魚骨圖結(jié)合PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)口腔醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)質(zhì)量*

李 霞，宋 靜，宗 麗（佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院/佛山市口腔醫(yī)院，廣東佛山528000）

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（PBL）在歐美國家及我國的醫(yī)學(xué)教育中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[1]，與傳統(tǒng)的教師講述型教學(xué)方式不同，PBL是基于問題式或以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)，在知識學(xué)習(xí)之外，更重視培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、創(chuàng)新能力和合作能力等多方面能力。國內(nèi)的研究表明，PBL教學(xué)在構(gòu)建復(fù)雜的立體知識構(gòu)架方面優(yōu)勢明顯，能增強(qiáng)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力，有利于學(xué)生拓寬知識面[2?3]。本校的口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)始建于1987年，2005年起開始口腔醫(yī)學(xué)本科招生，2013年起將PBL教學(xué)試用于佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院的本科教學(xué)實(shí)踐。在第1輪PBL教學(xué)課堂之后，經(jīng)過分析，了解到實(shí)施過程中的多方面都存在需要提升的空間。教學(xué)管理部門利用魚骨圖對教學(xué)過程中存在的問題進(jìn)行了分析，并在隨后的教學(xué)過程中通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)，獲得了良好的教學(xué)效果。

魚骨圖又名石川圖，是由日本管理大師石川馨發(fā)明的、用以發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，也稱為“因果圖”。其能夠清晰顯示造成問題的多種原因，有利于決策者整體把握問題[4?5]。PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士于1950年提出，主要包括：計劃（plan，P）、執(zhí)行（do，D）、檢查（check，C）和處理（action，A）4個步驟，又稱為“戴明環(huán)”。其特點(diǎn)是各個環(huán)節(jié)有機(jī)結(jié)合，互相促進(jìn)，在循環(huán)往復(fù)中解決問題。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方式，其在提升工作質(zhì)量和管理水平中的作用已經(jīng)得到廣大學(xué)者的認(rèn)可[6]。以下是本?？谇会t(yī)學(xué)教學(xué)管理部門將魚骨圖分析和PDCA循環(huán)引入PBL教學(xué)管理的實(shí)施過程，簡述如下。

1 問題收集

第1輪PBL教學(xué)結(jié)束之后，以問卷形式收集教師、學(xué)生對開課情況的評價：學(xué)生的評價內(nèi)容包括對知識的掌握、同學(xué)之間合作、師生溝通、能力提升、教師的指導(dǎo)作用、學(xué)生教案評價6個方面；教師的評價內(nèi)容包括學(xué)生的參與度、學(xué)生能力提升、學(xué)生成績評價、學(xué)生和教師教案評價、設(shè)備等方面。針對PBL教學(xué)中存在的問題，運(yùn)用原因型魚骨圖法從學(xué)生、教師、教案設(shè)計、教學(xué)管理及設(shè)備5個方面找出問題的影響因素，以提高PBL教學(xué)質(zhì)量。

2 現(xiàn)狀與原因分析

首先，師生都認(rèn)為PBL教學(xué)模式在調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動性，培養(yǎng)學(xué)生的表達(dá)能力和組織能力方面，與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比有較大的優(yōu)勢。學(xué)生對這一種與傳統(tǒng)講述型教學(xué)完全不同的新教學(xué)方式充滿好奇感，有較強(qiáng)的參與愿望，同時也有較多不適應(yīng)。比如碰到問題經(jīng)常不知道哪里去尋找答案；對自己的判斷沒有足夠的自信，一定要到教師處求證；缺乏將多學(xué)科知識交叉運(yùn)用的能力等。同時，教師在教學(xué)過程中也存在角色轉(zhuǎn)變障礙，在學(xué)生討論過程中不能做到適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，而是不自覺地將PBL課堂轉(zhuǎn)變?yōu)樾≈v課授課，削弱了對學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)等。作者針對第1輪PBL教學(xué)過程中存在的問題進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的分析，對降低PBL教學(xué)效果的因素進(jìn)行了魚骨圖分類（圖1）。

