某院次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

李中凱 潘 雯 廖祖達(dá) 常 青 朱 鈞

（1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 烏魯木齊 830001；2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 上海 200040）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)和深化，醫(yī)療保險(xiǎn)制度全覆蓋，人民的就醫(yī)條件大為改善，各醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)也日趨激烈，綜合醫(yī)院如何在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中爭(zhēng)取較大份額是當(dāng)前面臨的重要問(wèn)題[1]。醫(yī)院需要以精湛的醫(yī)療技術(shù)、過(guò)硬的醫(yī)療質(zhì)量和良好的服務(wù)態(tài)度吸引患者，不斷加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給，達(dá)到醫(yī)療費(fèi)用控制與療效最優(yōu)。本文對(duì)新疆某自治區(qū)級(jí)醫(yī)院近6年來(lái)患者次均住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)進(jìn)行分析，以緩解患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為控制住院患者的醫(yī)療費(fèi)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)資料來(lái)源于新疆某自治區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院報(bào)表管理系統(tǒng)，調(diào)取2011-2016年發(fā)生的住院信息共計(jì)60965條，計(jì)算次均住院費(fèi)用。住院醫(yī)療費(fèi)用包括的項(xiàng)目有：床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、特殊材料費(fèi)、其他費(fèi)用等。

1.2 研究方法

采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法來(lái)分析2011-2016年新疆某自治區(qū)級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況，該方法包括三項(xiàng)：結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（DSV）、結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（VSV）、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率，其計(jì)算方法和表達(dá)含義如下：

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最早用于居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)的分析[2]，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法能夠綜合表達(dá)費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的構(gòu)成變化，反映醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的總體特征[3]。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是事物的各構(gòu)成比在某一時(shí)期期末值與期初值絕對(duì)差的綜合，可以反映費(fèi)用內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時(shí)期的綜合變化情況。表達(dá)式為：DSV =Σ|Xi1-Xi0|[4]。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)值是事物的各構(gòu)成比在某一時(shí)期期末值與期初值之差，結(jié)構(gòu)變動(dòng)值越大，表明期間費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度越大，結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的符號(hào)反映了各費(fèi)用組成部分的構(gòu)成比在比較期間的變化方向，當(dāng)VSV＞0時(shí)稱結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向?yàn)檎蜃儎?dòng)，說(shuō)明某明細(xì)費(fèi)用項(xiàng)目占總醫(yī)療費(fèi)用的比重較期初增加；當(dāng)VSV＜0時(shí)稱結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向?yàn)樨?fù)向變動(dòng)，則比重較期初減少。表達(dá)式為：VSV=Xi1-Xi0。

表1 2011-2016年次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（VSV）及變動(dòng)度（DSV）情況

結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率是各明細(xì)費(fèi)用項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對(duì)值在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中所占的比重，數(shù)值在0-100%之間波動(dòng)，反映了各明細(xì)費(fèi)用的構(gòu)成比對(duì)總體結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度影響的大小，比單純采用構(gòu)成比的描述方法提供了更多的動(dòng)態(tài)信息。表達(dá)式為：結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 =|Xi1-Xi0|/DSV×100%，表示第i項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小[5]。

其中，i表示明細(xì)費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào)；0表示期初；1表示期末；Xi1表示期末第i項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成比（%）；Xi0為期初第i項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成比（%）。

2 結(jié)果與分析

2.1 次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度和變動(dòng)值

由表1可以看出，2011-2016年次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度波動(dòng)為24.05%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為4.01%。從2014年開(kāi)始，結(jié)構(gòu)變動(dòng)值縮小，說(shuō)明住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)開(kāi)始趨向緩和。2013-2014年間的次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大，達(dá)到21.50%；2015-2016年間的次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小，僅為2.48%；次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大值是最小值的8.67倍。2011-2016年次均住院費(fèi)用構(gòu)成中結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向?yàn)檎虻捻?xiàng)目有：化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)，說(shuō)明此四項(xiàng)在次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)中所占的比例處于上升態(tài)勢(shì)；負(fù)向變動(dòng)的項(xiàng)目有床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、特殊材料費(fèi)和其他費(fèi)，說(shuō)明此五項(xiàng)在次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)中所占的比例處于下降趨勢(shì)。

