生存期超過(guò)3年卵巢癌患者臨床特征及預(yù)后影響因素分析

朱耀東, 張 梅, 李 平

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科, 安徽 合肥, 230000)

卵巢癌是女性生殖器官常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌和子宮體癌而列居第3位[1], 其中上皮性癌最常見(jiàn)，約占卵巢惡性腫瘤的70%, 其次是惡性生殖細(xì)胞腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤，各約占20%和5%[2]。由于癥狀不典型，發(fā)病隱匿，缺乏普查和早期診斷等行之有效的措施，卵巢癌早期診斷率低, 70%以上的卵巢癌患者就診時(shí)已屬晚期，治療及預(yù)后很差，其病死率長(zhǎng)期以來(lái)居?jì)D科惡性腫瘤首位[3]。初次手術(shù)后聯(lián)合化療可使約75%的卵巢癌患者在2年內(nèi)達(dá)到完全緩解，但即使是初治有效，最終仍有60%～70%的患者復(fù)發(fā)。卵巢癌的5年生存率為20%～30%[4]。近年來(lái)，本科探索出一套有效的中西醫(yī)結(jié)合治療卵巢癌的策略，延長(zhǎng)了患者的生存期，使患者更多受益。本研究回顧性分析卵巢癌患者的臨床資料，總結(jié)生存期超過(guò)3年的卵巢癌患者的臨床特征，并分析其預(yù)后相關(guān)影響因素，旨在進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療，為提高患者生存率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年7月—2018年6月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科及原安徽省立醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科以卵巢癌為第一診斷住院的87例患者的臨床資料，患者年齡28～78歲，平均(52.58±10.23)歲，中位年齡51歲，其中20～39歲者10例(占11.5%), 40～59歲者56例(占64.4%), 60～79歲者21例(占24.1%)。按照生存時(shí)間將87例患者分為生存時(shí)間>3年組及生存時(shí)間≤3年組，其中生存時(shí)間>3年組共54例(17例死亡，存活37例)，生存時(shí)間≤3年組共33例(22例死亡，存活11例)。為探討生存期>3年患者的預(yù)后影響因素，本研究剔除了生存期≤3年的仍然存活者11例，共76例患者納入后續(xù)研究。

1.2 研究標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)確診為卵巢癌患者; ② 所需觀察的信息記載完整，且患者及家屬愿意配合隨訪者; ③ 當(dāng)同一患者多次入院時(shí)，不重復(fù)納入。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn): ① 2處及以上原發(fā)腫瘤患者; ② 患者及其家屬不愿意接受隨訪或已出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙等疾病。

1.2.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn): 對(duì)符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的76例患者進(jìn)行辯證論治，參考《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》，分為氣滯血瘀證、痰濕蘊(yùn)結(jié)證、肝腎陰虛證、氣血兩虛證4種證型[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 2組患者的臨床資料及治療情況比較用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，生存率的比較應(yīng)用log-rank檢驗(yàn)，用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型對(duì)影響生存期的有關(guān)因素進(jìn)行多因素分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床特征與生存時(shí)間

87例患者中，無(wú)明顯臨床癥狀，或僅體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊者26例; 有腹痛、腹脹不適者47例; 有其他癥狀者14例。行手術(shù)治療的62例患者，采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2013年修訂的手術(shù)-病理分期進(jìn)行分期; 未行手術(shù)治療的25例患者，采用臨床分期。87例患者中，早期(Ⅰ～Ⅱ期)25例，晚期(Ⅲ～Ⅳ期)62例。截止2018年6月，有48例患者生存, 39例患者因腫瘤晚期并發(fā)癥死亡?；颊呱鏁r(shí)間4～108個(gè)月，中位生存期34.9個(gè)月，生存曲線(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 87例卵巢癌患者的生存曲線(xiàn)圖

