MSCT對(duì)胰腺癌TNM分期預(yù)測(cè)和可切除性評(píng)估的臨床運(yùn)用進(jìn)展

邊云 方旭 王莉

胰腺癌(pancreatic carcinoma，PC)是一種起病隱匿，惡性度高，預(yù)后差，生存率低的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，由于其臨床缺乏特異性，故早期診斷和治療均較困難[1]。近年來(lái)胰腺腫瘤外科迅速發(fā)展，手術(shù)治療成為PC唯一有效的治療手段[2]，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)80%，可獲得根治性切除患者不足15%，術(shù)后5年生存率約5%，預(yù)后并無(wú)突破性改善[3-4]。術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的主要原因是術(shù)前常規(guī)影像學(xué)對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)和胰周神經(jīng)浸潤(rùn)(perineural invasion，PNI)的診斷不足，導(dǎo)致手術(shù)切除不徹底[5]。PC術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和PNI分別高達(dá)56%～78.6%和50.0%～100%，即便在腫塊直徑≤2 cm的小胰癌，兩者的發(fā)生率也高達(dá)約50%[6-7]。由此可見(jiàn)，降低PC術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵在于早期診斷、術(shù)前準(zhǔn)確的臨床分期以及多學(xué)科聯(lián)合診治。CT診斷PC的敏感性、特異性分別為91%、90%，成為PC診斷、分期以及判斷腫瘤可切除性的首選檢查方法[8-9]?，F(xiàn)就多層螺旋CT(multislice CT，MSCT)對(duì)PC的臨床分期、可切除性評(píng)估現(xiàn)狀做一綜述。

一、胰腺癌的MSCT掃描技術(shù)

自20世紀(jì)90年代初螺旋CT(spiral CT，SCT)掃描方式問(wèn)世以來(lái)，螺旋掃描方式在醫(yī)學(xué)影像的CT檢查中占據(jù)重要位置，彌補(bǔ)了以往單層CT掃描范圍小、圖像分辨率低等多種不足，MSCT從最初的4層、8層直到現(xiàn)在的320層，CT圖像的質(zhì)量有了飛速的提高，從而也使MSCT成為PC診斷的重要檢查手段。

1．MSCT掃描技術(shù)：胰腺CT掃描分為平掃期、動(dòng)脈期、胰腺實(shí)質(zhì)期、延遲期。動(dòng)脈期胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不明顯，主要評(píng)估腫塊周?chē)闹匾獎(jiǎng)用}，如腹腔干(celiac axis，CA)、腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)、脾動(dòng)脈(splenic artery，SA)、肝動(dòng)脈(hepatic artery，HA)。胰腺實(shí)質(zhì)期可以獲得正常胰腺組織和腫塊間的最佳對(duì)比度，是診斷PC的最佳期相。延遲期主要用來(lái)評(píng)估腫塊周?chē)匾o脈，如腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)、門(mén)靜脈(portal vein，PV)和肝臟轉(zhuǎn)移情況，此期正常胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)造影劑基本退出，若此時(shí)仍可見(jiàn)局灶性強(qiáng)化，多為纖維組織的延遲強(qiáng)化，對(duì)可疑或確診的PC患者均需進(jìn)行胰腺M(fèi)SCT增強(qiáng)掃描，掃描范圍從胸腔到盆腔[9]，對(duì)比劑通常選用非離子型碘胺。

對(duì)比劑注射速率、各期掃描延遲時(shí)間、掃描的層厚等諸多CT掃描參數(shù)均影響胰腺圖像質(zhì)量。Tublin等[10]研究表明對(duì)比劑注射速率5 ml/s的圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于2.5 ml/s。目前大多數(shù)研究認(rèn)為對(duì)比劑注射速率4～5 ml/s可獲得腫瘤與胰腺實(shí)質(zhì)的最佳對(duì)比度[11]。Schueller等[12]認(rèn)為將對(duì)比劑注射速率提高到8 ml/s可以提高胰腺實(shí)質(zhì)和病灶的對(duì)比度。各期掃描時(shí)間對(duì)圖形的質(zhì)量也至關(guān)重要，通常采用小劑量測(cè)試(test bolous)和對(duì)比劑自動(dòng)追蹤技術(shù)(閾值為180 HU)兩種方法來(lái)決定。Schueller等[12]研究表明若對(duì)比劑注射速率為4 ml/s時(shí)，動(dòng)脈延遲期為28 s可獲得最佳胰腺圖像。為了得到良好的三維后處理圖像，胰腺M(fèi)SCT的掃描層厚應(yīng)該盡量薄，通常為0.5 mm。長(zhǎng)海醫(yī)院采用的胰腺掃描參數(shù)為管電壓120 kVp，管電流140 mAs，采集準(zhǔn)直2.5 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，螺距因子1.2 mm，重建間隔3.0 mm，螺距層厚1.5 mm，掃描視野348 mm×348 mm，啟動(dòng)掃描閾值140 HU，對(duì)比劑注射速率4.0 ml/s，分別在20～25 s、60～70 s、110～130 s行動(dòng)脈期、胰腺期和延遲期三期掃描。

