維持性腹膜透析和血液透析并發(fā)急性胰腺炎的臨床分析

姜毅 徐利鴛 巴震

1985年P(guān)itrone等[1]報道了2例腹膜透析并發(fā)急性胰腺炎(AP)的病例，而另有報道超過50%的血液透析患者尸檢時可發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎(CP)的組織學(xué)證據(jù)[2]。此后，終末期腎功能不全維持透析治療與AP之間的關(guān)系開始引起注意。最近一項德國研究表明[3]維持性腹膜透析患者胰腺炎的年發(fā)病率大約為266/100 000，血液透析人群大約為67/100 000，相比于普通人群19.7/100 000的發(fā)病率明顯升高。本研究回顧性分析血液透析及腹膜透析并發(fā)急性胰腺炎(AP)的情況，供臨床醫(yī)師參考。

一、資料與方法

1．一般資料：自2012年1月至2016年8月間衢州市人民醫(yī)院進行血液透析患者220例，腹膜透析患者76例，透析時間均超過3個月。參照2013年美國胃腸病學(xué)會AP診治指南，凡具備以下3個標(biāo)準(zhǔn)中2條的維持性透析患者診斷為并發(fā)AP。(1)具有AP特征的腹痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶大于正常值上限3倍；(3)腹部影像學(xué)特征性表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)透析開始前有AP病史；(2)已進行腎臟移植；(3)既往有慢性胰腺炎(CP)病史；(4)具有明確胰腺炎誘因者，如飲酒史、超聲或CT檢查證實膽石癥、可能引起胰腺炎的用藥、創(chuàng)傷后胰腺炎、ERCP后胰腺炎、術(shù)后胰腺炎、休克、病毒性胰腺炎；(5)因為急性腎損傷進行的短期透析。按以上標(biāo)準(zhǔn)，有6例患者被確診并發(fā)AP，其中2例為血液透析者，4例為腹膜透析者。1例血液透析患者因其他疾病在ICU住院期間并發(fā)AP，存在休克、藥物影響等誘因予以排除；1例腹膜透析患者既往存在慢性膽囊炎、膽石癥、陳舊性脾梗死等基礎(chǔ)疾病予以排除。最終納入AP病例4例。

2．方法：對4例AP患者的年齡、性別、發(fā)病時透析時間及淀粉酶、血鈣、血三酰甘油水平和預(yù)后等臨床特征進行比較。鑒于高鈣血癥和高三酰甘油血癥是AP的高危因素之一，分析不同透析模式下患者高鈣血癥和高三酰甘油血癥的發(fā)生情況。采用偶氮胂Ⅲ法(上?？迫A生物工程股份有限公司)測定血鈣水平，血鈣>2.7 mmol/L定義為高鈣血癥，低蛋白血癥患者以血鈣(mmol/L)=血清鈣+[(40-血漿白蛋白)×0.02]公式進行校正。采用GPO-PAP法(美康生物科技股份有限公司)測定三酰甘油水平，血三酰甘油>1.8 mmol/L定義為高三酰甘油血癥。高鈣血癥及高三酰甘油血癥比例均為隨訪5年內(nèi)患者監(jiān)測到的發(fā)作人次。

二、結(jié)果

1．不同透析方式的臨床特征比較：腹膜透析患者并發(fā)AP的發(fā)生率較血液透析患者明顯升高(表1，P<0.05)。兩種透析模式下患者平均血鈣水平及總體高鈣血癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。腹膜透析患者相較于血液透析患者，其平均三酰甘油水平及總體高三酰甘油血癥的發(fā)生率均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表1，P<0.05)。

表1 血液透析和腹膜透析患者的臨床特征

2．不同透析方式并發(fā)AP患者的臨床特征比較：與血液透析并發(fā)AP患者比較，腹膜透析并發(fā)AP患者發(fā)病時更年輕(15歲比52歲)，起病時接受透析的時間更短(0.6年比4.5年)，1/3腹膜透析并發(fā)AP患者出現(xiàn)高三酰甘油血癥，而血液透析合并AP患者均未出現(xiàn)高三酰甘油血癥。腹膜透析患者在AP發(fā)病前，66.7%(2/3)合并相關(guān)性腹膜炎癥狀，提示腹膜透析操作及其并發(fā)癥可能對胰腺產(chǎn)生影響。所有患者均未發(fā)生AP相關(guān)的并發(fā)癥或死亡。

討論既往針對維持透析治療的患者AP發(fā)生率的回顧性研究較多，結(jié)論較為一致，血液透析AP的發(fā)生率大約是腹膜透析的1/3左右[4-6]。臨床上有較多因素影響了腎臟替代治療方案的選擇，如醫(yī)療條件、社會環(huán)境、患者喜好及醫(yī)師建議等等?；颊哌x擇腹膜透析的原因較復(fù)雜，但似乎無明確因素能影響到胰腺炎的發(fā)生率。

腹膜透析和AP相關(guān)的可能原因：(1)腹腔壓力增高的影響。Caruana等[7]認(rèn)為，腹腔內(nèi)的腹透液可經(jīng)過網(wǎng)膜小孔進入小囊，而小囊的后壁則是胰腺前壁的一部分，腹腔內(nèi)透析液的增加可導(dǎo)致腹腔內(nèi)或局部壓力增高，直接刺激胰腺。陳璐等[8]通過對腹膜透析患者進行腹腔內(nèi)壓力監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，腹膜透析并發(fā)AP患者的腹內(nèi)壓明顯高于正常人，也高于腹膜透析無并發(fā)AP患者，因此考慮AP的病因可能與腹內(nèi)高壓有關(guān)。(2)透析液中的鈣離子濃度的影響[5]。透析液中的鈣離子通過腹膜滲透在胰腺周圍造成局部的高鈣血癥，促使胰液中鈣離子濃度升高，促進胰蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胰蛋白酶，進而誘發(fā)AP。(3)腹膜透析患者血脂控制困難。因為接受維持性腹膜透析的患者常被鼓勵高蛋白飲食，加上國內(nèi)使用的透析液均以葡萄糖為滲透劑，在進行毒素交換過程中患者被動攝入的葡萄糖量明顯增多，使腹膜透析患者更易并發(fā)高脂血癥，增加血液黏滯度，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙，胰腺缺氧。(4)腹腔感染。腹膜透析是將透析液灌入腹腔，由此引起感染性腹膜炎隨之增加。本研究腹膜透析并發(fā)AP的患者3例中有2例次發(fā)作前存在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，反復(fù)發(fā)作的腹膜炎及其治療可能刺激或直接損害胰腺[9]。Pannekeet等[10]報道19例腹膜透析并發(fā)AP病例中12例在AP發(fā)作前有一次或一次以上的腹膜炎。Manga等[11]回顧分析了1985年至2011年P(guān)ubMed上報道的腹膜透析合并AP共94例133例次，其中61.4%的患者在AP發(fā)作前有一次或一次以上的腹膜炎。

綜上所述，AP是終末期腎病維持性透析患者的一種較為罕見但較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。相對而言，腹膜透析患者具有更高的AP發(fā)病率，預(yù)后更差。所以當(dāng)透析患者出現(xiàn)不明原因的腹痛、惡心、嘔吐情況時，需盡早進行AP的相關(guān)檢查，協(xié)助早期診治。為預(yù)防本病，應(yīng)注意指導(dǎo)透析患者加強血鈣、血脂管理，對腹膜透析患者尤其應(yīng)注意規(guī)范操作，減少腹膜炎的發(fā)生。

參 考 文 獻

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