26例兒童癲癇手術(shù)治療前后的護(hù)理

陳慧嬌 沈 鉞

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

根據(jù)WHO新近調(diào)查報(bào)告:我國的癲癇（epilepsy，EP）年發(fā)病率約為35～45／10萬，患病率約7‰（其中活動(dòng)性EP約為4.6‰），而兒童EP（不含熱性驚厥）的年發(fā)病率約為151／10萬，患病率為3.45‰。由此可見，兒童EP是EP人群的主體，這種情況不僅在我國是這樣，世界范圍內(nèi)也是如此［1］?？拱d癇藥物是治療兒童癲癇的首選，但仍有一定比例的患兒不能很好的控制癲癇發(fā)作，發(fā)展為藥物難治性癲癇，嚴(yán)重影響智力和發(fā)育［2］。來自全世界的資料顯示，當(dāng)患兒確診為藥物難治性癲癇時(shí)，均主張?jiān)缙谑中g(shù)，且療效確切。我科自2011年1月至2012年2月在術(shù)中磁共振實(shí)時(shí)影像導(dǎo)航技術(shù)的輔助下手術(shù)治療癲癇患兒26例，術(shù)后取得較滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組26例患兒，年齡3～14歲，平均9.6歲，病程平均4.6年，智商明確缺陷3例，14例以強(qiáng)直－痙攣性發(fā)作為主。26例患兒均通過嚴(yán)格的術(shù)前篩查，符合兒童癲癇外科手術(shù)的原則［3］。病灶位于顳葉15例，額葉5例，額顳葉5例，頂葉1例。手術(shù)行病灶切除及前顳葉切除11例，選擇性海馬－杏仁核切除8例，胼胝體切開6例，單純多處軟膜下橫切1例。術(shù)后隨訪12個(gè)月，按照譚啟富癲癇手術(shù)預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)［4］，23例發(fā)作完全消失或偶有1～2次發(fā)作，2例發(fā)作減少大于75%，1例發(fā)作減少大于50%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情評估 評估患兒病因、首次發(fā)病年齡、發(fā)作部位、類型、頻率、先兆癥狀、易發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、有無誘因、用藥種類、服藥依從性等，以指導(dǎo)術(shù)后病情觀察，了解患兒肝、腎、凝血功能，血、尿、便常規(guī)，身高、體重，為給藥等提供依據(jù)。

2.1.2 生活能力評估 采用Barthel自理能力評估量表判定癲癇患兒生活自理能力，評價(jià)患兒語言、認(rèn)知功能，針對不同情況實(shí)施個(gè)體化護(hù)理。

2.1.3 心理行為干預(yù)與護(hù)理 由于癲癇發(fā)作不可預(yù)知，強(qiáng)直痙攣后四肢軀體疼痛等，加之長期服藥對身體造成的副作用及思想壓力，患兒均有恐懼、敏感、焦慮心理。護(hù)士與患兒親密溝通，通過擁抱、表揚(yáng)、交換禮物、做游戲等方式取得患兒的信任，減輕心理壓力并配合治療。

2.1.4 協(xié)助醫(yī)生定位致癇灶

2.1.4.1 定位前準(zhǔn)備 癲癇手術(shù)成功的關(guān)鍵是準(zhǔn)確切除癲癇病灶，而定位致癇灶是制定手術(shù)方案的前提，護(hù)士耐心向患兒及家屬講解各項(xiàng)檢查的目的及注意事項(xiàng)。視頻腦電監(jiān)測（VEEG）是診斷癲癇致癇灶最為重要的檢查手段，將電極貼于患兒頭皮，將腦細(xì)胞發(fā)出的生物電記錄下來，其原理與方法類似心電圖，對人體無任何傷害［3］，但行VEEG前，患兒需提前2～3天停藥，以誘導(dǎo)癲癇發(fā)作，護(hù)士耐心向患者及家屬解釋取得配合。監(jiān)測前1天護(hù)士為患兒清洗頭發(fā)，備皮；監(jiān)測前6h囑患兒不進(jìn)食，檢查有無牙齒松動(dòng)，以防脫落引起窒息。