2．MSCT三維后處理技術(shù)：2015年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)PC實(shí)踐指南中強(qiáng)調(diào)了MSCT后處理技術(shù)對(duì)PC診斷和可切除性評(píng)估的價(jià)值，尤其是腫塊與血管的關(guān)系至關(guān)重要[9,13-14]。MSCT主要的后處理技術(shù)有：多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、曲面重建(curved planar reconstruction，CPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)。每項(xiàng)技術(shù)都有自身的優(yōu)點(diǎn)，可以從不同角度顯示腫瘤的特征。MPR技術(shù)與薄層MIP技術(shù)類(lèi)似，可以在多個(gè)平面上顯示腫瘤與附近重要血管的關(guān)系以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況；厚層MIP技術(shù)可以進(jìn)一步顯示血管受侵的程度。CPR技術(shù)采用曲面截取三維容積數(shù)據(jù)，可以將彎曲的主胰管或血管全程在一個(gè)平面完整清晰地顯示，從而觀察到PC繼發(fā)的胰管改變，明確血管受侵和狹窄的程度。VR技術(shù)可以非常直觀、立體地呈現(xiàn)出受侵犯血管的狹窄和迂曲(圖1)?？傊?，多種CT三維后處理技術(shù)可以給PC的診斷提供更多的有價(jià)值的診斷信息，提高了術(shù)前分期的準(zhǔn)確性。

二、胰腺癌的MSCT表現(xiàn)

PC最主要病理類(lèi)型是導(dǎo)管上皮癌(ductal adenocar-cinoma of pancreas，DACP)，它是一種少血供、無(wú)包膜的實(shí)性腫瘤，間質(zhì)中有大量纖維組織。直徑≤2 cm的腫瘤局限于胰腺輪廓內(nèi)，直徑>2 cm的腫瘤常常突出于胰腺，使其輪廓變形。由于PC腫瘤細(xì)胞和纖維組織均為乏血供，所以CT平掃通常表現(xiàn)為與周?chē)Ｒ认俳M織分界較清楚的低密度腫塊影，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)幾乎無(wú)強(qiáng)化，而正常胰腺組織在胰腺實(shí)質(zhì)期明顯強(qiáng)化，此期便于識(shí)別腫瘤的大小和范圍，是檢出PC最佳期相。部分少見(jiàn)類(lèi)型的腫塊內(nèi)可因液化壞死而致內(nèi)部密度更低，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。PC繼發(fā)的胰管改變非常有特征，表現(xiàn)為繼發(fā)擴(kuò)張的胰管多呈平滑狀，并于腫塊處突然截?cái)啵苏飨髱缀跻?jiàn)于所有PC；如果是胰頭癌常同時(shí)合并肝內(nèi)外膽管軟藤狀擴(kuò)張，出現(xiàn)特征性的“雙管征”。由于腫瘤阻塞胰腺導(dǎo)管，近端的胰腺組織常繼發(fā)胰管阻塞后的慢性胰腺炎(CP)，體積可以萎縮變小，“胰管穿通征”是鑒別PC與CP的主要征象。腫塊破壞胰管而致胰液外溢，在腫瘤遠(yuǎn)側(cè)的胰腺組織內(nèi)形成潴留性囊腫，表現(xiàn)為與主胰管相通的類(lèi)圓形液體密度影。由于PC侵襲性生長(zhǎng)，當(dāng)腫瘤向胰周浸潤(rùn)時(shí)，表現(xiàn)為胰周血管的脂肪間隙模糊，甚至消失，晚期可出現(xiàn)肝臟、網(wǎng)膜、肺等的轉(zhuǎn)移。

