低分子肝素預防腦出血后深靜脈血栓有效性和安全性研究

倪杰，錢健，王路娜，王芳，沙杜鵑

腦出血患者由于下肢癱瘓、臥床不動，易發(fā)生靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE），VTE一般以患側(cè)下肢最常見[1]。下肢VTE不僅影響肢體功能，致殘率較高，而且是肺栓塞（pulmonary embolism，PE）最常見的危險因素，約50%～60%的VTE患者并發(fā)PE而致猝死。但是，因為VTE形成早期沒有明顯癥狀，臨床上僅有10%～17%的VTE患者有明顯的癥狀[2]，往往導致VTE被忽略甚至漏診。因此，針對VTE重在預防，包括物理預防和藥物預防，2015年美國心臟學會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）腦出血治療指南提出：出血性卒中后盡早使用下肢間斷充氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC）可有效預防VTE形成。癥狀發(fā)生1～4 d內(nèi)活動較少的患者，在有證據(jù)提示出血停止的條件下，可應(yīng)用小劑量低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）或普通肝素皮下注射以預防靜脈血栓形成[3]。

溶血磷脂酸（lysophosphatidic acid，LPA）是一種細胞膜脂類衍生物，它在正常人血清中含量極低，但當血小板激活聚集時會增多，因此LPA在血栓形成的最早期即可檢測到，可作為血小板活化以及血栓開始形成的重要分子標志物，預警血栓形成的風險性[4]。且LMWH具有選擇性加強抗凝血因子Ⅹa活性的作用，而對凝血酶及其他凝血因子影響較小，既有抗血栓作用，同時又降低了出血的危險性。本試驗通過測定LPA與抗凝血因子Ⅹa活性的變化評估LMWH預防腦出血后深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月-2017年6月共收治在鼓樓醫(yī)院急診病區(qū)住院的急性自發(fā)性腦出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH）患者178例，其中滿足發(fā)病24 h內(nèi)，下肢美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥1分，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分≥8分條件的為154例，另外24例被排除。這154例患者中有動脈瘤、創(chuàng)傷血管畸形18例，腫瘤2例，其他原因10例，共30例被排除。剩余124例根據(jù)入院順序初步分為LMWH組62例和對照組62例。入院3 d內(nèi)，LMWH組中病情加重、手術(shù)、死亡患者共10例，血腫擴大1例，均被排除；對照組中病情加重、手術(shù)、死亡共9例，均被排除。最終入選并完成研究的患者共104例，其中LMWH組51例，對照組53例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有參與患者或家屬同意參與該研究并簽署知情同意書。

納入標準：①所有患者均符合第四次全國腦血管疾病學術(shù)會議制定的腦血病診斷標準并經(jīng)電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）確診；②發(fā)病時間≤24 h；③包裹性出血；④GCS評分≥8分，下肢肌力滿足NIHSS第6項≥1分。

排除標準：①ICH伴隨腦室出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜外、硬膜下出血者。②繼發(fā)性ICH（繼發(fā)于動脈瘤、血管畸形、動脈淀粉樣變性、創(chuàng)傷和腫瘤）。③正在或近期接受抗凝治療，且國際標準化比值（international normalized ratio，INR）＞2.0或有DVT史、血液系統(tǒng)疾病及凝血功能異常。④入院第3天復查頭顱CT有血腫擴大或再出血征象、超聲檢測見DVT征象。⑤急性或慢性肝腎功能不全患者（超過正常參考值上限3倍以上）。⑥GCS評分＜8分；入院3 d內(nèi)病情有明顯加重趨勢，或者發(fā)生腦疝已行手術(shù)者、死亡者或放棄治療者。

1.2 方法 入選患者均按照AHA/ASA的指南進行常規(guī)治療[3]，如脫水、控制血壓、營養(yǎng)支持等，對照組給予雙下肢間斷充氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC）措施治療，LMWH組在對照組的基礎(chǔ)上，于入院第4天給予低分子肝素（依諾肝素，賽諾菲制藥有限公司）0.4 ml，皮下注射，1次/天，療程為7 d。

1.3 觀察指標 患者入院當天及LMWH治療第7天，查患者LPA及抗凝血因子Ⅹa水平，治療過程中注意觀察患者有無出血征象，包括皮下出血，如患者出現(xiàn)顱內(nèi)再出血征象則及時復查頭部CT同時終止低分子肝素注射應(yīng)用。

1.4 樣本采集及保存 患者血液樣本均于收集當天早晨6：00～8：00空腹抽取靜脈血4 ml，注入枸櫞酸鈉抗凝管，充分混勻。血液樣本采集30 min內(nèi)于4℃經(jīng)3000 r/min離心10 min，分離血漿，血漿于常溫保存時間不多于2 h。將收集的血漿樣本編號后及時進行LPA及抗凝血因子Ⅹa檢測。LPA測定試劑盒購自北京泰福仕科技開發(fā)公司，嚴格按試劑說明書操作。血漿抗Ⅹa試劑盒購自德國美創(chuàng)公司，嚴格按照試劑盒說明書步驟操作。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，統(tǒng)計處理采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組和LMWH組一般資料比較 對照組與LMWH組性別、年齡、出血量、GCS評分，NIHSS評分及既往史比較，差異無統(tǒng)計學意義；同時血液學指標方面，兩組患者治療前血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白、總膽固醇，低密度脂蛋白、甘油三酯、空腹血糖比較，差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 對照組與LMWH組治療前后LPA水平比較 對照組與LMWH組治療前LPA水平分別為（10.42±3.01）ng/ml、（10.99±5.59）ng/ml，比較差異無統(tǒng)計學意義；治療7 d后分別為（11.74±5.30）ng/ml、（26.81±5.12）ng/ml，LMWH組顯著低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明低LMWH治療能夠降低腦出血患者DVT風險。