3 PDCA循環(huán)

3.1 計劃階段（P）

圖1 魚骨圖

3.1.1 教師 PBL導(dǎo)師在課程的實(shí)施過程中起關(guān)鍵作用。課內(nèi)指導(dǎo)要充分體現(xiàn)以學(xué)生為主體，教師主要起引導(dǎo)作用，引導(dǎo)學(xué)生完成既定的教學(xué)目標(biāo)。在傳統(tǒng)教學(xué)中，教師充當(dāng)“知識傳播者”的角色，在PBL教學(xué)中，最容易出現(xiàn)的問題是PBL教學(xué)的角色轉(zhuǎn)變障礙，教師遇到問題往往依據(jù)以往習(xí)慣直接給出“正確答案”，沒有做到正確引導(dǎo)學(xué)生深入探討。不同教師的帶教意識和引導(dǎo)能力也存在差異。為解決以上問題，教學(xué)科組織了PBL教師進(jìn)行培訓(xùn)，使教師充分認(rèn)識和理解PBL教學(xué)模式實(shí)施過程；組織教師進(jìn)行了集體備課，并進(jìn)行模擬課堂訓(xùn)練，幫助教師完成從傳統(tǒng)教師到PBL引導(dǎo)教師的角色轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)教師引導(dǎo)學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)問題、通過討論自行解決問題的能力。

3.1.2 學(xué)生 PBL教學(xué)重視學(xué)生的自學(xué)能力和解決問題能力。在PBL課程之前，學(xué)校已經(jīng)開設(shè)了醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索等課程，以增強(qiáng)學(xué)生的自學(xué)能力，提升PBL教學(xué)效果，教學(xué)科針對性開設(shè)講座，教會學(xué)生如何充分利用期刊、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、學(xué)術(shù)專著等資源獲取醫(yī)學(xué)知識，解決問題。學(xué)生進(jìn)行分組上課，每組12～15人，選出組長和書記員，充分調(diào)動學(xué)生的組織能力和責(zé)任感。要求學(xué)生采用PPT或word格式記錄課前準(zhǔn)備資料，并給學(xué)生展示優(yōu)秀課前準(zhǔn)備筆記，充分發(fā)揮榜樣的力量。

3.1.3 教案 本校的PBL課程是在第八學(xué)期開課，是口腔醫(yī)學(xué)多學(xué)科綜合課程。教學(xué)設(shè)計打破了以課程、章節(jié)、系統(tǒng)為單位的學(xué)習(xí)思路，通過臨床患者就診的形式實(shí)現(xiàn)多學(xué)科融合性學(xué)習(xí)，要求學(xué)生解決疾病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療方案設(shè)計，學(xué)習(xí)引發(fā)該疾病的病因、病理，以及醫(yī)療過程中的醫(yī)學(xué)人文、倫理知識和醫(yī)患溝通技能。PBL教案的編制遵循以下原則：（1）一個教案一個主題；（2）圍繞口腔醫(yī)學(xué)本科教學(xué)大綱和口腔醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試大綱；（3）根據(jù)學(xué)校人才培養(yǎng)目標(biāo)，重點(diǎn)提升學(xué)生對疾病診斷、鑒別診斷、治療方案設(shè)計的能力；（4）PBL問題真實(shí)、開放，適合學(xué)生自由探索，引導(dǎo)出多種真實(shí)的可能性。教案分3～4幕：第1幕設(shè)計為適當(dāng)情境下某個開放性問題的描述，輔助以圖片或視頻呈現(xiàn)。學(xué)生通過分析、討論，在教師的引導(dǎo)下總結(jié)出重要的問題。課后學(xué)生針對問題進(jìn)行文獻(xiàn)查閱和討論，在課堂進(jìn)行匯報討論，之后再依次給出后幾幕內(nèi)容，進(jìn)行更有針對性的討論和學(xué)習(xí)。

