一定的診斷價(jià)值，且產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI并聯(lián)診斷可提高診斷胎兒顱腦出血的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值，有助于產(chǎn)前胎兒顱腦出血的早期篩查診斷。