硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用比較

羅鍵 ，和紅英

1.云南華美美萊美容醫(yī)院麻醉科，云南昆明 650000；2.云南省交通中心血栓病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明 650000

產(chǎn)婦在分娩中，疼痛感往往比較劇烈，一方面對產(chǎn)婦自身心理會造成一定的影響，另一方面可能引起產(chǎn)婦神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)相關(guān)反應(yīng)，對胎兒及產(chǎn)婦均可能帶來不良影響[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及人們生活水平的提高，無痛分娩在臨床中應(yīng)用越來越多，產(chǎn)婦分娩過程中，緩解疼痛的方法比較多，臨床中比較常用的方法有腰硬聯(lián)合麻醉及硬膜外麻醉方式，對不同麻醉鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)勢和不足目前在醫(yī)學(xué)界還存在爭議[2]。因此，該組研究主要針對該院2016年5月—2017年5月期間收治的128例產(chǎn)婦進行研究，對硬膜外麻醉與要贏聯(lián)合麻醉的效果進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的128例產(chǎn)婦進行研究，隨機分為觀察組與對照組，各64例。對照組中，產(chǎn)婦年齡最小21 歲，最大 38 歲，平均（27.4±3.6）歲，孕周最短 38周，最長 41 周，平均（39.6±0.9）周；體重最輕 44 kg，最重 73 kg，平均（59.3±6.9）kg，ASA 分級：I級 42 例、II級22例；觀察組中，產(chǎn)婦年齡最小22歲，最大39歲，平均（27.8±3.5）歲，孕周最短 37周，最長 42 周，平均（39.7±0.8）周；體重最輕43 kg，最重74 kg，平均（59.6±6.7）kg，ASA 分級：I級 44 例、II級 20 例。 該組研究所有產(chǎn)婦均對該次研究知情，自愿參與分娩鎮(zhèn)痛并簽署知情同意書，排除有并發(fā)癥、合并癥者及明顯椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。兩組產(chǎn)婦一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后均給予常規(guī)心率、血壓、脈搏、胎心率、宮縮強度及血氧飽和度等檢測，建立上肢靜脈通路，給予面罩吸氧，待產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm時，讓產(chǎn)婦保持側(cè)臥位，給予L2～3或L3～4間隙椎管內(nèi)穿刺。對照組產(chǎn)婦在穿刺成功后，將硬膜外導(dǎo)管向頭端置入3～5 cm，然后給予5 μg負(fù)荷量舒芬太尼，同時硬膜外注射0.15%羅哌卡因與0.45 μg/mL舒芬太尼混合液10 mL，待達(dá)到鎮(zhèn)痛效果后，利用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵以6 mL/h速度將舒芬太尼與羅帕卡因混合液持續(xù)泵入進行維持鎮(zhèn)痛。觀察組產(chǎn)婦穿刺成功后，經(jīng)硬膜外利用25G腰穿針穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，可見腦脊液流出后給予5 μg舒芬太尼注入，在腰麻效果達(dá)到后，給予產(chǎn)婦0.45 μg/mL舒芬太尼、0.15%羅哌卡因及生理鹽水共100 mL泵入進行持續(xù)硬膜外麻醉，持續(xù)麻醉期間根據(jù)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果，對鎮(zhèn)痛液進行追加。兩組產(chǎn)婦均在宮口全開時停止麻醉藥物輸注。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)視覺模擬統(tǒng)統(tǒng)評分（AVS）法，對兩組產(chǎn)婦不同麻醉時間段疼痛感評分進行對比，麻醉時間段選擇為 T0（鎮(zhèn)痛前即刻）、T1（鎮(zhèn)痛后 10 min）、T2（鎮(zhèn)痛后30 min）、T3 （鎮(zhèn)痛后 60 min）、T4 （宮口開至 7～8 cm時）、T5（宮口全開時），VAS疼痛評分采用10分制，從0～10分依次表示從無痛逐漸過渡到劇烈疼痛[3]；對兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間、產(chǎn)程時間、鎮(zhèn)痛維持時間、新生兒Apgar評分及縮宮素使用率、剖宮產(chǎn)率進行統(tǒng)計對比。

1.4 統(tǒng)計方法

表1 兩組產(chǎn)婦不同鎮(zhèn)痛時間段VAS評分對比（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦不同鎮(zhèn)痛時間段VAS評分對比（±s）

注：* 表示與 T0 時間段對比，P＜0.05；#表示與對照組對比，P＜0.05。

組別觀察組(n=64)對照組(n=64)t值P值T0 8.70±1.28 8.71±1.31 0.078＞0.05 T1（1.42±1.06）*#（3.84±1.28）*3.827＜0.05 T2（0.86±0.63）*#（2.57±1.02）*3.569＜0.05 T3（0.93±0.70）*#（2.05±0.87）*3.342＜0.05 T4 T5（2.74±1.13）*（2.92±1.08）*0.156＞0.05（3.77±1.41）*（3.94±1.63）*0.163＞0.05

表2 兩組鎮(zhèn)痛起效時間、產(chǎn)程時間、鎮(zhèn)痛維持時間對比[（±s），min]

表2 兩組鎮(zhèn)痛起效時間、產(chǎn)程時間、鎮(zhèn)痛維持時間對比[（±s），min]