2.3 對照組與LMWH組治療前后抗凝血因子Ⅹa活性比較 對照組與LMWH組治療前抗凝血因子Ⅹa活性水平分別為（8.85±1.35）ng/ml、（10.28±2.98）ng/ml，比較差異無統(tǒng)計學意義；治療7 d后分別為（8.06±1.32）ng/ml、（25.96±7.97）ng/ml，LMWH組較對照組顯著增高，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明LMWH可通過提高抗凝血因子Ⅹa活性，預防靜脈血栓形成。

2.4 安全性評價 LMWH組在治療期間有6例出現(xiàn)輕微皮下紫癜、少量牙齦出血以及靜脈注射時針眼止血延遲等不良反應(yīng)，均不影響治療，治療結(jié)束后癥狀消失，所有病例均無顱內(nèi)再出血征象以及需終止治療情況出現(xiàn)。

3 討論

腦出血患者合并下肢靜脈血栓的危險因素包括臥床、肢體制動和血液濃縮等，而深靜脈血栓增加PE發(fā)生的風險及患者死亡率。目前臨床上用于深靜脈血栓的治療方法有抗凝、溶栓等方法[5]，其中，抗凝治療可以有效降低血栓發(fā)生風險及復發(fā)率，是急性期DVT治療的基礎(chǔ)[6]。常用的抗凝藥物有普通肝素（unfractionaled heparin，UFH）、LMWH、維生素K拮抗劑（vitamin K antagon，VKA）等[7]。

LMWH是普通肝素酶解或化學降解的產(chǎn)物，由于分子量減小，細胞外基質(zhì)、血漿蛋白和細胞受體不容易滅活與結(jié)合LMWH，因此皮下注射LMWH對血小板影響小，生物利用度高，半衰期長，有更明顯的纖維蛋白溶解作用及無須常規(guī)監(jiān)測等優(yōu)點，抗凝效果明顯[8-9]。研究表明，皮下注射LMWH可以使缺血性卒中患者的DVT發(fā)生率降低40.0%[10]。

腦出血影像學研究顯示ICH患者血腫擴大18%～38%發(fā)生于卒中3 h內(nèi)，24 h內(nèi)達70%，很少有文獻報道24 h后出現(xiàn)血腫擴大情況[11-13]。同時ICH的偏癱患者在沒有任何預防措施情況下，卒中后1～2周內(nèi)是DVT發(fā)生的高峰時期[14]；2010年AHA/ASA明確提出對于腦出血發(fā)生后1～4 d無法活動的患者，在確認出血停止后，可考慮給予LWMH或UFH皮下注射預防VTE[15]。因此本實驗采用入院第4天開始注射LMWH治療是安全的，本實驗中，LMWH組與對照組的所有病例在治療過程中均未出現(xiàn)顱內(nèi)再出血征象，表明低LMWH在此劑量下臨床安全性較高，既可以有效防止血栓形成，亦不增加顱內(nèi)再出血風險。

LPA是一種脂質(zhì)類小分子物質(zhì)，在體內(nèi)的信號傳導過程中起著非常重要的作用，被稱為多功能的“磷脂信使”[16]。在體內(nèi)血栓形成早期，血小板產(chǎn)生了LPA，但是LPA反過來又能促進血小板聚集[17]，因此，LPA的升高能夠預警體內(nèi)正在有血栓形成。另外，許多研究證明LMWH能夠特異性的增加抗凝活性，并且相對比較安全。鞠衛(wèi)萍等[18]研究證明在高血壓腦出血合并下肢DVT的患者中使用LMWH抗凝治療是安全有效的。

本實驗研究表明，經(jīng)過7 d治療后，LMWH組與對照組相比，LPA水平降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組雖然行IPC治療，但是治療1周后，LPA較治療前基線值仍有增高，說明血栓風險仍有增高；而在IPC治療基礎(chǔ)上再進行規(guī)范LMWH抗凝治療的患者，血栓風險降低，且較治療前基線值無明顯增加。經(jīng)過7 d治療后，LMWH組與對照組相比，抗凝血因子Ⅹa活性增高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明LMWH治療后可以使腦出血患者的抗凝血因子Ⅹa活性增高，而對照組僅使用IPC治療，抗凝血因子Ⅹa活性無明顯變化，說明LMWH可以通過增加抗凝血因子Ⅹa活性來進一步降低血栓發(fā)生風險。

綜上所述，腦出血的患者由于各種因素有發(fā)生深靜脈血栓甚至PE的風險，這些風險直接影響患者的預后及死亡率。LMWH作為一種抗凝藥物，具有安全、有效及不需要定期檢測凝血指標、減少患者創(chuàng)傷等優(yōu)點。應(yīng)用LMWH皮下注射的方法來降低患者深靜脈血栓發(fā)生的風險，通過測定LPA及抗凝血因子Ⅹa水平表明該方法有顯著療效，可以降低腦出血患者深靜脈血栓的風險。同時LPA和抗凝血因子Ⅹa可以作為臨床上血栓形成的參考指標，及早監(jiān)測和干預可降低患者血栓形成風險。

表1 研究對象的人口統(tǒng)計學和基線資料

本研究樣本量較少，觀察時間較短，且僅檢測了LPA和抗凝血因子Ⅹa活性指標；LMWH預防腦出血急性期DVT的安全性和有效性尚需進一步大樣本臨床研究證實。

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