多模式CT在后循環(huán)缺血性孤立性眩暈中的應(yīng)用價(jià)值

楊潮萍，芮漢臣，范桂梅，張麗華

孤立性眩暈是指不伴有其他局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀體征及聽力損害，可伴有眼震、惡心及嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀的眩暈。孤立性眩暈可由前庭中樞病變或前庭周圍病變引起。目前臨床上后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：后循環(huán)缺血引起的眩暈，但無其他大腦后部、腦干和小腦受累的癥狀及體征，同時(shí)排除所有其他疾?。ǘ葱?、偏頭痛、精神疾病或低血壓等）導(dǎo)致的眩暈。腦干、小腦卒中等中樞來源的頭暈/眩暈（惡性眩暈）與外周性眩暈（良性眩暈）的診斷極易混淆，對(duì)表現(xiàn)為孤立性眩暈的卒中患者的診治，仍是臨床工作中的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。如何早期、準(zhǔn)確地識(shí)別其中樞性損害，成為診治孤立性眩暈患者工作中首先需要解決的問題[1]。本研究采用320排CT全腦灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）及CT血管成像（computed tomography angiography，CTA），對(duì)后循環(huán)缺血性孤立性眩暈患者進(jìn)行血管及早期血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)，為后循環(huán)缺血性孤立性眩暈患者診斷及預(yù)后判斷提供影像學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 全部30例患者為2014年6月-2017年4月滄州市中心醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科以頭暈為主訴，臨床診斷為后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞40歲；②以眩暈為主訴；③符合Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）對(duì)腦血管病危險(xiǎn)因素分級(jí)＞3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前循環(huán)缺血及顱內(nèi)出血性疾病。②排除耳源性、偏頭痛性、低血壓性或精神性等其他病因引起的眩暈，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等疾病。③就診時(shí)有感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、一過性視物黑蒙等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者。48 h內(nèi)行320排CT全腦灌注成像與CTA、顱腦磁共振彌散檢查。其中男17例，女13例，年齡42～85歲，平均62.8歲。所有患者以眩暈為主要癥狀，就診時(shí)不伴神經(jīng)科定位體征或聽力證據(jù)。

1.2 方法 所有患者均采用320排CT（Aquilion ONE，Toshiba Medical Systems）進(jìn)行全腦灌注成像檢查。掃描參數(shù)為：80 kV管電壓，112～187 mA管電流，512×512矩陣，320 mm視場(chǎng)，0.35 s旋轉(zhuǎn)時(shí)間和0.5 mm×320準(zhǔn)直儀。z軸覆蓋范圍最高達(dá)160 m，與患者的頭顱尺寸一致，使用雙筒高注射器經(jīng)肘靜脈以6 ml/s的速率注射50 ml非離子型對(duì)比劑。檢查獲得數(shù)據(jù)在Fabric工作站中經(jīng)軟件包處理生成相應(yīng)的全腦灌注成像和全腦血管成像。由兩名神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師對(duì)生成的圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)，手工勾標(biāo)注興趣區(qū)（region of interest，ROI），并計(jì)算測(cè)量病變側(cè)與病變對(duì)側(cè)鏡像區(qū)的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）等灌注參數(shù)。采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy，NASCET）方法計(jì)算血管狹窄分?jǐn)?shù)=（狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑-最狹窄處血管直徑）/狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑×100%。血管存在多發(fā)狹窄時(shí)測(cè)量狹窄最重處。血管狹窄程度按狹窄率0、0～29%、30%～69%、70%～99%、100%劃分為無狹窄、輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄及閉塞5個(gè)等級(jí)。椎動(dòng)脈發(fā)育不良指椎動(dòng)脈管腔均勻變細(xì)，≤1/3正常側(cè)管徑；一側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)指兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑差≥0.3 mm，或者一側(cè)椎動(dòng)脈在CTA相同的視覺角度上以更直的方式連接到基地動(dòng)脈；椎動(dòng)脈扭曲指椎動(dòng)脈頸段彎曲，如螺旋狀或有≥2個(gè)的彎曲。基地動(dòng)脈發(fā)育不全定義為直徑＜2 mm。基底動(dòng)脈迂曲，頭頸CTA檢查結(jié)果顯示右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，起始段重度狹窄（圖1）。根據(jù)椎基底動(dòng)脈結(jié)合處基底動(dòng)脈的走行路徑分為C型（朝向右側(cè)或左側(cè)），S型（多重彎曲）和J型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例后循環(huán)缺血性孤立性眩暈患者中后循環(huán)梗死患者17例，其中延髓梗死4例，腦橋梗死5例，中腦梗死2例，小腦梗死6例，丘腦梗死3例。

