2016年內(nèi)江市手足口病病原學(xué)特征的聚類分析*

侯富壤,劉 鵑,陳衛(wèi)中Δ

1.成都醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生系(成都 610500)；2.四川省內(nèi)江市疾病預(yù)防控制中心(內(nèi)江 641100)

手足口病(hand-foot-and-mouth disease，HFMD)是由一組腸道病毒引起的急性傳染病。1957年新西蘭首次報(bào)道該病，此后在新加坡、芬蘭等國流行，成為各國關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[1-3]。我國自1980年開始有HFMD的報(bào)道，1985年以前柯薩奇病毒A組16型(coxsackie virus A16,CoxA16)是該病的唯一病原，但隨后研究結(jié)果顯示腸道病毒71型(enterovirus 71，EV71)在HFMD的病原學(xué)中占有越來越重要的地位[4]。研究[5]表明不同病毒型別感染的臨床表現(xiàn)、疾病的嚴(yán)重程度以及預(yù)后存在差別，一般重癥病例與EV71構(gòu)成比呈正相關(guān)關(guān)系。在引起手足口病的EV71、CoxA16以及其他病毒型別中，EV71感染組發(fā)熱時(shí)間最長，也最容易導(dǎo)致重癥手足口病[6]。重型手足口病可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦炎、腦脊髓炎、腦干腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥及心肌炎、肺水腫等，使患兒發(fā)生癱瘓甚至死亡等不良結(jié)局。不同病毒型別感染的流行病學(xué)特征也各異。因此，本研究利用2016年內(nèi)江市手足口病哨點(diǎn)監(jiān)測病例的人口學(xué)資料以及病原學(xué)檢測結(jié)果，了解該市的優(yōu)勢病毒型別，并通過系統(tǒng)聚類分析對不同類型腸道病毒感染的發(fā)病時(shí)間、發(fā)病人群和發(fā)病地區(qū)給予直觀、明確的分類，為內(nèi)江市手足口病的有效防控提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2016年內(nèi)江市手足口病哨點(diǎn)監(jiān)測病例的人口學(xué)資料來自中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)，病原學(xué)檢測結(jié)果來自內(nèi)江市疾病預(yù)防控制中心檢驗(yàn)科。

1.2 方法

1.2.1 病例定義 依據(jù)《手足口病診療指南(2010年版)標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為臨床診斷病例和確診病例，其中臨床診斷病例定義為：在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見；發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。臨床診斷病例具有下列之一者即可定義為確診病例：1)腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸檢測陽性。2)分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3)急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

1.2.2 樣品收集與檢測方法 根據(jù)內(nèi)江市手足口病的流行病學(xué)特征，在下屬各區(qū)縣選擇有代表性的哨點(diǎn)醫(yī)院，各哨點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)采集所有經(jīng)本醫(yī)院診斷的手足口病病例的咽拭子標(biāo)本并及時(shí)上送至內(nèi)江市疾病預(yù)防控制中心，由中心進(jìn)行腸道病毒核酸檢測并鑒定分型。腸道病毒核酸檢測采用熒光RT-PCR法即對每一份標(biāo)本首先采用腸道病毒通用型核酸熒光PCR檢測試劑進(jìn)行檢測，陽性者再分別采用EV71、CoxA16核酸熒光PCR檢測試劑進(jìn)行鑒定分型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料采用例數(shù)(%)描述，不同時(shí)間、人群、地區(qū)的比較采用卡方檢驗(yàn)。為確定不同類型腸道病毒感染的手足口病時(shí)間、空間和人間的聚集性，采用系統(tǒng)聚類分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說明外，均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 病原檢測結(jié)果

2016年內(nèi)江市哨點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測的手足口病臨床診斷病例共1 069例，采集并上送至內(nèi)江市疾控中心的咽拭子標(biāo)本共1 069例，采樣率100%。共檢出陽性633例，陽性率59.20%。其中EV71型243例，陽性率22.73%，占總陽性例數(shù)的38.39%；CoxA16型196例，陽性率18.33%，占總陽性例數(shù)的30.96%；其它型別194例，陽性率18.15%，占總陽性例數(shù)的30.65%(表1)。

