非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素評(píng)估表在神經(jīng)科護(hù)理中的應(yīng)用

趙 培 吳元蓉 高書媛 王 利

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

神經(jīng)科作為整個(gè)醫(yī)療體系中的潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最大的科系之一［1］，較其他科室更易發(fā)生各種護(hù)理問題?；颊咦≡浩陂g非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，會(huì)延誤病情，增加患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危害患者生命。我科應(yīng)用非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)211例有導(dǎo)管的患者進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)危險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，取得良好效果，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年7至12月，我科收治患者中，置管人數(shù)共計(jì)211例，年齡19～99歲。常見導(dǎo)管置管類型有腦室引流管、傷口引流管、氣管插管、氣切套管、胃管、腰大池引流管、尿管、PICC管、深靜脈置管（經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈）和靜脈留置針等。

1.2 評(píng)估方法 結(jié)合臨床觀察并查閱相關(guān)資料，運(yùn)用我院設(shè)計(jì)的非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素評(píng)估表，對(duì)211例所有帶管患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估，確定患者是否為發(fā)生拔管的危險(xiǎn)人群，落實(shí)護(hù)理干預(yù)措施?！斗怯?jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素評(píng)估表》見表1。評(píng)估表總分為45分，評(píng)估得分≥10分為低度危險(xiǎn)，≥15分為中度危險(xiǎn)，≥20分為高度危險(xiǎn)。評(píng)估時(shí)，根據(jù)表格內(nèi)容進(jìn)行信息的采集，必要時(shí)收集患者家屬的了解內(nèi)容協(xié)助評(píng)估。其中，心理狀態(tài)的評(píng)估，采用觀察法與會(huì)談法，對(duì)被評(píng)估者行為表現(xiàn)直接或間接地觀察或觀測(cè)，以及面對(duì)面語(yǔ)言交流的方法給予評(píng)分。

1.3 評(píng)估結(jié)果 通過(guò)對(duì)211例帶管患者進(jìn)行評(píng)估，非計(jì)劃性拔管低度危險(xiǎn)76例，中度危險(xiǎn)75例，高度危險(xiǎn)為60例。

2 護(hù)理干預(yù)措施

2.1 應(yīng)用《非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素評(píng)估表》，由責(zé)任護(hù)士在患者住院期間進(jìn)行非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估，確定危險(xiǎn)人群，根據(jù)高、中、低危的不同，采取綜合護(hù)理干預(yù)措施。對(duì)所有存在危險(xiǎn)的患者，在電腦信息的護(hù)理情況中錄入有非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)。在住院患者置管情況一覽表上，做好患者床號(hào)、姓名、置管名稱、置管日期以及拔管日期的記錄，以便對(duì)置管人員做到心中有數(shù)。評(píng)估表均懸掛在患者床尾的文件夾上，并在床尾懸掛防止拔管的三角警示牌，做好相關(guān)宣教。保證患者各種置管妥善固定，保持通暢，避免打折，扭曲，堵塞等，使患者在安全范圍內(nèi)活動(dòng)，不影響導(dǎo)管的放置。在各種管路上貼有傷口引流管，尿管等不同顏色的管路標(biāo)識(shí)，標(biāo)明日期，使患者的各種管路一目了然。將防止非計(jì)劃性拔管作為交班的一項(xiàng)重要內(nèi)容，護(hù)理人員要床旁交接班，加強(qiáng)巡視，特別是夜晚，檢查各種管道是否固定良好，長(zhǎng)短合適，并了解患者的意識(shí)變化及情緒狀態(tài)，有無(wú)陪護(hù)等［2］。

2.2 低?；颊?6例，基本為意識(shí)清楚的患者，拔管可能性較小，主要問題是患者對(duì)自身所置管道的意義認(rèn)識(shí)不足，缺乏對(duì)管道的自我防護(hù)意識(shí)。此類患者，一般每周評(píng)估1次，著重于宣教告知，避免活動(dòng)時(shí)不慎意外拔管。向患者及家屬詳細(xì)講解自行拔管的危害性與避免方法，并告知其放置導(dǎo)管的目的、作用、注意事項(xiàng)、使用警示標(biāo)識(shí)的意義等，讓患者及家屬主動(dòng)參與管道的安全管理［3］。并保持病室環(huán)境整潔、舒適、安靜、溫濕度適宜，減少探視，提高患者睡眠質(zhì)量，減少其不良情緒。通過(guò)改善環(huán)境與耐心講解，患者對(duì)置管有充分的認(rèn)識(shí)，掌握了避免拔管的方法，積極配合治療。

