臨床護(hù)理路徑在耳鼻喉科中的實(shí)施效果

肖健香 曾 勇 許玉霞

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

臨床路徑（clinical pathway CP）是20世紀(jì)80年代末美國開發(fā)的一種標(biāo)準(zhǔn)化診療、護(hù)理模式，由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對(duì)一定的診斷和手術(shù)做出最適當(dāng)?shù)摹⒂许樞虻暮陀袝r(shí)間性的照護(hù)計(jì)劃，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，減少康復(fù)時(shí)間和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照護(hù)品質(zhì)，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理水平的提高［1］。另外臨床路徑也是符合成本－效益規(guī)律的管理式照顧的一種新模式［2］。近年來，臨床路徑在英國、澳大利亞、新加坡及臺(tái)灣等國家和地區(qū)得到推廣和應(yīng)用，并提高了醫(yī)院的營運(yùn)效率［3］。臨床護(hù)理路徑（CPN）是臨床路徑的其中一部分工作，是以患者為中心的新的護(hù)理工作模式，護(hù)理人員不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是每天按照路徑對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃、有預(yù)見性的治療護(hù)理，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

我院于2009年10月開展臨床路徑，效果良好，現(xiàn)將臨床護(hù)理路徑在耳鼻喉科中的實(shí)施效果介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 抽取我院2009年未實(shí)施臨床路徑管理的969例患者為對(duì)照組，其中鼻竇炎鼻息肉308例、聲帶息肉或囊腫438例、慢性化膿性中耳炎223例。2011年實(shí)施臨床路徑管理的1108例患者為路徑組，其中鼻竇炎鼻息肉394例、聲帶息肉或囊腫449例、慢性化膿性中耳炎265例。病例的納入標(biāo)準(zhǔn):①第一診斷為首選治療方案符合:鼻竇炎鼻息肉ICD－9－CM－3:21.31／22.2－22.6、聲帶息肉或囊腫ICD－9－CM－3:19.3－19.5／20.2／20.4、慢性化膿性中耳炎ICD－9－CM－3:30.0901／30.0902手術(shù)編碼者［4］；②患者有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程。1108例路徑組的患者中男性709例，女性399例，平均年齡（46.34±9.35）歲；969例對(duì)照組的患者中男性606例，女性363例，平均年齡（46.20±8.81）歲。所有病例術(shù)前一般情況良好，手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，兩組患者年齡、性別、病種、手術(shù)方式等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 路徑組 是以衛(wèi)生部為標(biāo)準(zhǔn)的鼻竇炎鼻息肉、聲帶息肉或囊腫、慢性化膿性中耳炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程和臨床路徑表單為基礎(chǔ)，結(jié)合我院實(shí)際情況及自身經(jīng)驗(yàn)，使其具有可操作性。對(duì)進(jìn)入路徑的每個(gè)病種都制定臨床路徑的護(hù)理篇及健康教育病友篇的詳細(xì)指引，要求護(hù)士必須嚴(yán)格按照臨床護(hù)理路徑為患者實(shí)施護(hù)理，做好告知溝通和健康宣教，當(dāng)天的操作項(xiàng)目完成后，相關(guān)護(hù)理人員簽名。我院的醫(yī)護(hù)記錄都是電子化，臨床路徑的電子表單是醫(yī)護(hù)統(tǒng)一導(dǎo)入并且內(nèi)容是相吻合的。因護(hù)理路徑制定的內(nèi)容很細(xì)，不能全部導(dǎo)入電子版的路徑表單里，只能將每天要執(zhí)行的主要護(hù)理工作內(nèi)容歸類導(dǎo)入。護(hù)士長將每個(gè)病種的臨床路徑護(hù)理篇及健康教育病友篇的詳細(xì)指引打印塑封，供護(hù)理人員參照?qǐng)?zhí)行和派發(fā)給患者學(xué)習(xí)。護(hù)理人員必須嚴(yán)格按照路徑的詳細(xì)指引給患者實(shí)施護(hù)理，護(hù)理部不定時(shí)組織護(hù)士長對(duì)照路徑指引逐條檢查落實(shí)情況和抽問患者的掌握情況，督促護(hù)理人員按照路徑做好護(hù)理工作。聲帶息肉或囊腫臨床路徑護(hù)理篇的設(shè)計(jì)表單的重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容，見表1。

表1 聲帶息肉或囊腫臨床路徑護(hù)理工作表單

1.2.2 對(duì)照組 按常規(guī)的工作方式執(zhí)行，即患者入院后，醫(yī)生、護(hù)士按照護(hù)理常規(guī)全程負(fù)責(zé)實(shí)施，并由醫(yī)生、護(hù)士按照常規(guī)診療進(jìn)行處理，確定診療方式，實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。診療和護(hù)理計(jì)劃、時(shí)間、步驟不做規(guī)范統(tǒng)一。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)住院天數(shù)、總住院費(fèi)及患者滿意率等指標(biāo)作統(tǒng)計(jì)分析。滿意率調(diào)查采用我院自制調(diào)查表，在患者出院時(shí)收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均住院天數(shù)和平均住院總費(fèi)用 路徑組與對(duì)照組相比，住院天數(shù)均有所降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；住院總費(fèi)用上升（考慮與物價(jià)上升有關(guān)），P＞0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2～4。

