支付方式改革推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制的作用和條件分析

顧雪非 向國(guó)春 劉小青 李婷婷 徐 楠

（1國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191；2南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 廣州 510515；3天津財(cái)經(jīng)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 天津 300222）

1 新形勢(shì)下支付方式改革的意義

在健康中國(guó)戰(zhàn)略和深化醫(yī)改的新形勢(shì)下，2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），提出的改革指導(dǎo)思想除了“激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力”，還包括“引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展”。文件精神是對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保障制度已實(shí)現(xiàn)全民覆蓋、醫(yī)保基金支付成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入主要來源的基本背景的及時(shí)回應(yīng)，醫(yī)保制度設(shè)計(jì)將會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置產(chǎn)生巨大影響。醫(yī)保支付制度對(duì)家庭醫(yī)生簽約、慢病管理、健康管理的支持，預(yù)示我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能已經(jīng)突破了傳統(tǒng)保險(xiǎn)的范疇，延伸到健康管理領(lǐng)域，使醫(yī)療保障逐步向“健康保障”過渡。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，支付方式改革的意義是深遠(yuǎn)的。通過微觀層面支付標(biāo)準(zhǔn)的明確，中觀層面支付方式的改革，宏觀層面總額預(yù)算付費(fèi)的實(shí)施，全面系統(tǒng)的醫(yī)保支付方式改革所預(yù)期改變的，不僅僅是遏制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的問題，還是提升醫(yī)療服務(wù)“價(jià)值”的問題，更是優(yōu)化醫(yī)療資源配置、使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行真正服務(wù)于健康目標(biāo)的問題。在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的共識(shí)下，醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療和醫(yī)藥改革的催化劑。

圖1 支付方式改革對(duì)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的影響機(jī)理

2 支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的影響分析

2.1 支付方式影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的基本原理

醫(yī)保支付方式主要有按項(xiàng)目付費(fèi)（Fee for service,FFS）、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)（包括DRGs）、按床日付費(fèi)、總額預(yù)算付費(fèi)等[1]，其中按項(xiàng)目付費(fèi)，在付費(fèi)機(jī)制上表現(xiàn)為“先消費(fèi)，后買單”；后者則都屬于總額預(yù)算付費(fèi)，在付費(fèi)機(jī)制上表現(xiàn)為“先付費(fèi)，后消費(fèi)”。國(guó)際范圍內(nèi)，支付方式改革的基本趨勢(shì)是將按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~預(yù)算付費(fèi)支付方式，然而，單一預(yù)付制支付方式并不是完美的，也會(huì)存在不良的激勵(lì)結(jié)果。因此，在我國(guó)提倡復(fù)合型支付方式，在國(guó)外也出現(xiàn)了輔助性的支付方式以保證總額預(yù)算付費(fèi)實(shí)現(xiàn)預(yù)期的控費(fèi)提質(zhì)效果，如基于醫(yī)療事件的支付方式（episode-based payment）、績(jī)效付費(fèi)（Pay for performance,P4P）、附加支付（add-on payment）、基于人群付費(fèi)（population-based payment）[2]等等，反映了支付方式改革越來越注重醫(yī)療服務(wù)對(duì)健康水平的貢獻(xiàn)，而非局限于當(dāng)期疾病治療的效果。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，總額預(yù)算付費(fèi)與其他付費(fèi)方式相比，主要通過改變成本和收益的關(guān)系來對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成相應(yīng)激勵(lì)（見圖1）。