圖1 多層螺旋CT多種三維后處理技術(shù) 厚層多平面重組圖像圖(1A)可見(jiàn)胰頭部腫塊與PV接觸，接觸面積<180°；沿主胰管重建的曲面重建圖(1B)可見(jiàn)胰頭部腫塊與SMV接觸，接觸面積<180°，胰體尾部主胰管擴(kuò)張；薄層多平面重組圖(1C)可見(jiàn)SMV近段狹窄

三、MSCT對(duì)胰腺癌的TNM分期預(yù)測(cè)和切除性評(píng)估現(xiàn)狀

目前被國(guó)際上普遍認(rèn)可和采用的PC的TNM分期方法有兩種，日本胰腺病學(xué)會(huì)(JPS)的分期法及國(guó)際抗癌聯(lián)盟和美國(guó)癌癥研究聯(lián)合會(huì)(UICC/JACC)的分期法[15]。兩者在T和M分期上基本一致，區(qū)別主要體現(xiàn)在對(duì)N分期的不同。MSCT對(duì)腫塊大小、位置、有無(wú)突破胰腺包膜以及與腫瘤周?chē)艿年P(guān)系均可以非常清楚地顯示，從而可以對(duì)T進(jìn)行準(zhǔn)確分期。當(dāng)明確PC未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，下一步應(yīng)對(duì)其可切除性進(jìn)行評(píng)估。

MSCT主要依據(jù)腫塊與周?chē)匾艿年P(guān)系來(lái)對(duì)腫塊進(jìn)行可切除性評(píng)估。較多學(xué)者對(duì)腫塊侵犯胰周血管都提出了CT量化標(biāo)準(zhǔn)。Lu等[16]按照腫塊與血管的接觸面分為4個(gè)等級(jí)，以腫瘤包繞血管1/2作為不可切除的標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)判斷腫瘤可切除性的敏感性為84%，特異性98%。Loyer等[17]根據(jù)腫瘤和血管接觸分為6型，A型、B型分別為腫瘤與血管之間存在正常的脂肪間隙和正常的胰腺組織，C型為低密度腫瘤與血管為凸面點(diǎn)狀接觸，D型為低密度腫瘤與血管為凹面接觸或部分包繞血管，E型為低密度腫瘤包繞血管，兩者之間脂肪間隙模糊或消失，F(xiàn)型為腫瘤使血管閉塞。E型和F型為不可切除，C型和D型為可能切除，要視術(shù)中情況定。以上兩個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均未將胰周動(dòng)脈、靜脈分別評(píng)價(jià)，部分腫瘤對(duì)血管壓迫診斷為血管受侵犯，忽略了腫瘤與血管接觸的程度。Nakayama等[18]將血管與腫瘤之間的接觸程度分為0、<50%、50%～75%、>75%共4級(jí)，按此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)動(dòng)、靜脈分別評(píng)價(jià)其可切除性的敏感性、特異性分別為71%、86%和78%、79%。Li等[19]將血管與腫塊間的關(guān)系分為5個(gè)等級(jí)，1級(jí)、2級(jí)腫塊與血管之間存在正常的脂肪間隙和正常的胰腺組織，3級(jí)、4級(jí)腫塊包繞血管分別為<50%或≥50%，5級(jí)為腫塊包埋血管。按此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)動(dòng)、靜脈分別評(píng)價(jià)其可切除性的敏感性、特異性分別為49%、100%和97%、91%。袁敏等[20]應(yīng)用長(zhǎng)海醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)判斷腫塊可切除性的敏感性、特異性分別為95.4%、84.3%。以上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)雖將胰周重要的動(dòng)、靜脈血管分開(kāi)評(píng)價(jià)，但未將胰頭和胰體尾部腫瘤區(qū)分開(kāi)，對(duì)于其他重要血管如CHA、胃十二指腸動(dòng)脈、SMA第一空腸分支、變異的肝右動(dòng)脈均未作為主要評(píng)價(jià)內(nèi)容，導(dǎo)致部分可能切除患者漏評(píng)或假陽(yáng)性率增高。2015年NCCN胰腺癌實(shí)踐指南關(guān)于腫瘤對(duì)胰腺周?chē)闹匾芮址赋潭纫约捌渑c腫瘤的可切除性關(guān)系均明確給予界定，并且對(duì)2014年指南給予更新和補(bǔ)充[21-23]。該標(biāo)準(zhǔn)將胰周動(dòng)脈、靜脈和胰頭、體尾癌均分別評(píng)價(jià)，并對(duì)腫塊與血管接觸以180°劃分，最后結(jié)合腫瘤的部位、接觸的血管類(lèi)型和接觸角度提出切除、可能切除和不可切除的診斷。由此可見(jiàn)，腫塊的可切除性概念并非一成不變，隨著外科手術(shù)技術(shù)提高、麻醉技術(shù)和人工材料的發(fā)展，原本認(rèn)為累及門(mén)靜脈的腫塊不可切除，現(xiàn)在通過(guò)血管原位移植技術(shù)和重建技術(shù)可以成功切除[6]。血管與腫塊間關(guān)系影響到手術(shù)決策，術(shù)前MSCT對(duì)血管的詳細(xì)評(píng)估在手術(shù)方案的制定中起到至關(guān)重要的作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)常規(guī)CT對(duì)腫塊不可切除性判斷的準(zhǔn)確率幾乎達(dá)到100%，而在對(duì)可切除性的判斷中約有1/3患者手術(shù)證實(shí)不可切[6,24]，20%～40%的根治性切除的患者術(shù)后病理證實(shí)為姑息性切除[5]。