組別觀察組(n=64)對照組(n=64)t值P值鎮(zhèn)痛起效時間2.86±1.36 6.63±2.49 8.473＜0.05產(chǎn)程時間第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程463.87±34.26 472.46±36.29 1.024＞0.05 46.30±11.72 49.76±15.34 1.067＞0.05 103.23±21.06 99.71±18.52 1.143＞0.05鎮(zhèn)痛維持時間1 min 5 min 9.38±0.86 9.26±0.74 1.009＞0.05 9.84±0.87 9.67±0.84 1.064＞0.05

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有產(chǎn)婦資料進行處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，計數(shù)資料采用χ2檢驗，用[n(%)]表示，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用 t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同鎮(zhèn)痛時間段VAS評分對比

兩組產(chǎn)婦T1～T5時間段VAS評分均明顯低于T0時間段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間對比，觀察組T1～T3時間段VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 1。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛起效時間、產(chǎn)程時間、鎮(zhèn)痛維持時間及新生兒Apgar評分對比

麻醉起效時間方面，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；產(chǎn)程時間鎮(zhèn)痛維持時間新生兒Apgar評分方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 2。

2.3 兩組產(chǎn)婦縮宮素使用率及剖宮產(chǎn)率對比

觀察組縮宮素使用率及剖宮產(chǎn)率分別為32.81%、6.25%，對照組分別為56.25%、21.88%，觀察組均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦縮宮素使用率及剖宮產(chǎn)率對比[n(%)]

3 討論

產(chǎn)婦分娩過程中疼痛對母嬰健康會帶來直接影響，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，無痛分娩技術(shù)在臨床分娩中應(yīng)用越來越多，而無痛分娩中麻醉應(yīng)用方法比較多，選擇一種不良反應(yīng)少、麻醉起效快、鎮(zhèn)痛效果好及對母嬰健康影響小的麻醉方式，是當(dāng)前產(chǎn)科研究的重點[4]。

分娩所帶來的疼痛對母嬰健康帶來的影響是多方面的，可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)不良心理情緒及相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)受到影響，可能出現(xiàn)呼吸性酸中毒、產(chǎn)程延長、血管收縮、胎兒宮內(nèi)窘迫及胎盤血流減少等，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁[5-6]。所以，通過有效的分娩鎮(zhèn)痛方式，對產(chǎn)婦疼痛進行緩解，是提高母嬰健康的主要方法。該組研究通過對腰硬聯(lián)合麻醉與持續(xù)硬膜外麻醉方式進行對比，結(jié)果顯示，兩種麻醉方式在T1～T5時間段VAS評分均低于T0時間段，表明兩種麻醉方式均能達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛的效果；但在T1～T3時間段，硬腰聯(lián)合麻醉方式下產(chǎn)婦VAS評分明顯低于硬膜外麻醉方式（P＜0.05），表明硬要聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛效果更好。臨床研究認(rèn)為，良好的分娩鎮(zhèn)痛效果應(yīng)該具備安全性高、易于給藥、起效快、不影響產(chǎn)婦活動及宮縮、對母嬰影響小、產(chǎn)婦可主動配合分娩、鎮(zhèn)痛過程中產(chǎn)婦保持清醒等特點。全麻方式下，優(yōu)勢在于手術(shù)操作下，產(chǎn)婦無疼痛感覺，但如果麻醉管理不當(dāng)或用藥不當(dāng)，可能導(dǎo)致新生熱Apgar評分下降或新生兒呼吸抑制等情況?，F(xiàn)階段椎管內(nèi)麻醉方式比較常用，如腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉及單純腰麻等，而前兩者在臨床中應(yīng)用更多，具有效果好、安全性高等優(yōu)勢。二者對比，硬膜外麻醉存在鎮(zhèn)痛不完全、起效慢、全身毒性反應(yīng)風(fēng)險大及胎兒娩出延遲等問題，容易導(dǎo)致分娩失敗而轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)[7]；腰硬聯(lián)合麻醉方式兼具硬膜外麻醉與腰麻的優(yōu)勢特點，具有麻醉確切、起效快、用藥劑量小等優(yōu)勢，且隨著近年來新型麻醉藥物的出現(xiàn)，如羅哌卡因用藥具有長效、低毒特點，使蛛網(wǎng)膜下腔用藥劑量進一步減少，麻醉管理難度降低，麻醉安全性提高[8]。從該組研究結(jié)果來看，觀察組應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉方式，麻醉起效時間僅為（2.86±1.36）min，明顯低于對照組（6.63±2.49）min，且在縮宮素使用率及剖宮產(chǎn)率方面，觀察組均明顯低于對照組（P＜0.05），曹啟軍[9]等人在其研究結(jié)果中顯示，腰硬聯(lián)合麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用，麻醉起效時間為（2.91±1.31）min，而硬膜外麻醉起效時間為（6.56±2.52）min，與該組研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉及硬膜外麻醉均可到達(dá)分娩鎮(zhèn)痛的效果，但腰硬聯(lián)合麻醉具有硬膜外麻醉及腰麻的優(yōu)勢，起效更快，鎮(zhèn)痛效果更好，所以在臨床中有推廣應(yīng)用的價值。

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