表1 非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素評(píng)估表

2.3 中?；颊?5例，以昏睡、嗜睡、依從性較差的患者為主，患者大多有偏癱，或經(jīng)歷開顱手術(shù)后，對(duì)于自身形象紊亂與生活自理能力缺陷的影響，加上多種管路致使其舒適度差，容易出現(xiàn)煩躁、發(fā)怒等不良情緒，甚至悲觀厭世，繼而增加了非計(jì)劃性拔管發(fā)生的可能性。對(duì)于此類患者，每班進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估1次，以密切觀察與提高患者的軀體舒適度為主。注意患者病情變化，意識(shí)狀態(tài)的改變，肢體的活動(dòng)能力，以及患者的心理狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者情緒上的異常轉(zhuǎn)變，避免隱患。與患者及家屬及時(shí)溝通，勸慰患者，使其樹立信念，放下不必要的顧慮，積極配合治療與護(hù)理。另外，盡量固定陪床人員，避免陪床人員變換時(shí)，相關(guān)知識(shí)的缺乏。在創(chuàng)造良好住院條件的基礎(chǔ)上，定時(shí)協(xié)助患者翻身，保持合理的臥位，落實(shí)好患者的基礎(chǔ)護(hù)理。每天查看各種導(dǎo)管情況，及時(shí)更換膠布等，保證患者舒適。比如胃管，每次用溫水毛巾拭去患者鼻翼的油脂和之前的膠布印兒，并觀察鼻黏膜是否受損，向插胃管側(cè)的鼻腔內(nèi)滴入少量液狀石蠟油。

2.4 高危患者60例，多為意識(shí)模糊、躁動(dòng)不安、憤怒、恐懼、完全不合作的患者，對(duì)于置管基本不理解。每班評(píng)估1次，并對(duì)患者身上的管道有所變化或者病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估［4］。此類患者宣教對(duì)其收效甚微，可根據(jù)病情需要，采取保護(hù)性約束，對(duì)于意識(shí)障礙，躁動(dòng)明顯或是情緒異常的患者，使用約束帶進(jìn)行保護(hù)，并做好告知，家屬簽約束帶使用知情同意書。必要時(shí)，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。在淺睡眠或鎮(zhèn)靜藥物即將失效時(shí)的朦朧狀態(tài)，患者的行為可不經(jīng)過(guò)大腦皮層的控制，拔管多是患者本能的自我保護(hù)［5］。此時(shí)，加強(qiáng)巡視，提高警惕。操作時(shí)，根據(jù)患者的具體情況選擇使用肢體約束法，肩部約束法或全身約束法。每班進(jìn)行約束護(hù)理記錄單的填寫，以便了解患者的相關(guān)狀況，及時(shí)適度增減防護(hù)措施。約束時(shí)保持肢體的功能位，約束帶下墊襯墊，松緊適宜，需每15min觀察患者的肢體末梢循環(huán)情況，每2h松解1次，每次5～10min，避免對(duì)患者的皮膚等造成損傷。設(shè)專人每日檢查約束用具的使用情況，是否結(jié)實(shí)，作好記錄，有損壞跡象及時(shí)處理。在采取中?；颊呦嚓P(guān)措施的基礎(chǔ)上，隨時(shí)做好意外發(fā)生的應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。建立導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案，一旦發(fā)生非計(jì)劃性拔管后，當(dāng)班護(hù)士立即啟動(dòng)應(yīng)急流程，及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)，采取相應(yīng)補(bǔ)救措施，配合醫(yī)生進(jìn)行處理，并將意外發(fā)生的經(jīng)過(guò)等作好記錄，將患者的損害程度降至最低。由院里或科室定期組織不良事件討論會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，完善安全制度，以確保患者的安全。本組60例高危險(xiǎn)因素患者躁動(dòng)不安等狀態(tài)控制良好，未發(fā)現(xiàn)意外拔管事件。

3 小結(jié)

運(yùn)用非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素評(píng)估表，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)人群，根據(jù)高、中、低危險(xiǎn)性的分別采取不同的護(hù)理干預(yù)措施。低危患者以宣教告知，改善環(huán)境為主；中?；颊邆?cè)重于密切觀察、加強(qiáng)心理護(hù)理、提高患者舒適度；高危患者以保護(hù)性約束為主，還需做好意外發(fā)生的應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。2012年1至6月我科收治的患者中，置管患者206例，發(fā)生非計(jì)劃性拔管5例，發(fā)生率為2.42%，同年7至12月，我科收治的211例置管患者，進(jìn)行非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素評(píng)估，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理管道，非計(jì)劃性拔管發(fā)生數(shù)為零，有效保證了患者的住院安全。

〔1〕伍琦.規(guī)范化健康教育在神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（15）:136－137.

〔2〕楊玲，齊姍.夜間非計(jì)劃性拔管原因分析與對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（33）:222.

〔3〕陳維維.外科患者術(shù)后非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2012，22（9）:3235.

〔4〕賈金麗，潘愛紅，艾皖平.非計(jì)劃性拔管護(hù)理防范中的應(yīng)用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報(bào)，2011，32（14）:2325－2326.

〔5〕正金招，劉連珍，黃瑞瓊.阿示法鍵康教育在老年開胸患者圍術(shù)期的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理教育，2010，7（10）:464－466.