2.1 CTA結(jié)果 CTA顯示25例（83.33%）患者有血管異常，異常血管共98條，其中70條椎基底動(dòng)脈硬化并狹窄，9條椎動(dòng)脈起始部扭曲，4條椎動(dòng)脈先天發(fā)育不良，28條頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血管狹窄（表1，圖2）。

2.2 CTP結(jié)果 22例（73.33%）患者發(fā)現(xiàn)存在與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的灌注異常區(qū)，發(fā)現(xiàn)TTP延遲及MTT延遲者分別為20例和17例，發(fā)現(xiàn)CBF下降及CBV下降者分別為16例和13例。灌注異常區(qū)的TTP及MTT值高于健側(cè)鏡像區(qū)（P＜0.05），患側(cè)與健側(cè)的CBF及CBV比較未發(fā)現(xiàn)存在明顯差異（表2，圖2）。5例（16.67%）患者CTP結(jié)果提示缺血區(qū)面積大于梗死核心區(qū)。

2.3 CTP陽性與血管狹窄的關(guān)系 22例CTP異常的患者中，所有患者患側(cè)均存在責(zé)任血管狹窄，其中15例患者血管病變?yōu)橹?、重度狹窄。8例CTP正常的患者中，3例患者患側(cè)存在責(zé)任血管狹窄，其中2例患者血管病變?yōu)檩p度狹窄。責(zé)任血管中、重度狹窄患者的CTP陽性率高于責(zé)任血管輕度狹窄及無狹窄患者的CTP陽性率（P＜0.05）（表3）。

圖1 頸基底動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像檢查結(jié)果

表1 CTA檢查發(fā)現(xiàn)腦血管狹窄情況

圖2 某患者頭顱CTP檢查結(jié)果

3 討論

眩暈是指自身的一種旋轉(zhuǎn)或線性的運(yùn)動(dòng)幻覺，多由前庭神經(jīng)系統(tǒng)功能性或器質(zhì)性損害引起，常表現(xiàn)為患者突發(fā)的自身和（或）外界物體按一定方向旋轉(zhuǎn)、浮沉、漂移、傾斜或翻滾等。眩暈也是腦血管疾病的常見癥狀。孤立性眩暈是指有典型的臨床眩暈發(fā)作而不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀或體征，多由前庭周圍病變引起。雖然頭暈和眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血，單純的頭暈/眩暈極少是后循環(huán)缺血的表現(xiàn)。然而臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，臨床上確實(shí)存在這種與后循環(huán)缺血相關(guān)的孤立性眩暈發(fā)作的患者，有關(guān)后循環(huán)缺血孤立性眩暈的病例報(bào)道在國(guó)內(nèi)外也不少見。隨著神經(jīng)影像學(xué)及神經(jīng)耳科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的腦干和小腦等部位的血管性病變引起的中樞性孤立性眩暈被發(fā)現(xiàn)[2-3]，而這些病變可造成更大的危害，甚至危及患者生命。研究發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血可表現(xiàn)為孤立性眩暈發(fā)作，而孤立性眩暈可以是后循環(huán)缺血或出血的唯一癥狀。危險(xiǎn)因素超過3個(gè)以上的病因不明的單純孤立性眩暈，即使沒有腦干和小腦病變的癥狀和體征，也應(yīng)按后循環(huán)缺血給予相應(yīng)處理。頭顱磁共振彌散加權(quán)成像（magnetic resonance imaging-diffusion-weighted imaging，MRI-DWI）是診斷后循環(huán)缺血的可靠工具，然而Louis Caplan[4]指出只有85.3%的患者可通過臨床和MRI明確梗死部位，其他則被認(rèn)為是短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischaemic attack，TIA）或是臨床或腦部影像檢查不能確定的病變。2013年Stroke雜志中有研究同樣指出“那些DWI表現(xiàn)正常的患者中，63%為類卒中患者”[5]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分通過臨床癥狀體征確診為腦梗死，但DWI無異常的患者，臨床癥狀持續(xù)存在可達(dá)數(shù)天，復(fù)查DWI仍為陰性。由此推測(cè)存在一部分腦梗死患者，因DWI表現(xiàn)為陰性、臨床癥狀僅為眩暈，而被誤診為前庭周圍性眩暈。誤診的概率有多高，用什么方法能將其檢出是醫(yī)學(xué)研究人員所需要面對(duì)的問題。