表1 2016年內(nèi)江市手足口病哨點(diǎn)監(jiān)測病例病原學(xué)檢測結(jié)果

2.2 EV71與CoxA16型病毒感染人群分布特征

男女兩性EV71及CoxA16型陽性率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩型病毒感染的陽性率存在不同的年齡分布特征。其中，EV71型陽性率呈現(xiàn)出隨年齡的增長逐漸上升的趨勢(2=37.399，P<0.001)，聚類分析將不同年齡組按EV71型陽性率分為三類，第一類為0～、1～歲組，第二類為2～、3～歲組，第三類為4～、5～歲組，4～、5～歲組為EV71型感染的高發(fā)年齡組(圖1A)。CoxA16型陽性率第一類為0～歲組，第二類為1～、2～、3～、5～歲組，第三類為4～歲組，1～、2～、3～、5～歲組為CoxA16型感染的高發(fā)年齡(圖1B)。

圖12016年內(nèi)江市手足口病哨點(diǎn)監(jiān)測病例各年齡組EV71及CoxA16陽性率的系統(tǒng)聚類樹狀圖
注：A：EV71陽性率的系統(tǒng)聚類樹狀圖；B：CoxA16陽性率的系統(tǒng)聚類樹狀圖

2.3 EV71與CoxA16型病毒感染時(shí)間分布特征

手足口病除12月份外全年均有發(fā)病。其中EV71型感染有4～7月，9月份兩個(gè)發(fā)病高峰(圖2)。系統(tǒng)聚類分析將EV71型陽性率分為三類，第一類為1～3、8、10～12月份，第二類為4～5、7月份，第三類為6、9月份，6、9月為EV71型感染的高發(fā)月份(圖3A)。而CoxA16型感染發(fā)病主要在5～10月，8月達(dá)到高峰(圖2)。系統(tǒng)聚類分析按CoxA16型陽性率將不同發(fā)病月份分為三類，第一類為1～4、9、11～12月份，第二類為5～7、10月份，第三類為8月份，8月為CoxA16型感染的高發(fā)月份(圖3B)。

圖22016年內(nèi)江市手足口病哨點(diǎn)監(jiān)測病例EV71、CoxA16陽性率隨月份變化情況

圖3 內(nèi)江市2016年1～12月手足口病哨點(diǎn)監(jiān)測病例EV71、CoxA16陽性率的系統(tǒng)聚類樹狀圖注：A：EV71陽性率的系統(tǒng)聚類樹狀圖；B：CoxA16陽性率的系統(tǒng)聚類樹狀圖

2.4 EV71與CoxA16型病毒感染地區(qū)分布特征

系統(tǒng)聚類分析按EV71型陽性率將各縣區(qū)分為三類，第一類為東興區(qū)、威遠(yuǎn)縣，第二類為隆昌縣，第三類為市中區(qū)、資中縣，隆昌縣為EV71型感染的高發(fā)地區(qū)(圖4A)。而CoxA16型陽性率第一類為東興區(qū)、市中區(qū)，第二類為隆昌縣、資中縣，第三類為威遠(yuǎn)縣，威遠(yuǎn)縣為CoxA16型感染的高發(fā)地區(qū)(圖4B)。

圖4 2016年內(nèi)江市手足口病哨點(diǎn)監(jiān)測病例各縣區(qū)EV71陽性率的系統(tǒng)聚類樹狀圖

3 討論

2016年內(nèi)江市手足口病哨點(diǎn)監(jiān)測病例仍以EV71型感染為主，占總陽性例數(shù)的38.39%，這與全國其他地區(qū)手足口病病原學(xué)特征基本一致[8]，提示EV71在手足口病的病原學(xué)中占有重要地位，結(jié)合該類型感染的預(yù)后特征，應(yīng)引起足夠重視。