按項(xiàng)目付費(fèi)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入總額直接與所提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價(jià)格相關(guān)，在既定價(jià)格下，提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所獲得醫(yī)保支付越多，進(jìn)而收益越大。一般而言，醫(yī)療質(zhì)量會(huì)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床操作不受費(fèi)用限制而得到一定程度地有效保證（當(dāng)然，過多醫(yī)療服務(wù)的提供，不一定能保證較高的醫(yī)療質(zhì)量）。由于信息不對(duì)稱，患者的醫(yī)療需求更多依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的費(fèi)用及患者可能面臨的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)多由醫(yī)療保險(xiǎn)（即第三方付費(fèi)者）承擔(dān)；在“自己點(diǎn)菜，他人結(jié)賬”的模式下，患者對(duì)費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的警惕性降低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得了增加醫(yī)療服務(wù)量的激勵(lì)，即所謂的“供方誘導(dǎo)需求（supplier-induce demand）”。因此，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)簡(jiǎn)單易行，但缺點(diǎn)也十分明顯，即難以控制成本。在醫(yī)療服務(wù)供給不足的情況下，按項(xiàng)目付費(fèi)有利于鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極提供服務(wù)，發(fā)展新業(yè)務(wù)。歷史上，按項(xiàng)目付費(fèi)曾經(jīng)對(duì)提高我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給能力發(fā)揮了重要作用；但近些年在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲，公立醫(yī)院實(shí)行差額補(bǔ)償?shù)那闆r下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，大處方、大檢查等過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在，也是按項(xiàng)目付費(fèi)的一個(gè)負(fù)面作用。

總額預(yù)算付費(fèi)意在對(duì)按項(xiàng)目付費(fèi)弊端進(jìn)行糾正，對(duì)各種服務(wù)項(xiàng)目的“打包”預(yù)付，將一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)保支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用按照一定標(biāo)準(zhǔn)固定化，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益不隨提供醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，而是隨總成本的降低而增加。因此，在預(yù)先設(shè)定的支付標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有效控制成本，減少不必要的服務(wù)才能獲取合理收益?？傤~預(yù)算付費(fèi)切斷了醫(yī)療服務(wù)提供者的收入與服務(wù)量、治療疾病種類及其復(fù)雜程度之間的聯(lián)系，因而賦予管理者更大的資金分配自由，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效使用資源、控制成本。按人頭付費(fèi)切斷了支付費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量之間的聯(lián)系，并將費(fèi)用責(zé)任轉(zhuǎn)向了醫(yī)生[3]，因此也被認(rèn)為可以激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提高效率。按病種付費(fèi)主要激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制每個(gè)病種的費(fèi)用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提高競(jìng)爭(zhēng)力而提高醫(yī)療質(zhì)量。

2.2 支付方式改革影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的途徑

隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入由醫(yī)療收入和藥品收入轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療收入，兩者所占的比例發(fā)生了很大變化。從醫(yī)療服務(wù)籌資來源看，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保支付和患者個(gè)人付費(fèi)，其中醫(yī)保部分所占的比例越來越大[4]。因此，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的最重要來源。支付方式作為發(fā)揮醫(yī)保基礎(chǔ)性作用的核心機(jī)制，就是通過不同支付方式所產(chǎn)生的直接或者間接激勵(lì)，與其他政策和臨床路徑等技術(shù)支持一起共同作用，影響醫(yī)務(wù)人員的行為，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度改革并提高效率[5]。最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買方、提供方和參保人員三方共贏（見圖2）。

圖2 支付方式改革的預(yù)期和非預(yù)期結(jié)果

如果從宏觀層面說，不同的機(jī)制會(huì)影響衛(wèi)生領(lǐng)域的資源配置效率和技術(shù)效率[6]的話，那么從微觀層面講，不同支付方式的設(shè)置也會(huì)影響一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的技術(shù)效率和資源配置效率。而支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)效率的影響主要通過改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為來實(shí)現(xiàn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部資源配置效率的影響主要通過改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理模式來實(shí)現(xiàn)。

2.2.1 激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量

有研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給者的行為模式是“收益極大化”[6]。從按項(xiàng)目付費(fèi)向總額預(yù)算付費(fèi)的改革，傳達(dá)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接信息是控制醫(yī)療費(fèi)用。在“收益極大化”假設(shè)成立的條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首選的措施是控制成本，以最大限度實(shí)現(xiàn)高收益，而這正好為單一總額預(yù)算付費(fèi)弊端的產(chǎn)生創(chuàng)造了前提：在DRG付費(fèi)方式下，醫(yī)院可能傾向于將病人轉(zhuǎn)移至支付標(biāo)準(zhǔn)偏高的 DRG組，而對(duì)于確實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)的病人則不納入臨床路徑[7]。在總額預(yù)算付費(fèi)下，在期末余額不足時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)挑選病人，或推諉重患，而更傾向于收治自費(fèi)病人。這些行為都不利于整體醫(yī)療質(zhì)量的提升，也有礙健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。而目前和將來我國(guó)采用的復(fù)合型支付方式，以及以按績(jī)效付費(fèi)和基于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的新型支付方式的組合，將激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅著重于控制醫(yī)療費(fèi)用，還應(yīng)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量的提升；不僅關(guān)注醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量的減少以降低成本，還應(yīng)關(guān)注單位服務(wù)量所產(chǎn)生的健康結(jié)果。

