B超雙定位法在妊娠期腎絞痛管理中的應(yīng)用分析

劉文剛，李杰，葉朝陽，黎明，程祎

(廣東省東莞市第五人民醫(yī)院泌尿外科，東莞 523900)

腎絞痛是妊娠期最常見的非產(chǎn)科住院疾病，其中大約70%-80%的妊娠期腎絞痛患者通過藥物保守治療可緩解，而約20%-30%患者需進一步外科干預(yù)。外科干預(yù)可選擇輸尿管內(nèi)支架管置入術(shù)[2]。妊娠期腎絞痛選擇輸尿管內(nèi)支架管干預(yù)的過程中，一次性置管成功率非常關(guān)鍵，如術(shù)后發(fā)現(xiàn)置管失敗，不僅增加了孕婦的產(chǎn)前風(fēng)險，并增加了非計劃性二次手術(shù)的發(fā)生率及醫(yī)療糾紛的風(fēng)險。為了提高妊娠期腎絞痛臨床管理水平，就2013年1月-2017年12月我科41例妊娠合并腎絞痛的患者進行分析，以期提高對妊娠期腎絞痛治療的再認(rèn)識，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2013年1月-2017年12月我院泌尿外科41例妊娠期腎絞痛的患者，平均年齡為(24.33±3.9)歲，平均孕周為(22.14±7.9)周。 入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴內(nèi)科治理效果不佳；⑵無手術(shù)絕對禁忌。⑶梗阻癥狀進行性加重（腎絞痛、腎積水、血尿、感染）；⑷感染及發(fā)熱患者給予三代頭孢抗炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知、溝通障礙或不愿配合者。術(shù)中B超雙定位組設(shè)為觀察組，對照組為術(shù)中未實時定位者。觀察組 20 例，平均年齡為(23.3±3.6）歲；平均孕周為(23.23±5.6)周；右側(cè) 12 例，左側(cè) 7 例，雙側(cè) 1 例；其中伴惡心15例、嘔吐2例，肉眼血尿3例，13例患者鏡下血尿（大量紅細胞），有尿路感染患者8例（5-30/HP），伴發(fā)熱 2 例（＞38.5℃）；B 超發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石5例，1例患者出腎功能異常者。對照組21例。 對照組 21 例平均年齡為(22.5±4.7）歲；平均孕周為(24.34±3.6)周；右側(cè) 16 例，左側(cè) 5 例；其中伴惡心12例，嘔吐3例，肉眼血尿2例，12例患者鏡下血尿（大量紅細胞），有尿路感染患者6例，伴發(fā)熱1例（39.2℃）；B超發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石6例。所有患者手術(shù)前后均經(jīng)行尿、血常規(guī)、腎功能、B超、VAS評分，兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1觀察組 B超雙定位法：局部麻醉后，取截石位，用膀胱鏡直視下于患側(cè)輸尿管口，插入0.038mm斑馬導(dǎo)絲，通過床邊B超監(jiān)測確保導(dǎo)絲在腎集合系統(tǒng)內(nèi)（腎盂最好）；沿導(dǎo)絲置入美國cook F6雙J管1根，再次B超定位等號征確定支架管頭端及尾端的位置情其況（雙管征），結(jié)束手術(shù)。手術(shù)時間（26.35±8.11）min；置管前、后均有產(chǎn)科醫(yī)師監(jiān)測胎心和孕婦宮縮；其中1例難以置入導(dǎo)絲，術(shù)中停止手術(shù)，視為失敗，給予腎造瘺術(shù)。產(chǎn)后進一步處理結(jié)石、拔除輸尿管內(nèi)支架管。

1.2.2 對照組 常規(guī)輸尿管D-J管置入術(shù)局部麻醉成功后，取截石位，在表面麻醉下，用膀胱鏡直視下于患側(cè)輸尿管口，插入0.038mm斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入美國cook F6雙J管1根，其中手術(shù)時間（21.35±3.36）min；置管前、后均有產(chǎn)科醫(yī)師監(jiān)測胎心和孕婦宮縮；術(shù)后1d復(fù)查B超確認(rèn)D-J管位置，其中3例患者放置支架管位置不佳，二次手術(shù)，手術(shù)成功。產(chǎn)后進一步處理結(jié)石、拔除輸尿管內(nèi)支架管。