3.1.4 設(shè)備 投入經(jīng)費(fèi)進(jìn)行PBL教室的建設(shè)，購買專用桌椅及電腦，配備投影儀，教案和學(xué)生課前準(zhǔn)備的內(nèi)容以PPT形式呈現(xiàn)，課堂討論的內(nèi)容可通過電腦實(shí)施輸出，實(shí)時修改，增強(qiáng)學(xué)習(xí)效率，提升學(xué)習(xí)效果。開放圖書館和學(xué)校電子閱覽資源，以方便學(xué)生查閱資料，并給學(xué)生開具課堂參考書目，降低學(xué)生查閱難度。

3.1.5 制度 根據(jù)魚骨圖分析的結(jié)果，在制度建設(shè)方面，教學(xué)科完善了新教師上崗制度、教師上新課制度、教師崗前培訓(xùn)制度、集體備課制度、教師激勵制度、教師評價制度。通過制度，保障PBL教學(xué)質(zhì)量不斷改進(jìn)。

3.2 實(shí)施階段（D）

3.2.1 根據(jù)教案制定原則重新修訂教案 授課小組根據(jù)上次授課過程中出現(xiàn)的問題，對教案的設(shè)計進(jìn)行修訂。

3.2.2 學(xué)生分工 根據(jù)設(shè)計進(jìn)行學(xué)生分組，每次課由學(xué)生推選組長和書記員，組長負(fù)責(zé)組織學(xué)生進(jìn)行討論；書記員負(fù)責(zé)記錄學(xué)生討論結(jié)果。每位學(xué)生最后都要完成討論報告。

3.2.3 PBL實(shí)施 教師將PBL案例學(xué)生版課前發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生初步了解課題方向和內(nèi)容。第1次課，學(xué)生根據(jù)教案中的提示要求進(jìn)行討論，教師要注意引導(dǎo)討論方向，使討論不偏離課程教學(xué)要求。引導(dǎo)過程中，教師需使用引導(dǎo)語促進(jìn)學(xué)生表達(dá)自己的觀點(diǎn)，不能給出“標(biāo)準(zhǔn)答案”。第1次課給出第1幕內(nèi)容，達(dá)到教學(xué)要求后，學(xué)生有3～5 d時間查閱資料，對主題進(jìn)行深入探討。為了方便學(xué)生從多方面獲取信息，教師給出參考書目和與問題相關(guān)學(xué)科專業(yè)教師的聯(lián)系方式。充分的資料準(zhǔn)備和收集是隨后幾幕內(nèi)容學(xué)習(xí)的重要保障。

3.2.4 評價 課程評價由平時評價和總評組成。平時評價包括考勤、課前準(zhǔn)備（課前筆記）、課堂發(fā)言（合作性、深度、準(zhǔn)確性）、課后討論報告（對課題內(nèi)容的思考和總結(jié)）。教師評價由自評、學(xué)生評價和教學(xué)督導(dǎo)評價三方面組成。

3.3 檢查階段（C） 課后通過發(fā)放問卷和訪談形式，了解學(xué)生對PBL課程的看法、問題和建議。每次課后收集教師對課程的意見，通過教師課后對課程的即刻反饋，了解課程進(jìn)行過程中的心得體會、出現(xiàn)的問題、教案的不足。通過教學(xué)人員的隨堂聽課，了解學(xué)生對課堂教學(xué)方法的適應(yīng)性、課前準(zhǔn)備程度、討論的活躍度和深度等，對上述各方面進(jìn)行評價，同時評價教師的角色定位、引導(dǎo)作用是否恰當(dāng)?shù)取?/p>

3.4 處理（A） 根據(jù)收集的意見，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)PBL教學(xué)完全不同于傳統(tǒng)教學(xué)，改變了傳統(tǒng)課堂以教師為主的狀態(tài)，在課堂上以學(xué)生為主體，充分發(fā)揮了學(xué)生的主動性，其在培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、綜合分析能力、協(xié)作能力等方面具有明顯的優(yōu)勢。PBL教學(xué)對教師也提出了更高的要求，需要教師熟練使用引導(dǎo)技巧，掌控課堂的討論方向，同時不能局限學(xué)生的思維。PBL的課堂實(shí)時評價方法也要求教師在教學(xué)中需要細(xì)心觀察學(xué)生的反應(yīng)。因此，為了取得良好的教學(xué)效果，PBL課堂的人數(shù)要嚴(yán)格控制，根據(jù)文獻(xiàn)報道和作者的實(shí)踐，小組人數(shù)應(yīng)控制在12人以內(nèi)[7]。