2.1.4.2 定位中護(hù)理 護(hù)士給患兒穿上寬松衣物，提前30 min將其帶入腦電監(jiān)測室，使患兒逐漸熟悉周圍環(huán)境，護(hù)士評估環(huán)境安全，移開桌椅等，床頭備好軟枕防頭部撞傷，加固床檔防墜床，本組最小患兒出現(xiàn)哭鬧，經(jīng)患兒母親與護(hù)士共同安撫后，配合醫(yī)生安全順利完成監(jiān)測全過程。視頻腦電監(jiān)測中應(yīng)嚴(yán)格控制癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)，本組1例患兒發(fā)生眼肌抽動(dòng)予按壓人中穴終止進(jìn)展；1例患兒發(fā)生癲癇大發(fā)作，肢體攣縮，口吐白沫，護(hù)士立即將紗布纏好的壓舌板放在患兒上、下磨牙之間，電動(dòng)吸痰，低流量吸氧，予魯米那0.1g肌注10 min后緩解；發(fā)作停止后給予悉心呵護(hù)，觀察有無行為異常，保護(hù)患兒安全，協(xié)助醫(yī)生做好記錄。

2.1.5 神經(jīng)心理學(xué)評估 主要為智商 （IQ，按中國韋氏學(xué)齡期或?qū)W齡前期兒童智力量表檢測）的評估，以預(yù)測手術(shù)可能對患兒造成認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)性，護(hù)士評估時(shí)，采用通俗語言，耐心講解，不取笑患兒。

2.1.6 術(shù)前訪視 與手術(shù)室護(hù)士一起和患兒親切交談，耐心講解術(shù)中喚醒對保護(hù)大腦語言、運(yùn)動(dòng)功能區(qū)的重要意義，以取得患兒的配合，術(shù)前12h禁食、8h禁水，創(chuàng)造安靜環(huán)境保證患兒睡眠，防止心率過快、血壓過高、癲癇發(fā)作等因素影響手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)的觀察 患兒術(shù)后入住NICU，實(shí)施24h床旁監(jiān)護(hù)，年齡過小患兒可留一名家長陪同，以減輕其恐懼。術(shù)后去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、顱內(nèi)壓及肢體活動(dòng)、語言表達(dá)等變化，注意術(shù)前與術(shù)后對比，術(shù)后時(shí)間前后對比，有無進(jìn)展性變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆癥狀予以處理。本組1例患兒術(shù)后第3天出現(xiàn)一過性對側(cè)輕癱，考慮與腦水腫壓迫有關(guān)，經(jīng)脫水降顱壓后好轉(zhuǎn)。1例患兒醒后出現(xiàn)一過性語言不利，考慮與術(shù)中刺激神經(jīng)影響語言表達(dá)有關(guān)，待營養(yǎng)神經(jīng)治療后逐漸恢復(fù)。

2.2.2 傷口引流的護(hù)理 開顱術(shù)后在術(shù)區(qū)最低點(diǎn)放置直徑3 mm引流管以引流殘腔積氣及血塊，減輕腦膜刺激癥狀，一般引流24～48h，注意觀察引流液的顏色、性狀，每小時(shí)記錄引流量。一般為陳舊性血性液，本組有3例放入腦室引流血性腦脊液，注意懸掛引流袋最高點(diǎn)高于側(cè)腦室（體表標(biāo)記為外耳道上）10～15cm，以維持正常顱內(nèi)壓，嚴(yán)密觀察引流速度及引流量，患兒有無煩躁、哭鬧、訴頭痛、惡心等提示顱內(nèi)出血可能。本組病例在術(shù)后24～48h復(fù)查CT殘腔血液引流較滿意后順利拔管。

