腹腔鏡膽總管切開探查術后一期縫合治療肝外膽管結石的臨床效果及安全性分析

尹登貴

【摘要】 目的：探討對肝外膽管結石患者實施腹腔鏡膽總管切開探查一期縫合治療的臨床效果及應用安全性。方法：選取2015年1月-2017年1月筆者所在醫(yī)院接收的60例腹腔鏡膽總管切開探查術治療肝外膽管結石患者，根據(jù)術后處理方式分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組采取術后一期縫合處理，對照組采取術后T管引流處理。比較兩組患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率。結果：觀察組患者手術時間（90.54±15.1）min、術后補液量（5 142±136）ml，住院時間（5.2±2.6）d，均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=9.328、8.267、8.324，P<0.05）；兩組患者的術中出血量、拔管時間、胃腸通氣時間、結石殘余、結石復發(fā)和術后膽漏的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：對肝外膽管結石患者實施腹腔鏡膽總管切開探查一期縫合治療，具有較高的安全性，可加速患者術后恢復，臨床應加以重視并推廣。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 膽總管切開探查； 一期縫合； 肝外膽管結石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.6.020 文獻標識碼 B 文獻標識碼 1674-6805（2018）06-0040-02

肝外膽管結石為臨床常見普外科疾病，近年來，我國微創(chuàng)外科手術治療技術不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡膽總管切開探查術（LCBDE）成為肝外膽管結石治療的首選術式[1]。腹腔鏡膽總管切開探查術后給予患者T管引流術式成熟，為目前臨床常用術后處理措施。近年，探查術后一期縫合處理的觀點凸顯，并應用于臨床，獲取國內(nèi)外相關學者的廣泛關注[2]。腹腔鏡膽總管切開探查術后T管引流或一期縫合引起醫(yī)學界較大爭議。本文為探討兩者的臨床應用效果，尋求最佳手術處理方案，選取筆者所在醫(yī)院60例腹腔鏡膽總管切開探查術治療肝外膽管結石患者，進行一期縫合與T管引流的對照比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年1月筆者所在醫(yī)院接收的60例腹腔鏡膽總管切開探查術治療肝外膽管結石患者，全部入組患者術前經(jīng)磁共振胰膽管造影確診[3]。術前檢查示患者無其他膽道系統(tǒng)疾病，肝腎心肺等臟器功能正常[4]?；颊邔κ中g耐受度高，治療依從性佳。排除急診手術患者，存在精神系統(tǒng)疾患及溝通交流障礙者，術中中轉(zhuǎn)開腹患者。手術治療經(jīng)患者同意，自愿參與研究，并簽署知情同意書。研究上報醫(yī)院倫理委員會經(jīng)審核準予開展。根據(jù)術后處理方式分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組中，男16例，女14例；年齡32～52歲，平均（41.13±3.10）歲。對照組中，男18例，女12例；年齡20～63歲，平均（42.02±3.50）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者全麻后行四孔腹腔鏡治療，如合并膽囊結石，將膽囊三角分離后切除膽囊。行膽總管前壁分離后，穿刺抽吸膽汁，確定膽總管位置。使用腹腔鏡剪將膽總管前壁做一縱行手術切口，長度為1.0～1.5 cm，將結石取出后行膽總管加壓沖洗，對于難以取出的膽總管下端結石，在膽道鏡直視下取出。繼續(xù)行膽道鏡檢查，確認結石已取盡并無膽總管狹窄后，觀察組行一期縫合，對膽管進行可吸收線連續(xù)全層一期縫合，保證針距與邊距在1.5 mm。對照組行引流，對膽總管切口行可吸收縫線的間斷8字縫合，經(jīng)右鎖骨中線肋下緣穿刺孔引出T管，對膽管壁進行縫合后通過注水試驗檢測是否損傷膽管壁，腹腔引流管放在肝下文氏孔進行引流。

1.2.2 術后處理 術后密切觀察患者各項基礎生命體征及引流管引流情況，在確認均無異常后將腹腔引流管拔除，如患者生命體征平穩(wěn)，進食不受影響，切口愈合良好，無任何嚴重并發(fā)癥，可考慮出院。對照組需在出院前試行關閉T管2 d，確認無異常后，將T管完全關閉，帶管出院。出院前行彩超，核磁和膽胰管水成像檢查，確認患者無膽管內(nèi)結石殘余。如檢查結果顯示存在殘余結石，則行聯(lián)合十二指腸乳頭切開取石術將殘余結石取出。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后補液量、住院時間、引流管拔除時間、胃腸通氣時間、結石殘余、結石復發(fā)和術后膽漏發(fā)生率指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項手術指標比較

經(jīng)過不同方法的治療，觀察組患者的手術時間、術后補液量、住院時間均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者的術中出血量、拔管時間、胃腸通氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥指標比較

經(jīng)過不同方法的治療，兩組患者結石殘余、結石復發(fā)和術后膽漏發(fā)生率指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）