2.2 次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

以計(jì)算2011-2012年期間的藥品費(fèi)對(duì)次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為例，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%=|-4.70|/11.13×100%=42.22%。從表2可以看出，2011-2016年度各項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用對(duì)次均住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率有差異，2011-2012年、2012-2013年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的是藥品費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)；2013-2014年、2015-2016年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的是藥品費(fèi)和特殊材料費(fèi)；2014-2015年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的是藥品費(fèi)和治療費(fèi)；2011-2016年影響次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要項(xiàng)目為藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、特殊材料費(fèi)，此三項(xiàng)累計(jì)貢獻(xiàn)率為78.74%。2011-2016年能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的項(xiàng)目包括護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)的貢獻(xiàn)率低，此三項(xiàng)累計(jì)貢獻(xiàn)率僅為14.16%。

表2 各項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用項(xiàng)目對(duì)次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 (%)

3 討論

3.1 次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)的主要因素

藥品費(fèi)和特殊材料費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對(duì)值始終保持在次均住院費(fèi)用各項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用的前2位，表明藥品費(fèi)和特殊材料費(fèi)的變動(dòng)是導(dǎo)致次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素。藥品費(fèi)對(duì)次均住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率從2014年開(kāi)始下降，一定程度上說(shuō)明社保監(jiān)管部門和醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的用藥行為展開(kāi)的重點(diǎn)稽核行動(dòng)起到了明顯的效果。特殊材料費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率居高不下，主要原因有：第一，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新技術(shù)、新材料、貴重材料等在醫(yī)學(xué)中廣泛應(yīng)用；第二，人民對(duì)健康需求的不斷提高，但由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，造成信息的不對(duì)稱，大部分參保人員認(rèn)為選擇貴的材料對(duì)治療疾病效果更好，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)弱，造成了對(duì)醫(yī)療資源和服務(wù)的過(guò)度需求，導(dǎo)致次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)[6]；第三，在利益的驅(qū)動(dòng)下，部分醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德欠缺，醫(yī)師是利益鏈的重要組成因素[7]，各級(jí)醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守職業(yè)道德，在制度上和源頭上控制醫(yī)療活動(dòng)中道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。藥品和特殊材料的合理使用成了醫(yī)生比較關(guān)注的領(lǐng)域，也是今后醫(yī)生在新時(shí)代醫(yī)療工作中值得思考的焦點(diǎn)問(wèn)題。

3.2 控制次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)的意義

3.2.1 醫(yī)保支付方式改革形勢(shì)的時(shí)代需要

目前新疆實(shí)行的醫(yī)保付費(fèi)方式為“總量預(yù)算、定額控制、彈性決算”。為了有效控制次均住院費(fèi)用的增長(zhǎng)，必須全面推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，要改變單一的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為多種形式的“打包付費(fèi)”，采用新的付費(fèi)單元和新的費(fèi)率（或支付標(biāo)準(zhǔn)），或它們的組合[8]。積極推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付、按平均定額付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

3.2.2 緩解人民群眾“看病貴”的時(shí)代需要

當(dāng)前，“看病貴”仍然是政府和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，一個(gè)地區(qū)次均住院費(fèi)用的高低就是衡量“看病貴”的重要指標(biāo)。本文通過(guò)運(yùn)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度等研究次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，分析醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的規(guī)律和特點(diǎn)，可以有效引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療診治過(guò)程中有針對(duì)性地調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，在新時(shí)代主動(dòng)增強(qiáng)控費(fèi)意識(shí)，為持續(xù)緩解人民群眾“看病貴”做出積極貢獻(xiàn)。在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，通過(guò)臨床路徑管理、抗菌藥物專項(xiàng)治理、中成藥濫用監(jiān)管等舉措更好地規(guī)范醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑的“筆”，做到合理用藥、合理診療，為調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)提供新的政策依據(jù)。

3.3 控制次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)的建議

3.3.1 控制藥品和特殊材料費(fèi)

通過(guò)各項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用對(duì)次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率情況可知，藥品費(fèi)和特殊材料費(fèi)是引起次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)下降的主要因素，此兩項(xiàng)累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到61.08%。由此可知，控制次均住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，首先要控制藥品費(fèi)和特殊材料費(fèi)的不合理增長(zhǎng)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)對(duì)藥品和特殊材料使用的監(jiān)管，減少無(wú)指征用藥、過(guò)度醫(yī)療、套保騙保等違規(guī)醫(yī)療行為。衛(wèi)生行政部門需要將次均住院費(fèi)用控制作為常態(tài)化監(jiān)管內(nèi)容，把控費(fèi)納入醫(yī)院考核體系[9]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的督導(dǎo)和培訓(xùn)，引入醫(yī)保智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)，從過(guò)程中監(jiān)管診療行為的合理性和醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫ㄟ^(guò)配套管理措施和績(jī)效分配政策引導(dǎo)鼓勵(lì)醫(yī)生根據(jù)患者病情合理診療、科學(xué)診療和規(guī)范化診療。