2.2.3 癲癇發(fā)作的觀察與護(hù)理 手術(shù)刺激皮層運(yùn)動(dòng)前區(qū)及切口瘢痕組織形成可誘導(dǎo)癲癇發(fā)作，對于患兒癲癇小發(fā)作，如面肌、嘴角、四肢指（趾）抽搐、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)等及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整用藥，盡量避免癲癇大發(fā)作并努力縮短發(fā)作時(shí)間，以免加重腦水腫，發(fā)作后仔細(xì)評估各項(xiàng)功能障礙情況，并準(zhǔn)確記錄發(fā)作過程。對于癲癇大發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)應(yīng)積極搶救。本組1例10歲患兒出現(xiàn)30s的短暫失神發(fā)作，雙目凝視，后自動(dòng)緩解，1例13歲患兒出現(xiàn)肢體抽搐，經(jīng)水合氯醛20mL灌腸約20min后逐漸緩解，其余24例無癲癇發(fā)作。

2.2.4 安全護(hù)理 手術(shù)刺激皮層運(yùn)動(dòng)前區(qū)還可引起性格改變和精神癥狀，護(hù)士應(yīng)遵循安全護(hù)理的原則，嚴(yán)密觀察，耐心疏導(dǎo)，床邊設(shè)置防護(hù)欄，減少聲、光等外界刺激，保證患兒絕對臥床休息，必要時(shí)行保護(hù)性約束，并向患兒及家屬做好保護(hù)性約束的解釋與溝通，并注意維持約束肢體的功能位、觀察皮溫、血運(yùn)情況等。

2.2.5 術(shù)后抗癲癇藥物的應(yīng)用護(hù)理 術(shù)后早期使用抗癲癇藥物可使癥狀得到控制，防止癲癇發(fā)作造成腦組織缺氧加重腦水腫；手術(shù)結(jié)束后開始口服聯(lián)合靜脈使用抗癲癇藥，注意兒童用法用量使用輸液泵控制好輸液速度；口服抗癲癇藥使用過程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，合理安排喂藥時(shí)間，確保患兒順利吞服。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.3.1 顱內(nèi)感染 由于術(shù)區(qū)組織暴露時(shí)間長、患兒長期服藥肝功異常、顱內(nèi)置管、放置電極以及腰椎穿刺檢查等，均可導(dǎo)致顱內(nèi)感染的發(fā)生［5］。除了術(shù)前、術(shù)中合理選擇應(yīng)用預(yù)防性抗生素外，對肝功異常、體質(zhì)虛弱患兒進(jìn)行適當(dāng)保護(hù)性隔離，病室安靜整潔，溫濕度適宜，地面、物品每日用含氯消毒劑擦拭消毒；保持頭部傷口敷料清潔干燥，盡可能縮短顱內(nèi)置管時(shí)間；行口腔護(hù)理等避免口腔、鼻竇感染引起上行感染。本組病例手術(shù)時(shí)間平均7h，均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前準(zhǔn)備完善，未出現(xiàn)顱內(nèi)感染。

2.3.2 顱內(nèi)出血 由于長期服藥，可造成凝血功能失調(diào)，加大出血的危險(xiǎn)。術(shù)后重點(diǎn)做好意識(shí)狀態(tài)的觀察，并做好前后對比。如進(jìn)行性意識(shí)障礙或術(shù)后清醒又逐漸進(jìn)入昏迷，患兒有較強(qiáng)烈的頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱高壓癥狀，首先考慮繼發(fā)性顱內(nèi)出血，及時(shí)通知醫(yī)生。本組病例術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格的凝血功能檢查，凝血功能、花生四烯酸誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)均在正常范圍，術(shù)后予白眉蛇毒止血藥物治療，復(fù)測凝血功能指標(biāo)，26例患兒無繼發(fā)顱內(nèi)出血。