3 討論

膽總管結石在臨床較為常見，多為膽囊結石掉入膽總管誘發(fā)。對于膽囊結石合并膽總管結石患者，臨床手術治療術式廣泛，傳統(tǒng)開腹取石、內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術、腹腔鏡膽總管切開探查術為臨床常見術式[5]。開腹手術對患者造成的創(chuàng)傷大、術后恢復慢，并發(fā)癥較多，伴隨微創(chuàng)手術的開展推廣，開腹手術治療逐漸被取代。內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術雖然可以將膽道結石進行簡潔快速的處理，但術后高發(fā)腸穿孔、出血等各種嚴重并發(fā)癥，且該方法無法治療原發(fā)性巨大膽管結石[6]。腹腔鏡膽總管切開探查術不僅治療的安全性較高，還可有效保護括約肌，患者手術次數(shù)少，住院時間短，住院費用花費少。該手術減少了患者膽道所受到的金屬鉗刺激，不會發(fā)生膽管水腫和膽管內(nèi)結石。在腹腔鏡下進行治療，視野清晰，不易發(fā)生膽道壁切口膽漏[7]。腹腔鏡膽總管切開探查術后T管引流為臨床常見的術后處理方式，T管引流的放置可支撐膽道，避免術后狹窄發(fā)生，起到減壓作用，預防膽漏的發(fā)生。同時，其應用可輔助排除殘余小結石，規(guī)避手術結石殘留[8]。但T管引流時間較長，難以避免消化液流失，導致患者出現(xiàn)水電解質(zhì)失調(diào)和酸堿失衡。且術后對T管的護理、造影、拔管等操作增加了醫(yī)護人員的工作量，延長患者住院時間，T管屬于異物，在體內(nèi)放置時間過久會增加患者發(fā)生感染的幾率，T管拔除時如出現(xiàn)竇道破裂則可導致腹膜炎等并發(fā)癥狀[9]。

近年，國內(nèi)外文獻[10-11]研究顯示，與傳統(tǒng)術后T管引流比較，腹腔鏡膽總管切開探查術后行一期縫合更符合機體生理需求，獲取臨床治療效果更加顯著，且臨床并發(fā)癥少，安全性高。加之微創(chuàng)外科精細縫合質(zhì)量、標準化縫合材料及完備的內(nèi)鏡輔助操作，手術一期縫合質(zhì)量高，瘢痕組織少。使得術后一期縫合不增加膽道壓力的風險，進一步證實術后放置T管引流的非必要性[12]。

本次研究結果顯示，腹腔鏡膽總管切開探查術后行一期縫合處理，患者的手術時間短，術后補液少，住院時間短，術后并發(fā)癥低?；颊咝g后恢復加快，臨床手術應用安全，總體較術后T管引流效果佳。與文獻[13]分析的結果存在高度一致性。

綜上所述，對肝外膽管結石患者實施腹腔鏡膽總管切開探查一期縫合治療，具有較高的安全性，臨床應加以重視并推廣。在手術術式選擇中，應注意膽總管狹窄或行修復治療后需支撐引流者，術前存在重癥胰腺炎或重癥膽管炎導致的膽總管下段充血水腫者，以及術中取石不盡需再行T管竇道膽道鏡取石者為術后一期縫合禁忌證，在臨床手術術式選取中應加以規(guī)避。

參考文獻

[1]姚金科，楊永光，曾憲成，等.腹腔鏡膽總管切開探查一期縫合治療肝外膽管結石29例[J/OL].中華普通外科學文獻（電子版），2015，9（5）：378-381.

[2]張紅衛(wèi)，羅旋，曹君，等.腹腔鏡膽總管探查取石術后一期縫合不放置引流管的安全性[J].中華消化外科雜志，2014，13（9）：691-693.

[3]范羿，范康川，梁旭康，等.腹腔鏡內(nèi)窺鏡治療膽總管結石兩種術式的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志，2012，18（4）：313-314.

[4]林衛(wèi)華.腹腔鏡與不同膽總管結石手術的療效比較[J/OL].中華普外科手術學雜志（電子版），2016，10（4）：351-353.

[5]王立新.腹腔鏡膽總管取石的入路選擇[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（21）：6657-6659.

[6]尚修萬.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術與膽總管切開探查術治療肝外膽管結石的療效比較[J].中國普通外科雜志，2014，23（8）：1144-1146.

[7]湯曉東，劉雙海，蔣劍，等.不同方式腹腔鏡膽道探查術治療肝外膽管結石的臨床研究[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（8）：589-592.

[8]蔡立軍，周帥.3種不同方式腹腔鏡膽道探查術治療肝外膽管結石的療效分析[J].重慶醫(yī)學，2015，44（2）：256-258.

[9]鐘躍思，劉波，鄧美海，等.腹腔鏡下C管膽道引流及膽總管一期縫合治療肝外膽管結石患者的療效分析[J/OL].中華肝臟外科手術學電子雜志，2013，2（4）：10-13.

[10]游濤建，張炳印，李方洪，等.膽總管結石腹腔鏡下膽總管切開取石后一期縫合與T管引流近期療效對照研究[J].河北醫(yī)學，2016，22（4）：535-538.

[11] Yazan S K，Deep J M，Ciaran D S，et al.Laparoscopic bile duct exploration via choledochotomy followed by primary duct closure is feasible and safe for the treatment of choledocholithiasis[J].Surgical Endoscopy，2013，27（11）：4164-4170.

[12]周皓嵐，付英，黃濤，等.腹腔鏡下膽總管探查一期縫合治療肝外膽管結石的安全性研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2015，21（3）：311-314.

[13] Wu X，Yang Y，Dong P，et al.Primary closure versus T-tube drainage in laparoscopic common bile duct exploration： a meta-analysis of randomized clinical trials[J].Langenbeck's Arch Surg，2012，397（6）：909-916.

（收稿日期：2017-08-21）