2.2.2 引導(dǎo)醫(yī)生關(guān)注醫(yī)療價(jià)值

作為醫(yī)療服務(wù)的主要行為人，醫(yī)生對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有著直接的貢獻(xiàn)。然而，醫(yī)生作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員，按照委托—代理理論，二者之間存在信息不對(duì)稱，因而醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著不完全一致的利益訴求。因此，即便支付制度解決了醫(yī)院逐利的動(dòng)機(jī)，卻沒有解決醫(yī)生的動(dòng)機(jī)，也可能帶來不良的激勵(lì)結(jié)果。在我國(guó)，由于醫(yī)生非正式收入的普遍存在，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)生的收入之間可能存在矛盾，對(duì)醫(yī)院“結(jié)余歸己”的激勵(lì)機(jī)制可能并未促使醫(yī)生合理提供服務(wù)，從而使支付方式改革的效果大打折扣[5]。所以，我國(guó)復(fù)合型支付方式組合的實(shí)施將透過醫(yī)院管理延伸至醫(yī)生，激勵(lì)醫(yī)生關(guān)注醫(yī)療價(jià)值，即提供適宜技術(shù)、適量服務(wù)，保證質(zhì)量，更多圍繞患者疾病的改善和健康狀態(tài)的可持續(xù)。只有以此作為醫(yī)生收入的主要依據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)效率才能真正提高，支付方式改革的實(shí)質(zhì)意義也才得以達(dá)成。

2.2.3 促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化管理模式

醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化管理模式的核心是實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的資源配置效率。支付方式改革要激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用控制，又關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量提升，客觀上要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)項(xiàng)目配置、資本配置、醫(yī)院與醫(yī)生收入分配三個(gè)方面實(shí)現(xiàn)優(yōu)化。

在服務(wù)項(xiàng)目配置方面，總額預(yù)算付費(fèi)下醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與疾病分組、打包方式及大小等因素關(guān)聯(lián)，而與住院期間的實(shí)際花費(fèi)無關(guān)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過優(yōu)化流程，刪減不必要的服務(wù)項(xiàng)目，如盡量用常規(guī)檢查項(xiàng)目代替大型設(shè)備檢查，縮短住院床日，實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。同時(shí)，藥品零差率和支付方式改革后，藥品不但不能帶來收入反而變成了醫(yī)院的成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更有動(dòng)力追求購(gòu)買廉價(jià)質(zhì)優(yōu)藥，從原來的“多開貴藥”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧匍_貴藥”，進(jìn)而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的凈收益[8]。

在資本配置方面，打包付費(fèi)的實(shí)施，勢(shì)必導(dǎo)致有些科室由“賺錢”科室變成“成本”科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員構(gòu)成將在醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步出現(xiàn)分流，院區(qū)、科室、設(shè)備、床位等將面臨逐步調(diào)整，進(jìn)而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率。在一個(gè)區(qū)域的醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)，支付方式改革也將促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，提高整體服務(wù)效率，應(yīng)對(duì)更高的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。如按人頭付費(fèi)或區(qū)域內(nèi)總額預(yù)付，將促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配置資本，與其他各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步形成一個(gè)連續(xù)、整合的醫(yī)療服務(wù)體系。

在醫(yī)院和醫(yī)生收入分配方面，支付方式改革要實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)，必須保證與醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制有效協(xié)同，只有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的“激勵(lì)相容”，才能真正轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制[9]。因此，改革和完善醫(yī)生的薪酬制度，使支付方式的激勵(lì)機(jī)制傳導(dǎo)至醫(yī)生，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化管理模式的重要內(nèi)容。