表2 22例CTP異?；颊呋紓?cè)與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)的腦灌注參數(shù)比較

表3 不同狹窄程度責(zé)任血管的CTP異常率比較

隨著現(xiàn)代先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更多先進(jìn)的影像學(xué)檢查方法被應(yīng)用于臨床診斷和研究。其中，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）被認(rèn)為是評(píng)價(jià)血管形態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，然而DSA也有價(jià)格昂貴且有創(chuàng)的缺點(diǎn)。CTA是能有效代替DSA的無創(chuàng)性檢查手段之一。以往普通CT進(jìn)行腦CTP檢查時(shí)，由于Z軸覆蓋范圍窄，需要根據(jù)患者的癥狀選擇最佳層面，在同一個(gè)解剖位置行多周期的動(dòng)態(tài)掃描后取得腦灌注掃描的信息。部分病灶可能在掃描層面之外無法顯示全腦血流動(dòng)力學(xué)信息，尤其對(duì)于后循環(huán)系統(tǒng)成像質(zhì)量不佳。320排CT覆蓋范圍達(dá)16 cm，全腦的各向同性容積數(shù)據(jù)可以一次獲得，可以通過多種方式進(jìn)行全腦灌注的評(píng)價(jià)。320排CT作為一種新穎的無創(chuàng)性、一站式成像技術(shù)能精確地反映血管形態(tài)和腦灌注情況[6]，具有0時(shí)像差和全腦覆蓋成像的優(yōu)點(diǎn)。CTA能在急性、亞急性和慢性卒中下快速和無創(chuàng)性評(píng)估顱內(nèi)外血管結(jié)構(gòu)，可提供是否存在血管狹窄或閉塞、側(cè)支循環(huán)等潛在的重要信息[7]。尤其是CTA檢測(cè)顱內(nèi)血管閉塞的敏感性為92%～100%，特異性為82%～100%，陽性預(yù)測(cè)值為91%～100%，在某些情況下，其準(zhǔn)確程度接近甚至超過DSA。CTP可以定量檢測(cè)組織器官的血灌注狀態(tài)，早期顯示腦血流變化，并能通過MTT、局部CBV、CBF變化間接說明神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的存活狀態(tài)[8-9]，這一方法較MRI-DWI更敏感，在本報(bào)告病例中有5例患者進(jìn)行CTP檢查，結(jié)果提示缺血區(qū)面積大于梗死核心區(qū)。CTP可作為TIA患者首選的影像學(xué)檢查手段，其對(duì)前循環(huán)系統(tǒng)灌注情況的評(píng)價(jià)可等于或優(yōu)于MRI灌注成像[10]。CTP對(duì)診斷后循環(huán)系統(tǒng)的缺血性改變同樣具有一定的優(yōu)勢(shì)[11]，并廣泛應(yīng)用于對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估。CTP在評(píng)價(jià)非梗死性腦灌注情況一定程度上可優(yōu)于MRI[12]。本研究應(yīng)用320排CT同時(shí)，聯(lián)合進(jìn)行CTA可從不同角度對(duì)后循環(huán)缺血性孤立性眩暈進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為選擇合理的治療方案提供客觀的影像依據(jù)。

