髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的效果比較＊

沈冬梅，魏玲，莫燕婷，代晶，吳琪，沈娟娟

(江西省九江市第一人民醫(yī)院藥劑科，九江 332000)

骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)為有異物植入的清潔手術(shù)（I類切口）[1]，一旦感染會(huì)出現(xiàn)傷殘、下肢運(yùn)動(dòng)障礙等嚴(yán)重后遺癥，應(yīng)術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，但抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用療程一直備受爭(zhēng)議?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[1]和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）[2]文中明確規(guī)定預(yù)防用抗菌藥物維持時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程，清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，但衛(wèi)生行政部門質(zhì)量控制的單病種“髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)”[3]中及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》和《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》[4]中“日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)”章節(jié)中對(duì)于“七項(xiàng)單病種”中規(guī)定“人工關(guān)節(jié)置換”無并發(fā)感染者術(shù)后96-120h內(nèi)停藥。政策要求不統(tǒng)一，管理難度大，關(guān)節(jié)置換術(shù)假體周圍感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)后的一種災(zāi)難性的并發(fā)癥，因此，如何有效預(yù)防感染又可避免抗菌藥物濫用引起細(xì)菌耐藥就顯得尤為重要。本研究通過比較骨關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不同療程，以期帥選出最佳給藥途徑，為關(guān)節(jié)置換的圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用提供合理用藥科學(xué)依據(jù)與決策。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2017年1月-6月我市二級(jí)綜合醫(yī)院收治的行骨關(guān)節(jié)置換的全部病例183例。剔除術(shù)前存在感染，剔除術(shù)后并發(fā)除切口或假體感染的其他部位感染需進(jìn)行抗感染治療者，剔除存在其他嚴(yán)重疾病需住院期間合并治療的病例，剔除術(shù)前未規(guī)范使用抗菌藥物，預(yù)防選用抗菌藥物品種不當(dāng)?shù)牟±?，最終入選病例154例。

將入選病例依照術(shù)后抗菌藥物使用療程分為24h、48h、72h、96h、≥120h 組， 術(shù)后 24h 組 49 例，48h組24例，72h組19例，96h組15例，術(shù)后≥120h組47例。所有患者入院后均行常規(guī)檢查，預(yù)防血栓、褥瘡，擇期行關(guān)節(jié)置換術(shù)，麻醉方式取全身麻醉、硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)前0.5-1小時(shí)均預(yù)防使用抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防使用品種均選擇頭孢類，單用，無聯(lián)合用藥，頭孢唑林鈉36例（23.4%），頭孢呋辛鈉 61例（39.6%），頭孢曲松鈉17例（11.1%），其他頭孢類 40例（25.9%）。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，根據(jù)本次調(diào)查的目的制定骨關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查統(tǒng)計(jì)表，主要內(nèi)容為患者基本信息如性別、年齡、手術(shù)名稱、出院診斷、住院天數(shù)等，患者抗菌藥物的應(yīng)用情況如抗菌藥物使用品種、時(shí)機(jī)、療程、聯(lián)合用藥、高危因素、術(shù)后感染例如術(shù)后患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等及術(shù)后切口愈合及感染情況、抗菌藥物費(fèi)用及占比、藥占比、醫(yī)療費(fèi)用等。采用excel2007軟件對(duì)各指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄，通過SPASS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析各指標(biāo)的組間差異性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 術(shù)后24h組49例，48h組24例，72h組19例，96h組15例，術(shù)后≥120h組47例，其中男72例，女82例；年齡35～90歲，平均年齡70.51歲，≥70歲有81例，<70歲73例；包括髖關(guān)節(jié)置換148例其中含股骨頭置換53例，膝關(guān)節(jié)置換6例。5組病例患者的性別、年齡、關(guān)節(jié)置換類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 預(yù)防使用抗菌藥物效果比較 患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較，術(shù)后抗菌藥物預(yù)防使用24h的患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用最低，為最優(yōu)選擇，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05；患者術(shù)后切口愈合均為甲級(jí)愈合，甲級(jí)愈合率100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3 討論