2.2 生存期>3年組與生存期≤3年組患者一般情況比較

生存期>3年組手術(shù)治療者占96.30%, 顯著高于生存期≤3年組的9.09%(P<0.01)。生存期>3年組中Ⅰ～Ⅱ期20例, Ⅲ～Ⅳ期34例，分期相對(duì)較早(P<0.01)。生存期≤3年組僅有18.18%的患者化療達(dá)到8個(gè)周期，顯著低于生存期>3年組的59.26%(P<0.01)。生存期>3年組初診卡氏功能狀態(tài)評(píng)分(KPS評(píng)分)≥60分者占85.19%, 有51.85%的患者使用中藥時(shí)間超過(guò)12個(gè)月，均顯著高于生存期≤3年組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床資料及治療情況比較 [n(%)]

2.3 單因素分析結(jié)果

對(duì)可能影響卵巢癌患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，手術(shù)(χ2=62.62)、臨床分期(χ2=7.75)、化療周期(χ2=5.43)、初診KPS評(píng)分(χ2=25.47)、使用中藥的時(shí)間(χ2=10.26)是與卵巢癌預(yù)后相關(guān)的因素(P<0.01)。

2.4 Cox多因素回歸分析結(jié)果

進(jìn)一步進(jìn)行Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸分析，結(jié)果顯示，手術(shù)、臨床分期、化療周期數(shù)、初診KPS評(píng)分及使用中藥時(shí)間是影響卵巢癌患者生存期的獨(dú)立預(yù)后因素，見(jiàn)表2。

表2 卵巢癌患者預(yù)后多因素分析結(jié)果

2.5 生存期>3年組與生存期≤3年組患者證型分布及中藥使用情況比較

生存期>3年組的患者中，氣滯血瘀者23例、痰濕蘊(yùn)結(jié)者19例、肝腎陰虛者5例、氣血兩虛者7例; 生存期≤3年組的患者中，氣滯血瘀者9例、痰濕蘊(yùn)結(jié)者8例、肝腎陰虛者2例、氣血兩虛者3例。本研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌患者多以氣滯血瘀證和痰濕蘊(yùn)結(jié)證為主。

所有卵巢癌患者使用科室協(xié)定處方健脾通絡(luò)解毒方加減辨證進(jìn)行治療。健脾通絡(luò)解毒方主要由黃芪40 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、雞內(nèi)金20 g、北沙參10 g、枸杞子10 g、山慈菇10 g、鱉甲10 g、蜈蚣1條、陳皮10 g、白花蛇舌草10 g、浙貝母10 g、甘草5 g組成。氣滯血瘀者，加荔枝核10 g、三七粉1袋; 痰濕蘊(yùn)結(jié)者，加半夏10 g、膽南星 10 g; 肝腎陰虛者，加山萸肉10 g、補(bǔ)骨脂10 g; 氣血兩虛者，加黨參10 g、雞血藤10 g。生存期>3年組的54例患者中，有28例患者超過(guò)1年使用中藥進(jìn)行治療; 生存期≤3年組的22例患者中，僅有4例患者超過(guò)1年使用中藥進(jìn)行治療。

3 討 論

治療卵巢癌首先應(yīng)進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，最好能夠達(dá)到肉眼不可見(jiàn)殘留病灶的程度，然后進(jìn)行化療以清除術(shù)后可能殘存的鏡下可見(jiàn)的腫瘤細(xì)胞，最后進(jìn)行維持治療，延遲復(fù)發(fā)患者的疾病進(jìn)展[6]。研究[7]表明，對(duì)于卵巢癌患者，初次的規(guī)范治療是治療成功的關(guān)鍵，初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和術(shù)后鉑類(lèi)為主的聯(lián)合化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。手術(shù)的徹底性是影響腫瘤患者預(yù)后的最重要因素，最大限度地切除所有腫瘤，以達(dá)到無(wú)肉眼殘留病灶是其目的[8]。本研究中，單因素及多因素方差分析均表明，手術(shù)是影響卵巢癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。因此，卵巢癌患者無(wú)論是初次手術(shù)還是二次及多次細(xì)胞減滅術(shù)，均能獲益。

在腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后一般需要結(jié)合病理進(jìn)行分期，判斷疾病所處的階段。對(duì)于具有高危險(xiǎn)因素(ⅠC期、Ⅱ期、分化2～3級(jí)，透明細(xì)胞癌)及晚期卵巢癌(Ⅲ、Ⅳ期)患者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予紫杉醇聯(lián)合鉑類(lèi)的6個(gè)療程化療[9]。對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌，需按復(fù)發(fā)時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。如為鉑類(lèi)敏感的復(fù)發(fā)性卵巢癌，給予以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化療。如為鉑類(lèi)耐藥的復(fù)發(fā)性卵巢癌，可考慮幾類(lèi)化療藥組合的全身化療[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌是對(duì)化療敏感的惡性腫瘤，多療程的化療是延長(zhǎng)卵巢癌患者生存期的重要預(yù)后因素。此外，臨床分期、初診KPS評(píng)分也是卵巢癌患者重要的預(yù)后影響因素。由此可以，提高早期診斷率，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，能夠有效改善患者預(yù)后。

卵巢癌屬于中醫(yī)的“癥瘕”“積聚”范疇，病機(jī)為正氣不足，邪氣內(nèi)聚，病理上屬于本虛標(biāo)實(shí)。治療方案大多采用理氣活血、化痰利濕、滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益氣血等法，在發(fā)病初期以攻邪為主兼扶正氣，后期則以扶正為主兼祛邪氣[11]。中西醫(yī)結(jié)合是治療卵巢癌、提高臨床療效的可靠途徑，在手術(shù)切除治療、化療的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)藥治療，不僅可減輕手術(shù)、化療的副作用，還可預(yù)防或減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期[12]。在卵巢癌的中醫(yī)藥治療中，作者大多采用科室協(xié)定處方(健脾通絡(luò)解毒方)加減辨證進(jìn)行治療，其組方原理基于科室李平教授提出的“元?dú)饣惓?，瘤毒?nèi)生”理論。元?dú)庠诨^(guò)程中易受到內(nèi)外部邪氣的作用，形成瘤毒，病絡(luò)既是瘤毒內(nèi)生的產(chǎn)物，同時(shí)又為瘤毒進(jìn)一步生長(zhǎng)擴(kuò)散提供養(yǎng)分，同時(shí)也是瘤毒擴(kuò)散的通路。脾胃為人體的后天之本，腫瘤負(fù)荷大會(huì)損傷人體正氣以及長(zhǎng)期使用靜脈化療的毒性藥物必將損傷脾胃，導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能失常，導(dǎo)致人體氣、血、津液生成不足[13]。因此，在卵巢癌患者全程治療中采用健脾通絡(luò)解毒方加減辨證進(jìn)行治療，能降低患者的毒副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，中藥的使用時(shí)間也是卵巢癌患者重要的預(yù)后影響因素，尤其是生存期>3年患者中累計(jì)服用中藥超過(guò)1年以上的患者顯著多于生存期≤3年組的患者，提示中醫(yī)藥治療是延長(zhǎng)生存期的有利預(yù)后因素。

綜上所述，卵巢癌的治療原則是結(jié)合現(xiàn)代科技成果，繼承傳統(tǒng)，闡發(fā)新知，首先應(yīng)明確卵巢癌細(xì)胞的生物學(xué)特性、疾病所處階段、既往治療手段，然后再結(jié)合患者的癥狀、體征、體質(zhì)狀態(tài)和治療需求，根據(jù)整體觀和以人為本的理念，以中醫(yī)腫瘤辨證論治為治療腫瘤的總原則，綜合運(yùn)用手術(shù)、化療、中藥等，來(lái)改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。在合理的時(shí)期，選擇合理的化療周期，并配合相應(yīng)的中醫(yī)藥治療，是延長(zhǎng)卵巢癌患者生存期的關(guān)鍵因素。