全程保溫措施對開腹手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響＊

苑廣潔 劉春英

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

體溫是人體重要的生命體征之一，其恒定對維持正常代謝及各項生理機能的穩(wěn)定至關(guān)重要。手術(shù)過程中，由于麻醉藥物、手術(shù)操作、周圍環(huán)境等各種因素的影響，容易造成術(shù)中體溫下降，正?；颊吆诵捏w溫應(yīng)維持在（37±0.2）℃［1］，低于36℃被診斷為術(shù)中低體溫［2］。有文獻(xiàn)報道，50%～70%的手術(shù)患者出現(xiàn)低體溫。體溫下降不僅使患者在手術(shù)后易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、肢體發(fā)涼、發(fā)麻等不舒適的感覺［3］，造成恢復(fù)期的躁動，更重要的是可對機體的循環(huán)系統(tǒng)、凝血機制、免疫機制等產(chǎn)生多方面的嚴(yán)重危害，導(dǎo)致手術(shù)患者心血管疾病的發(fā)生率增高、術(shù)中失血量增加、腎臟對藥物的排泄能力下降而使麻醉恢復(fù)期延長、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高［4］，影響患者預(yù)后，延長住院時間等。對此，我們對開腹手術(shù)患者采用全程保溫措施，旨在減少術(shù)中低體溫的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年11月至2012年4月在我院實施開腹手術(shù)的患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①麻醉分級（ASA分級）為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的患者；②術(shù)前體溫正常者:手術(shù)前1日在病房測量體溫的平均值為（36.5±0.5）℃，無發(fā)熱或體溫過低現(xiàn)象；③手術(shù)均在靜脈、吸入復(fù)合全身麻醉方式下進(jìn)行者；④手術(shù)中均保持平臥位且不經(jīng)肛門進(jìn)行操作，以便溫度監(jiān)測探頭自肛門插入可以妥善固定者；⑤手術(shù)中未發(fā)生大量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑥能夠耐受溫度探頭插入肛門并遵循知情同意原則者。排除標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)中因患者體溫過高（≥38℃）或過低（≤34℃），而必須停止使用保溫設(shè)施或增加保溫設(shè)施者；②因術(shù)中診斷與術(shù)前診斷不一致而臨時改變手術(shù)方式者；③術(shù)前服用抗精神病藥或β受體阻滯劑等對術(shù)中體溫造成影響的藥品者。

1.2 方法 將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者采用配對設(shè)計，將患者的年齡、性別、體重、手術(shù)類別條件相近（年齡相差在5歲以內(nèi)、性別一致，體重相差在5kg以內(nèi)，手術(shù)方式相同）以及ASA分級相同，列入一個配伍組，共30個配伍組每個配伍組中的患者隨機分配到單純電熱毯組和全程保溫組，每組30例患者。手術(shù)室內(nèi)溫度均控制在23℃。

1.2.1 電熱毯組采用手術(shù)床鋪普通電熱毯，患者身體覆蓋無菌手術(shù)單；普通電熱毯為SHWT－A型醫(yī)用升溫毯。高檔溫度為42℃，低檔溫度為38℃，腹腔沖洗液為常溫沖洗液。電熱毯在患者入手術(shù)室時開啟，手術(shù)結(jié)束時關(guān)閉。

1.2.2 全程保溫組除采用普通電熱毯外還采取頭頸部及輸液外露肢體分別用棉墊包裹，減少熱量丟失。沖洗腹腔的沖洗液預(yù)先加溫至40～42℃，在腹腔內(nèi)停留3min后再吸除，使熱量能充分傳遞給腹腔臟器。電熱毯在術(shù)前30min開啟，患者入手術(shù)室即覆蓋于患者全身，消毒皮膚時覆蓋于下肢，手術(shù)結(jié)束在復(fù)蘇室也持續(xù)使用至患者清醒，病情穩(wěn)定。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 患者進(jìn)入手術(shù)室后做好心理護(hù)理，插入肛表時在溫度探頭上涂抹丁卡因凝膠，起到潤滑和緩解不適的作用，同時囑患者深呼吸，防止肛門緊縮造成插入困難。放置深度為7cm，將導(dǎo)線妥善固定，防止脫出。記錄單由經(jīng)過培訓(xùn)的巡回護(hù)士記錄，記錄項目包括患者的姓名、住院號、性別、體重、麻醉評分、麻醉方式及誘導(dǎo)藥物、手術(shù)方式、主刀醫(yī)師、術(shù)中特殊情況（有無大量出血、心血管意外等）、患者進(jìn)入手術(shù)室的溫度以及麻醉后每隔30min至手術(shù)結(jié)束出手術(shù)室的肛溫及時間。術(shù)中體溫低于36℃被診斷為發(fā)生術(shù)中低體溫。術(shù)后復(fù)蘇時間由復(fù)蘇室經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士填寫。住院時間及住院費用由研究者本人在醫(yī)院電腦內(nèi)查詢獲得。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。顯著性水平以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用配對資料t檢驗、Fisher確切概率法、Wilcoxon配對樣本秩和檢驗進(jìn)行檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較。本研究30組患者中，男20組，女10組，年齡32～71歲。所實施的手術(shù)分別為肝部分切除術(shù)5組、子宮全切術(shù)5組、胃部分切除術(shù)5組、腸切除術(shù)5組、肝移植術(shù)5組、腎移植術(shù)5組。實施麻醉誘導(dǎo)時的靜脈麻醉藥均為異丙酚，肌松藥均為阿曲庫銨，吸入麻醉藥均為異氟醚。兩組患者的年齡、性別、體重、手術(shù)時間、手術(shù)室溫度經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（表1）。