通過聚類分析的比較發(fā)現(xiàn)兩型病毒感染存在著不同的流行病學(xué)特征。其中，EV71型感染發(fā)病的高發(fā)年齡為4～、5～歲，高發(fā)時(shí)間為6、9月，而CoxA16型感染發(fā)病的高發(fā)年齡為1～、2～、3～、5～歲，高發(fā)時(shí)間為8月。該特征與全國其他地區(qū)發(fā)病特征基本一致[9]。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，兒童出生后會(huì)從母體繼承一部分腸道病毒抗體，對腸道病毒感染有一定的免疫力。另外，病例的發(fā)生除了與自身免疫力有關(guān)，還與接觸傳染源的機(jī)會(huì)有關(guān)。不同季節(jié)腸道病毒感染的傳播途徑實(shí)現(xiàn)的難易程度、接觸傳染源的機(jī)會(huì)不同使得EV71型、CoxA16型感染呈現(xiàn)一定的季節(jié)性分布[10-11]。從地區(qū)分布來看，EV71型感染的高發(fā)地區(qū)為隆昌縣，而CoxA16型感染高發(fā)地區(qū)為威遠(yuǎn)縣。

EV71型腸道病毒無論從高陽性率還是引起手足口病的嚴(yán)重程度來講均是內(nèi)江市手足口病防治的重點(diǎn)，針對EV71病毒感染雖無特效治療藥物，在加強(qiáng)宣傳教育的基礎(chǔ)上，EV71疫苗的研發(fā)工作已取得突破性進(jìn)展，目前已經(jīng)有EV71疫苗上市，該疫苗對EV71引起的手足口病保護(hù)率在90%以上[12]。因此，針對EV71型感染發(fā)病的高發(fā)年齡、高發(fā)時(shí)間、高發(fā)地區(qū)做好EV71疫苗接種工作至關(guān)重要，對適齡兒童應(yīng)盡早接種，有助于減少重癥病例的發(fā)生，改善患兒預(yù)后(降低病死率和殘疾率)。

[1]Ang L W, Koh B K, Chan K P,etal. Epidemiology and control of hand, foot and mouth disease in Singapore, 2001-2007[J]. Ann Acad Med Singap, 2009, 38(2): 106-112.

[2]Blomqvist S, Klemola P, Kaijalainen S,etal. Co-circulation of coxsackieviruses A6 and A10 in hand, foot and mouth disease outbreak in Finland[J]. J Clin Virol, 2010, 48(1): 49-54.

[3]胡躍華, 肖革新, 郭瑩, 等. 2008-2011年中國大陸手足口病流行特征分析[J]. 中華疾病控制雜志, 2014, 18(8): 693-697,747.

[4]楊洪,何雅青,張澤娜,等.2011年廣東省深圳市手足口病的病原學(xué)監(jiān)測[J].疾病監(jiān)測,2013,28(3): 189-192.

[5]Ooi E E, Phoon M C, Ishak B,etal. Seroepidemiology of human enterovirus 71, Singapore[J]. Emerging Infect Dis, 2002, 8(9): 995-997.

[6]呂華坤,張嚴(yán)峻,繆梓萍,等.浙江省2008-2009年手足口病疫情及病原學(xué)分析[J].中國公共衛(wèi)生,2012,28(1): 105-107.

[7]李保軍, 馬科超, 趙虹, 等. 2011-2013年浙江省寧波市鄞州區(qū)手足口病病原學(xué)與流行病學(xué)監(jiān)測分析[J]. 疾病監(jiān)測, 2014, 29(10): 787-790.

[8]郭小芳, 劉穎, 陳偉. 2009年河南省手足口病流行特征分析[J]. 疾病監(jiān)測, 2010, 25(10): 781-783.

[9]梁會(huì)營, 康燕, 陶霞, 等. 廣州市2008-2011年手足口病流行特征動(dòng)態(tài)研究[J]. 熱帶醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 11(12): 1410-1413.

[10] 姚學(xué)君, 金鵬飛, 嵇紅, 等. 腸道病毒71型和柯薩奇病毒A組16型所致手足口病相關(guān)特征分析[J]. 中華疾病控制雜志, 2015, 19(4): 385-388.

[11] 王穎. 上海地區(qū)由EV71感染引起兒童手足口病兒童的流行病學(xué)、臨床特征與診斷分析[D]. 上海：華東師范大學(xué), 2015: 71-76.

[12] 邵杰. EV71全病毒滅活疫苗免疫機(jī)制的系統(tǒng)生物學(xué)研究[D]. 長春：吉林大學(xué), 2016: 108-110.