3.3.2 提高醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值

護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等項(xiàng)目反映了醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。通過(guò)分析研究結(jié)果可知，2011-2016年護(hù)理費(fèi)和治療費(fèi)呈負(fù)向變動(dòng)，僅手術(shù)費(fèi)呈正向變動(dòng)，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值并沒(méi)有得到有效體現(xiàn)，并且護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)三項(xiàng)對(duì)次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的累計(jì)貢獻(xiàn)率僅為14.16%，所占比例很低。隨著時(shí)間的推移，一方面醫(yī)務(wù)人員就會(huì)尋找其他利益增長(zhǎng)點(diǎn)，助長(zhǎng)了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)[10]；另一方面勢(shì)必影響其工作積極性，導(dǎo)致優(yōu)秀人才的流失[11]。住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)亟待進(jìn)一步優(yōu)化，醫(yī)院應(yīng)該適當(dāng)提高醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，特別是提高護(hù)理人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，從而提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

3.3.3 運(yùn)用醫(yī)保控費(fèi)指標(biāo)有效監(jiān)管

我國(guó)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管力度還不足，措施也不健全，醫(yī)保醫(yī)師的控費(fèi)意識(shí)不強(qiáng)，甚至還存在誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，患者就醫(yī)的“攀高”也會(huì)帶來(lái)次均住院費(fèi)用的增長(zhǎng)。需要各級(jí)醫(yī)院應(yīng)用醫(yī)?？刭M(fèi)監(jiān)管工具和引入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，制定醫(yī)院本土化的醫(yī)?？刭M(fèi)監(jiān)管指標(biāo)及評(píng)價(jià)體系，逐步形成科學(xué)、有效的控費(fèi)機(jī)制。按月或按季度公布各臨床科室出院人次納入單病種限額結(jié)算占比、臨床路徑入徑率和變異率、門診統(tǒng)籌費(fèi)用占比、平均住院日等，運(yùn)用醫(yī)?？刭M(fèi)監(jiān)管指標(biāo)，科學(xué)合理地考核臨床科室。

3.3.4 核定科室次均住院費(fèi)用區(qū)間

醫(yī)院根據(jù)各家社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在新一年度核定的次均住院費(fèi)用，以各臨床科室既往醫(yī)療數(shù)據(jù)為參考，科學(xué)測(cè)算每個(gè)科室的次均住院費(fèi)用系數(shù)，核定出各科室的次均住院費(fèi)用控制區(qū)間，同時(shí)與各臨床科室簽訂醫(yī)保運(yùn)行協(xié)議書，來(lái)確保醫(yī)院全年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保次均住院費(fèi)用控制在核定的區(qū)間范圍內(nèi)。醫(yī)院控費(fèi)工作以落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)?？刭M(fèi)監(jiān)管指標(biāo)為導(dǎo)向，調(diào)整住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，年初核定各臨床科室的藥品和材料比例上限，引導(dǎo)臨床科室增加技術(shù)性勞動(dòng)帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目，同時(shí)提高醫(yī)院的業(yè)務(wù)純收入和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)性收入。

3.3.5 做好醫(yī)院控費(fèi)工作頂層設(shè)計(jì)

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是一個(gè)很好的方略，但要找準(zhǔn)聯(lián)動(dòng)的著力點(diǎn)。如果我們把醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥比喻為深化醫(yī)改的三駕馬車，那么，哪一駕馬車的穩(wěn)健運(yùn)行都離不開(kāi)醫(yī)務(wù)工作者，三駕馬車的協(xié)同聯(lián)動(dòng)更離不開(kāi)醫(yī)務(wù)工作者。醫(yī)務(wù)工作者既是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的著力點(diǎn)，更是合理控費(fèi)的關(guān)鍵角色。因此，醫(yī)院的合理控費(fèi)，說(shuō)到底還是要調(diào)動(dòng)和激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性。這就是國(guó)家一再?gòu)?qiáng)調(diào)的要把醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為的意義所在。作為醫(yī)院，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員合理控費(fèi)的積極性和創(chuàng)造性，關(guān)鍵是要建立和完善績(jī)效分配和考核體系，把合理控費(fèi)的效果與醫(yī)務(wù)人員的利益聯(lián)系起來(lái)，鼓勵(lì)醫(yī)療人員和機(jī)構(gòu)兼顧醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與合理經(jīng)濟(jì)效益，讓醫(yī)務(wù)人員能夠多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，真正體現(xiàn)分配向臨床一線醫(yī)務(wù)人員傾斜，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)價(jià)值。如果控費(fèi)效果與醫(yī)務(wù)人員的利益無(wú)關(guān)，是很難實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)的。

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