后循環(huán)缺血孤立性眩暈是由于大腦后部、腦干和小腦等部位缺血損傷引起，CTP檢查可以用來評(píng)價(jià)相應(yīng)腦組織區(qū)域的灌注狀態(tài)。有研究表明，CTP在發(fā)病40 min后即可檢測(cè)出灌注異常區(qū)，CTP對(duì)TIA的診斷具有顯著特異性及敏感性。本研究顯示，后循環(huán)TIA患者發(fā)作間歇期臨床癥狀雖然緩解但影像學(xué)仍有異常表現(xiàn)，73.33%（22/30）的后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的患者其后循環(huán)供血區(qū)域處于低灌注狀態(tài)，TTP（20/22）、MTT（17/22）異常率大于CBF（16/22）和CBV（13/22）異常率。TTP和MTT被認(rèn)為是顯示腦灌注損傷的較敏感指標(biāo)，能早期發(fā)現(xiàn)腦缺血性改變，在腦組織缺血損傷過程中，CBF和CBV尚未出現(xiàn)明顯變化時(shí)，TTP和MTT就已經(jīng)出現(xiàn)了延長(zhǎng)，說明TTP和MTT更易反應(yīng)缺血過程。血流速度減慢和側(cè)支循環(huán)代償供血導(dǎo)致了TTP的延遲，而由于腦灌注儲(chǔ)備受損和灌注壓降低則出現(xiàn)了MTT延遲。MTT延遲，CBF正常或輕度降低，CBV正?；蚵栽龈撸崾驹搮^(qū)域腦組織尚保存有血管調(diào)節(jié)功能[13]。

在本研究30例后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的患者中，25例（83.33%）患者有血管異常。異常血管包括椎動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、椎動(dòng)脈血管扭曲、椎動(dòng)脈先天發(fā)育不良和頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成等。25例血管異常的后循環(huán)缺血性孤立性眩暈患者中，22例（73.33%）患者CTP結(jié)果顯示后循環(huán)供血區(qū)存在低灌注狀態(tài)，以上結(jié)果充分說明了后循環(huán)缺血性孤立性眩暈缺血病變的本質(zhì)。CTP異常與責(zé)任血管狹窄具有相關(guān)性，中、重度狹窄患者的CTP陽性率顯著高于輕度狹窄及無狹窄患者。另外，本研究中3例血管異?；颊卟]有相應(yīng)供血區(qū)灌注下降，此現(xiàn)象說明盡管供血?jiǎng)用}狹窄，但是供血區(qū)CBF和CBV的變化并不明顯，其可能機(jī)制為：當(dāng)發(fā)生血管慢性狹窄或閉塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)開放、腦血管狹窄遠(yuǎn)端血管代償性擴(kuò)張，從而使CBF維持在正常水平。針對(duì)狹窄椎動(dòng)脈進(jìn)行支架置入術(shù)可以改善椎基底動(dòng)脈供血區(qū)的低灌注狀態(tài)，減少TIA發(fā)生，預(yù)防腦梗死發(fā)生，延長(zhǎng)無卒中生存期[14]，320排CT和CTP能夠?yàn)楹笱h(huán)缺血性孤立性眩暈的診斷及治療提供巨大的幫助，有效地避免誤診及治療時(shí)機(jī)的延誤。

對(duì)后循環(huán)缺血性孤立性眩暈患者進(jìn)行后循環(huán)血管的結(jié)構(gòu)和功能評(píng)價(jià)對(duì)于患者的診斷、治療和預(yù)后均具有非常重要的意義。多模式CT通過一站式掃描可以獲得CT平掃、CTP和CTA圖像。CTP檢查能發(fā)現(xiàn)存在腦血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，通過TTP、MTT、CBF、CBV等參數(shù)可以有效地評(píng)估后循環(huán)缺血性孤立眩暈患者腦灌注狀態(tài)。而頭頸CTA則可以對(duì)后循環(huán)缺血性孤立眩暈患者腦血管有無狹窄及狹窄程度做出準(zhǔn)確的評(píng)估。CTP和CTA的結(jié)合使用有利于后循環(huán)缺血性孤立眩暈的診斷和最佳治療方案的選擇。

本研究樣本量偏少，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)一步證實(shí)。320排CT在頭顱檢查中也有不足之處，其成像的空間分辨率仍較DSA低，放射性輻射及對(duì)比劑劑量尚待進(jìn)一步降低。故多模式CT在臨床中的應(yīng)用需進(jìn)一步探討。

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