UICC/JACC的N分期中將淋巴結(jié)分為12組，用N0和N1來(lái)表示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有無(wú)；而JPS分期方法中以淋巴引流為基礎(chǔ)，按陽(yáng)性淋巴結(jié)所在區(qū)域分為18組，并將18組淋巴結(jié)分為3站，N0～N3分別表示無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移至1、2、3站，雖較為復(fù)雜，但可準(zhǔn)確反映PC浸潤(rùn)、擴(kuò)散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的實(shí)際情況，對(duì)預(yù)后評(píng)估更佳[25]。由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)本身大小、腫瘤T分期均無(wú)相關(guān)性，且與炎性增生的淋巴結(jié)難以鑒別，因此，術(shù)前影像學(xué)對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)辨識(shí)和鑒別困難，導(dǎo)致影像學(xué)無(wú)法對(duì)N進(jìn)行分期預(yù)測(cè)[26]。MSCT對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括淋巴結(jié)大小、密度、數(shù)目、輪廓特征和強(qiáng)化特征等指標(biāo)，而運(yùn)用最廣泛的是淋巴結(jié)大小，多數(shù)文獻(xiàn)以淋巴結(jié)最短徑或者長(zhǎng)短徑比作為判斷標(biāo)準(zhǔn)[27-28]。薛華丹等[27]研究表明，陽(yáng)性淋巴結(jié)判斷標(biāo)準(zhǔn)為直徑>10 mm，特異性為88%，漏診率為81.2%，有許多較小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)漏診，但其誤診率為12%，雖然可能增加單純探查手術(shù)的概率，但不會(huì)對(duì)有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者放棄手術(shù)；若淋巴結(jié)直徑>3 mm或長(zhǎng)短徑之比<2為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，則誤診率可達(dá)100%，但敏感性也可達(dá)到100%，幾乎無(wú)漏診。此外還可根據(jù)淋巴結(jié)數(shù)目的增多、內(nèi)部密度不均勻、有壞死和融合、不均勻強(qiáng)化、邊界模糊等表現(xiàn)來(lái)診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[27,29]。有34%～50%的PC在確診時(shí)已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，MSCT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)類(lèi)圓形低密度灶，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化。但仍然有40%術(shù)前經(jīng)CT評(píng)價(jià)為可切除的PC，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟和腹膜表面的微小轉(zhuǎn)移灶，MSCT對(duì)這些微小轉(zhuǎn)移灶的可視化程度低，易遺漏，從而導(dǎo)致部分M1分期誤為M0分期。

綜上所述，MSCT成像速度快，空間分辨率和密度分辨率高，可以為臨床獲得高質(zhì)量的影像圖像，從而提高腫塊及其附近血管、淋巴結(jié)、微小轉(zhuǎn)移灶的可視化程度。通過(guò)多種三維后處理技術(shù)，可以進(jìn)一步明確血管受侵的程度、增加陽(yáng)性淋巴結(jié)和微小轉(zhuǎn)移灶的檢出率，準(zhǔn)確地對(duì)PC進(jìn)行TNM分期預(yù)測(cè)和可切除性評(píng)估，為臨床在制定合理的治療方案、避免過(guò)度手術(shù)、減低術(shù)后復(fù)發(fā)提供非常有價(jià)值的參考信息。

參 考 文 獻(xiàn)

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