表1 患者一般資料的比較（）

表1 患者一般資料的比較（）

0±0.30全程保溫組3051.90±8.9064.23±9.24253.00±105.9022.95±0.20 t／Z 0.07 0.04 －0.500 0.電熱毯組 3052.07±9.6964.33±8.97254.80±108.8123.00.94 0.97 0.617 0.22276 P

2.2 兩組患者發(fā)生術(shù)中低體溫的例數(shù)。兩組患者中，術(shù)中體溫降低差別明顯，其中電熱毯組有20例（66.7%）出現(xiàn)低體溫，另一組患者術(shù)中體溫均正常，無1例發(fā)生低體溫，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01（表2）。

表2 兩組患者發(fā)生術(shù)中低體溫情況 （例，%）

2.3 兩組患者中發(fā)生低體溫者與未發(fā)生低體溫者在麻醉復(fù)蘇時間、總住院天數(shù)、總住院費用的比較。由于復(fù)蘇時間、總住院天數(shù)、總住院費用不符合正態(tài)分布，因此采用 Wilcoxon配對樣本秩和檢驗，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 兩組發(fā)生低體溫的患者與未發(fā)生者在復(fù)蘇時間、住院天數(shù)、住院費用的比較

3 討論

3.1 電熱毯組患者核心體溫變化 本研究中單純使用電熱毯組的患者，手術(shù)結(jié)束時有66.7%的患者出現(xiàn)低體溫。電熱毯是最常采用的主動加溫措施，它通過主動加溫減少由皮膚的輻射和對流產(chǎn)生的散熱，達(dá)到預(yù)防體溫下降的目的。隨著手術(shù)的進(jìn)展，時間的延長，患者的顏面部、頸部及暴露的上肢會使熱量丟失；手術(shù)環(huán)境溫度偏低，熱量會通過暴露的體腔進(jìn)一步丟失；麻醉誘導(dǎo)以后，麻醉藥物引起外周血管擴(kuò)張，熱量從核心向外周重新分布，使核心體溫下降更為明顯。電熱毯雖能產(chǎn)生熱量，但由于手術(shù)環(huán)境的低溫、體腔暴露以及患者與電熱毯接觸的背部，血管受壓血流速度緩慢，傳導(dǎo)熱量的能力下降等因素的共同作用，機體散熱超過產(chǎn)熱，核心體溫下降，發(fā)生術(shù)中低體溫。

3.2 全程保溫組患者核心體溫變化 本組中在應(yīng)用普通電熱毯的基礎(chǔ)上，外露肢體及頭頸部用薄棉墊包裹，沖洗腹腔的液體均加熱至40～42℃。電熱毯上覆蓋薄棉被提前半小時加溫，患者躺在手術(shù)床上時則將電熱毯覆蓋全身，直至消毒時蓋于下肢，且薄棉被覆蓋于電熱毯上至手術(shù)結(jié)束。通過電熱毯的主動加溫及薄棉被的保溫共同作用，可以通過傳導(dǎo)使熱量從電熱毯向下肢皮膚方向流動，再通過有效的血液循環(huán)把熱量帶到全身，到手術(shù)結(jié)束時本組患者均未發(fā)生低體溫。手術(shù)結(jié)束后，患者體溫自主調(diào)節(jié)尚未完全恢復(fù)，在復(fù)蘇室繼續(xù)使用電熱毯對患者復(fù)蘇及術(shù)后康復(fù)有重要的意義。

3.3 全程保溫可維持機體代謝率，加快藥物代謝 術(shù)中體溫正常會使麻醉藥和肌松劑的代謝和排泄的時間縮短，并使揮發(fā)性麻醉藥的組織溶解性降低，從而縮短麻醉恢復(fù)時間。術(shù)中體溫正常的患者麻醉復(fù)蘇時間較發(fā)生低體溫的患者短。

3.4 全程保溫可增強機體抵抗力，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 全程保溫可維持機體的免疫功能，增強中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用，增加多核白細(xì)胞向感染部位的移動，增強外周血單核細(xì)胞分泌細(xì)胞因子的活性，增強患者抵抗力，減少患者各種并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者總住院時間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

防止術(shù)中低體溫已經(jīng)得到臨床醫(yī)師及護(hù)理人員的重視，但一部分護(hù)理人員認(rèn)為只要采取了保溫措施，無論手術(shù)時間有多長，患者都不會產(chǎn)生術(shù)中低體溫。一部分醫(yī)院有保溫措施，但不常規(guī)進(jìn)行體溫監(jiān)測，保溫效果不明確也不安全。一部分醫(yī)院盲目采取保溫措施，不論手術(shù)大小，時間長短，均采取昂貴的保溫措施，造成了人力、物力及財力的浪費。本研究中的全程保溫措施保溫效果確切，而且經(jīng)濟(jì)實用值得推廣。

〔1〕劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:2039.

〔2〕Farley A，McLafferty E.Nursing management of the patient with hypothermia［J］.Nurs Stand，2008，22（17）:43－46.

〔3〕林衛(wèi)紅，張麗清，錢黃靜，等.加溫二氧化碳建立氣腹對腹腔鏡手術(shù)患者體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（10）:953－954.

〔4〕Fry DE，F(xiàn)ry RV.Surgical site infection:the host factor［J］.AORN J，2007，86（5）:801－810.