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[1]對(duì)有異物植入的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)建議預(yù)防選用抗菌藥物，給藥方式大部分為靜脈輸注，時(shí)間在皮膚、黏膜切開前0.5-1h或麻醉開始時(shí)給藥，輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部分暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度，預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h。本研究顯示，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物24h和長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防使用的其他組別比較，平均住院天數(shù)最低（14.4±5.62）d， 而術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物 96h及120h以上組，平均住院天數(shù)分別達(dá)到了（20.33±5.67）d 及（20.62±9.62）d；24h 組預(yù)防用藥時(shí)間最短，平均住院費(fèi)用最低（31911.92±13745.26）元，平均住院費(fèi)用和其他組存在顯著差異，術(shù)后切口甲級(jí)愈合率100%，和其他組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[1]一致。

表1 一般資料比較（例）

表2 預(yù)防使用抗菌藥物效果比較

本研究顯示，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防用藥在24h內(nèi)停藥比例較低，占比31.8%，術(shù)后24h無并發(fā)感染因素繼續(xù)長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染的比例較高，占比68.2%。假體周圍感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)后的一種災(zāi)難性并發(fā)癥[6]，感染后后果嚴(yán)重，難于清除，會(huì)導(dǎo)致再次手術(shù)，殘疾甚至死亡，費(fèi)用高昂，骨科醫(yī)生因此產(chǎn)生的害怕預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間過短而導(dǎo)致感染產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的心理負(fù)擔(dān)較重，因此術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物以防止術(shù)后感染的發(fā)生是臨床較為普遍的做法[7]，與其它I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間做法雷同[8，9]。為預(yù)防感染推薦排除體內(nèi)潛在感染灶及皮膚黏膜破損；百級(jí)層流手術(shù)室；控制手術(shù)參觀人數(shù)，避免人員走動(dòng)；嚴(yán)格消毒與鋪巾；縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷；手術(shù)過程中反復(fù)沖洗術(shù)野；加速患者術(shù)后康復(fù)重點(diǎn)在于提高手術(shù)操作技術(shù)和優(yōu)化圍術(shù)期管理[10]，而延長(zhǎng)預(yù)防用藥療程并非降低術(shù)后感染的措施[11]。因此，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)嚴(yán)格遵循 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》，在保障療效和安全的前提下，合理降低患者抗菌藥物費(fèi)用及住院費(fèi)用，減少細(xì)菌耐藥，提高患者滿意度。

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).2015抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]41號(hào).

[2]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān) 問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

[3]衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)骨科6個(gè)病種臨床路徑的通知[S].衛(wèi) 辦醫(yī)政發(fā)[2009]139號(hào).

[4]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）[Z]，2011-11-25.

[5]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，Ws/T335-2011.

[6]顧新豐，鄭昱新，王海生，等.AAOS髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周嗣感染診斷指南解讀[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2014，8(1)：127-128.DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-134X.2014.01.026.

[7]胡寶榮，張婧，哈力，等.我院2年間骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2014，25(14)：1275-1277.

[8]郭春鈺，嚴(yán)金玲，陳芳輝，等.DUE臨床藥學(xué)模式在Ⅰ類切口手術(shù)合理預(yù)防使用抗菌藥中的作用 [J].江西醫(yī)藥，2015，50(7)：700-703.

[9]潘莉麗，曾輝.清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)用PDCA循環(huán)干預(yù)的成效分析[J].江西醫(yī)藥，2015，50(12)：1495-1497.

[10]周宗科，翁習(xí)生，曲鐵兵，等.中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)-圍術(shù)期管理策略專家共識(shí) [J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2016，9(1)：1-9.

[11]Salkind AR，Rao KC.Antiobiotic prophylaxis to preven surgical site infections[J].Am Fam Physician，2011，83（5）：585.