教師方面，作者針對影響因素提出強(qiáng)化師資培訓(xùn)，不斷改善教師的角色定位，提升教師的引導(dǎo)能力；學(xué)生方面，提前下發(fā)學(xué)生教案、開具參考書目、完善評價方案；硬件和管理方面，完善教學(xué)管理制度細(xì)節(jié)、定期培訓(xùn)、改進(jìn)教學(xué)設(shè)備。

4 小 結(jié)

我國的口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中，講述型教學(xué)方式仍然占有主要地位。PBL教學(xué)由于其以學(xué)生為主的定位，充分調(diào)動了教學(xué)中的主體——學(xué)生的積極性，是講述型教學(xué)重要而有益的補(bǔ)充。其對于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、提高學(xué)生對知識的綜合分析及運(yùn)用能力、提升學(xué)生本身的綜合素質(zhì)具有重要作用[8?9]。但是，PBL教學(xué)法引入我國的時間并不長，在運(yùn)用方面還需不斷研究。PBL教學(xué)質(zhì)量的控制是教學(xué)管理中的難題，PBL教學(xué)方法還需要不斷地研究和發(fā)展，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的需要，為培養(yǎng)素質(zhì)高、能力強(qiáng)的醫(yī)學(xué)人才作出貢獻(xiàn)[10?11]。

基于PBL教學(xué)質(zhì)量影響因素的魚骨圖分析，能夠清晰展示教學(xué)過程和管理中存在的問題和原因。將PD?CA循環(huán)應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)實(shí)踐中，針對教學(xué)過程中的問題，及時分析，提出針對性改進(jìn)措施，始終按照PDCA循環(huán)對PBL教學(xué)過程進(jìn)行持續(xù)性完善，可不斷提升教學(xué)質(zhì)量，完善教學(xué)制度，改進(jìn)教學(xué)管理。

[1] 查光玉，潘麗萍，張加理.國內(nèi)口腔PBL教學(xué)效果的Meta分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，15（1）：110?113.

[2] 張永春，馬鵬飛，王冶.PBL教學(xué)法在口腔頜面外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2017，35（12）：115?116.

[3] 劉曦，羅小平，趙建農(nóng)，等.PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)影像專業(yè)本科生介入放射學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（18）：2743?2744.

[4] 吳寧，成軍，陳鴻雁.魚骨圖法分析臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)雙語教學(xué)中存在的問題[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（21）：3392?3395.

[5] 劉永清，魯守榮，岳睿.魚骨圖分析法在基于問題教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國教育技術(shù)裝備，2016，16（10）：77?79.

[6] 徐偉.基于PDCA循環(huán)的現(xiàn)代質(zhì)量管理教學(xué)改革探索[J].大學(xué)教育，2017，7（1）：178?179.

[7] 包桂秋，王立平，趙士宏，等.PDCA循環(huán)在PBL教學(xué)管理中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015，18（12）：72?73.

[8] 王惠寧，潘乙懷，曹金芳.多學(xué)科的PBL課程在口腔醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系中的構(gòu)建與實(shí)施[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，15（1）：63?64.

[9] 孫平楠，周小玲.醫(yī)學(xué)院校整體實(shí)施PBL教學(xué)的困難及對策[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2016，18（2）：154?156.

[10]王沁萍，陳向偉，李軍紀(jì).我國高等醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)模式應(yīng)用的研究現(xiàn)狀[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13（12）：1071?1074.

[11]劉卓，馮敏，孫博，等.淺析PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的利與弊[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（9）：1419?1420.