1.3 療效評價 對治療前后患者進行VAS評分，VAS評分為1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，VAS評分 7-10分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所選患者均經(jīng)歷了保守治療后，腎絞痛癥狀難以緩解。37例（90.2%）置管過程順利，B超雙定位法較常規(guī)組一次手術(shù)成功率提高（P＜0.05），住院時間縮短 （P＜0.05），術(shù)后疼痛指數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩種方法術(shù)后感染方面無統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)時間方面對照組時間短，考慮B超定位延長了手術(shù)時間。對照組3例留置D-J管失敗，均存在輸尿管結(jié)石，二次手術(shù)2例成功，1例行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，留置F6中心靜脈穿刺管，過程順利，術(shù)后患者腎絞痛以及泌尿系感染術(shù)后均得到緩解，生育前輸尿管D-J管均未脫落?；颊呱蟀纬斈蚬蹹-J管后其中16例患者診斷為輸尿管結(jié)石。所有患者均順利渡過圍生期，足月順產(chǎn)或剖腹產(chǎn)，嬰兒健康。

3 討論

妊娠期腎絞痛的發(fā)生率大概在1/1500，將近80%-90%發(fā)生在中晚期，讓泌尿外科及婦產(chǎn)科醫(yī)師頭痛的問題在于臨床診斷、癥狀、藥物應(yīng)用及外科干預(yù)對孕婦、胎兒的副作用[3，4]。頑固性妊娠期積水會誘發(fā)腎絞痛、感染、腎積水，而這些并發(fā)癥會誘發(fā)產(chǎn)科并發(fā)癥，如低出生體重，早產(chǎn)和流產(chǎn)等[1]。保守治療效果不佳患者，約20%-30%患者需進一步外科干預(yù)。其中外科干預(yù)包括：輸尿管內(nèi)支架管（D-J）置入術(shù)、經(jīng)皮腎造瘺術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)。D-J管置入術(shù)作為泌尿外科常規(guī)手術(shù)，可在表面麻醉下實行，避免了全麻下的麻醉風(fēng)險，成為目前處理妊娠期腎絞痛簡單有效的方法[5]。此外，對于一些非結(jié)石患者誘發(fā)的腎積水，支架管的置入對于患者疼痛及緩解梗阻也是有效的[6]。在保守治療無效時可考慮輸尿管D-J管置入術(shù)[7]。因此提高手術(shù)的一次成功率顯得尤為重要，但因基礎(chǔ)設(shè)施或習(xí)慣原因，目前很多醫(yī)院并未術(shù)中實時監(jiān)測支架置入，而是術(shù)后擇期復(fù)查B超，如手術(shù)效果不佳，造成二次手術(shù)或誘發(fā)相應(yīng)癥狀，產(chǎn)生不良后果，因此泌尿科醫(yī)生應(yīng)意識到術(shù)中實時監(jiān)測置管的重要性。

表1 2組VAS評分結(jié)果

表2 2組術(shù)后數(shù)據(jù)對比

本研究過程中有41例患者行輸尿管D-J管的置入術(shù)，患者包括：腎絞痛頑固保守治療效果不佳；合并嚴(yán)重尿路感染，藥物治療效果不佳；腎功能不全的患者。通過本實驗可見術(shù)中B監(jiān)測患者優(yōu)勢在于：一次手術(shù)的成功率提高，患者滿意度提高，術(shù)后疼痛評分降低。當(dāng)然手術(shù)時間有所延長，術(shù)后感染及腎積水恢復(fù)并無差異。對于非結(jié)石患者妊娠期腎絞痛患者，D-J管置入也可降低患者的疼痛改善腎積水的程度。

本實驗這項研究有一些局限性。首先，我們的研究回顧性研究，這就不可避免地引入選擇偏差；第二個限制與樣本量小有關(guān)，最后我們沒有能力把我們的病人分層分娩年齡和分組結(jié)果；第三，實驗中泌尿外科醫(yī)師有一定B超定位基礎(chǔ)，但如果真正實施需一定的培訓(xùn)，這是一個前提。但是我們應(yīng)該認(rèn)識到該操作的重要性和必要性。對此，我們未來的研究可通過提高患者樣本量或多中心臨床研究，以及提高泌尿外科?？漆t(yī)師B超專科培訓(xùn)技術(shù)，以此增加妊娠期腎絞痛患者的管理安全性。綜上，術(shù)中B超雙定位入輸尿管內(nèi)支架管，在妊娠期腎絞痛患者的管理中，應(yīng)逐漸路徑化，成為規(guī)范化步驟。

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