表2 鼻竇炎鼻息肉患者實(shí)施臨床路徑前后住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較（）

表2 鼻竇炎鼻息肉患者實(shí)施臨床路徑前后住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較（）

路徑組 394 5.9±1.0 9538.5±1167.94對(duì)照組 308 8.7±2.4 9332.5±943.6 t 19.213 0.349 P 0.000 ＞0.05

表3 聲帶息肉或囊腫患者實(shí)施臨床路徑前后住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較（）

表3 聲帶息肉或囊腫患者實(shí)施臨床路徑前后住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較（）

n 住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（元）路徑組 449 4.0±0.8 5126.8±304.4對(duì)照組 438 7.9±1.1 4918.3±978.3 t 60.265 4.264 P＜0.05 ＜0.05

表4 慢性化膿性中耳炎患者實(shí)施臨床路徑前后住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較（）

表4 慢性化膿性中耳炎患者實(shí)施臨床路徑前后住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較（）

n 住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（元）路徑組 265 7.1±1.5 9379±1412.4對(duì)照組 223 8.8±2.1 9245.4±779.7 t 10.112 1.319 P＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者滿意率和術(shù)后并發(fā)癥情況 路徑組滿意率96.3%（567／589）稍高于對(duì)照組滿意率95.7%（513／536），兩組比較，χ2＝0.23，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；路徑組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.51%（39／1108），對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥率為3.51%（34／969），兩組比較，χ2＝0.0002，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

臨床護(hù)理路徑是運(yùn)用流程圖的形式向患者提供有時(shí)間的、有序的、有效的照顧，以控制護(hù)理質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)。臨床護(hù)理路徑能夠使患者從住院到出院都按照路徑程序接受治療和護(hù)理，為護(hù)理人員提供了一種規(guī)范化、程序化的工作方式，護(hù)士只需對(duì)照路徑圖實(shí)施治療和護(hù)理，使護(hù)理工作得以快捷、方便、高質(zhì)量地完成，杜絕了因個(gè)人護(hù)理水平的差異而導(dǎo)致護(hù)理缺陷；同時(shí)患者及家屬的共同參與，使其清楚整個(gè)治療計(jì)劃，也使患者從心理上感到自己得到重視，從而更好的配合治療，調(diào)動(dòng)了患者的積極性，加快了疾病的恢復(fù)，在臨床收到滿意的效果。

我院作為衛(wèi)生部臨床路徑管理試點(diǎn)醫(yī)院之一，自試點(diǎn)工作開展近3年多來，耳鼻喉科臨床路徑的病例已近5千多例，約占出院人數(shù)的1／3，在路徑組住院天數(shù)大幅度下降，平均下降約2.8天（3.9＋2.8＋1.7／3），按我科平均住院日8.4天計(jì)算，下降幅度達(dá)到33.33%（2.8／8.4），也就是說床位不變的情況下，1年可以多收約一千名患者。住院總費(fèi)用上升，P＞0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與物價(jià)上升有關(guān)。在佛山市2009至2011年3年來，物價(jià)上升了5.5%，與住院總費(fèi)用上升約3.7%（5.6＋4.0＋1.5／3）相比，住院總費(fèi)用上升不明顯。平均住院日下降，住院總費(fèi)用上升比物價(jià)上升的幅度小，患者滿意率高，術(shù)后并發(fā)癥少，完全體現(xiàn)了臨床路徑管理的成本－效益的最佳治療護(hù)理模式。

臨床路徑是醫(yī)、護(hù)、患都嚴(yán)格按路徑表的時(shí)間順序、制定的內(nèi)容和要求實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的治療、護(hù)理流程及健康教育，把具體的服務(wù)項(xiàng)目細(xì)化到患者在院的每一天，避免出現(xiàn)無價(jià)值的住院時(shí)間，規(guī)范了護(hù)理服務(wù)的流程，減少治療過程的隨意性，在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較好的治療效果，從而達(dá)到縮短總住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用的目的［5］。臨床護(hù)理路徑經(jīng)過醫(yī)護(hù)、患者及其家屬評(píng)價(jià)不斷完善，使健康教育工作制度化、具體化，并具有可視性和實(shí)施性，有利于提高健康教育的效果，增進(jìn)了醫(yī)患的溝通，增強(qiáng)了患者的自護(hù)能力，使護(hù)士不再是單純地幫患者去做，而是調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，積極參與自我護(hù)理活動(dòng)［6］，體現(xiàn) “以患者為中心”的服務(wù)理念。

〔1〕趙燕華.臨床路徑管理模式及其應(yīng)用［J］.天津護(hù)理，2004，12（2）:121－122.

〔2〕何雅.臨床路徑在腦出血患者中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2008，21（4）:473－474.

〔3〕Esteve M.Impact of a clinical pathway for stroke patients［J］.Gac Sanit，2004，18（3）:197－204.

〔4〕中華耳鼻喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華耳鼻喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組.慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南（2008，南昌）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（1）:6－7.

〔5〕尚進(jìn)，任家順，周峰，等.腦血管病介入治療臨床護(hù)理路徑的建立及應(yīng)用研究［J］.中華醫(yī)院管理，2009，25（12）:815－816.

〔6〕蔡敏，蔡郁，郭盛菊，等.臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的效果評(píng)價(jià)［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24（12A）:6－7.