2.3.3 腦水腫 腦水腫常出現(xiàn)在術(shù)后3～4天，7天左右達(dá)高峰，后逐漸消退。術(shù)后6h床頭抬高30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕靜脈淤血，減輕腦水腫。遵醫(yī)囑快速靜脈注射脫水藥、及時(shí)應(yīng)用抗癲癇藥防止癲癇發(fā)作均能減輕腦水腫。嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，兒童顱內(nèi)壓正常值0.5～1.0kPa，并受體位、活動(dòng)、情緒等影響，行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)時(shí)注意結(jié)果的判讀。

2.3.4 功能鍛煉 術(shù)中磁共振導(dǎo)航輔助顯微外科手術(shù)及術(shù)中喚醒，為醫(yī)生實(shí)施更精準(zhǔn)的手術(shù)提供了保障，最大限度保留了腦功能區(qū)，減少了術(shù)后遠(yuǎn)期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率［5］，密切觀察患兒術(shù)后神經(jīng)功能缺損癥狀與體征，本組1例患兒出現(xiàn)一過性運(yùn)動(dòng)性失語，經(jīng)過2周的治療與功能鍛煉，逐漸恢復(fù)。

2.4 出院指導(dǎo) 長期的癲癇發(fā)作致使腦細(xì)胞的細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降，因此癲癇手術(shù)治療后患兒仍需服用抗癲癇藥物，以恢復(fù)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，一般主張一年半至兩年［4］，所以要告知患兒及家屬按時(shí)服藥的重要性及持續(xù)服藥的必要性。督促患兒按時(shí)按量服藥，家長不可隨便更換藥物種類和劑量，藥物的調(diào)整應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。不可擅自停藥。仔細(xì)觀察患兒發(fā)作情況，如抽搐的部位、持續(xù)的時(shí)間、發(fā)作時(shí)意識(shí)是否喪失、發(fā)作的頻率、比較藥物治療前后的變化、判斷藥物是否有效、發(fā)作的誘因等，上述信息對醫(yī)生用藥的選擇至關(guān)重要。患兒用藥期間，需定期到醫(yī)院復(fù)查，一方面監(jiān)測藥物的毒副作用，進(jìn)行血常規(guī)、肝、腎功能等檢查；另一方面，復(fù)查藥物濃度（患兒采血當(dāng)天清晨不要服藥，隨身攜帶藥物待抽血后及時(shí)補(bǔ)服）。醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)、藥物濃度、藥物副作用等情況調(diào)整用藥。合理安排患兒的生活、學(xué)習(xí)，保證充分的休息，飲食不過量，飲水勿過多，避免睡眠不足及情緒波動(dòng)。學(xué)齡兒童只要發(fā)作不頻繁，可以參加學(xué)校的各種活動(dòng)；發(fā)作頻繁者，則不宜參加學(xué)校生活。注意安全，禁止單獨(dú)游泳、攀高等危險(xiǎn)行為，防止溺水、摔傷、骨折和其他意外。

3 小結(jié)

在目前優(yōu)越的診療體系下，醫(yī)護(hù)人員緊密配合，做好患兒生理、心理、各項(xiàng)指標(biāo)的評估，消除影響患兒身心危險(xiǎn)因素，做好圍手術(shù)期護(hù)理，對手術(shù)成功獲得滿意療效，提高癲癇患兒生活質(zhì)量具有重要意義。

〔1〕張苓，陳禮剛.兒童癲癇的外科治療策略［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（4）:382－384.

〔2〕欒國明.重視兒童災(zāi)難性癲癇的外科治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（6）:402.

〔3〕蔡立新.外科手術(shù)治療兒童難治性癲癇及臨床評估［J］.中國實(shí)用外科雜志，2011，26（7）:497－502.

〔4〕張剛，蔣莉.小兒難治性癲癇的外科治療及術(shù)前評估［J］.兒科藥學(xué)雜志，2010，16（4）:58－60.

〔5〕楊明媛，耿瑩，王剛，等.神經(jīng)外科術(shù)中喚醒麻醉對患者術(shù)后神經(jīng)心理功能的影響［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2012，12（6）:701－706.