3 支付方式改革有效推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的基礎(chǔ)條件

支付方式改革具有很強(qiáng)的系統(tǒng)性，要有效激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，與健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)相符合，并不是一蹴而就的，還需要一些基礎(chǔ)條件。

3.1 醫(yī)院具備自主管理分配權(quán)

支付方式改革要有效發(fā)揮作用，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有相當(dāng)?shù)淖灾鳈?quán)，包括績(jī)效分配權(quán)、人事權(quán)、內(nèi)部科室設(shè)置權(quán)、采購(gòu)權(quán)等，這些微觀層面的自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的特征之一。比如，總額預(yù)算付費(fèi)下醫(yī)院需追求成本最小化，而成本最小化所產(chǎn)生的績(jī)效結(jié)果，必須要反映到薪酬分配制度中，才能完成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生激勵(lì)的一致性，實(shí)現(xiàn)“激勵(lì)相容”。

3.2 多重機(jī)制協(xié)同推進(jìn)

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，以疾病治療為中心的籌資和支付體系效率低下，不可持續(xù)；而提升健康水平并縮減人群間的差異，才是醫(yī)改的終極目標(biāo)[10]。支付方式改革推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，必須聚焦健康理念，協(xié)同推進(jìn)各種機(jī)制，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)將治理重點(diǎn)從單純控費(fèi)向質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變創(chuàng)造條件：第一，支付方式改革與醫(yī)生薪酬制度改革保持協(xié)同，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的“激勵(lì)相容”；第二，控醫(yī)療服務(wù)供方與控需方保持協(xié)同，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)和形成健康的生活方式；第三，住院部門與門診部門的支付方式改革進(jìn)程協(xié)同，消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移行為；第四，不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間業(yè)務(wù)開展加強(qiáng)協(xié)同，向城鄉(xiāng)居民提供連續(xù)性、個(gè)性化、覆蓋全生命周期的健康服務(wù)。

3.3 多元支付方式組合指向“價(jià)值”

支付制度改革的大趨勢(shì)是以服務(wù)量為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)向關(guān)注“價(jià)值”，即效率、質(zhì)量、健康結(jié)果、患者體驗(yàn)等，這與健康問題已經(jīng)成為國(guó)際性關(guān)切，以及支付方式改革本身在國(guó)內(nèi)外受到廣泛關(guān)注緊密相連。越來越多的國(guó)家認(rèn)識(shí)到，在全球醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的背景下，只關(guān)注如何控制費(fèi)用的問題顯然不能根本解決問題，還應(yīng)該關(guān)注國(guó)民的健康需求是否真正得到滿足。

事實(shí)上，有關(guān)支付方式改革的探索遠(yuǎn)未結(jié)束，隨著健康理念的廣泛傳播和深刻解讀，支付方式改革越來越注重醫(yī)療服務(wù)對(duì)健康水平的貢獻(xiàn)，而非局限于當(dāng)期疾病治療的效果。如附加支付方式鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或醫(yī)務(wù)人員）合作，可為我國(guó)建立整合型醫(yī)療服務(wù)體系提供思路；基于醫(yī)療事件的支付方式，例如整合了某種疾病急性期和康復(fù)期階段，可有利于提高我國(guó)慢性病患者的醫(yī)療體驗(yàn)和探索治療效果的路徑；而基于人群的付費(fèi)（有風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，不同于按人頭付費(fèi)）則將一定社區(qū)范圍內(nèi)的人口健康作為激勵(lì)的重要目的，可為我們宏觀層面把握地區(qū)居民的健康狀況、評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值提供幫助。

對(duì)于我國(guó)的支付方式改革，如果在原有的復(fù)合型支付方式改革探索中，加入以上新型支付方式的運(yùn)用，可能更有利于引導(dǎo)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職能定位、運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)導(dǎo)向上的轉(zhuǎn)變。

3.4 規(guī)范完善的技術(shù)做基礎(chǔ)

支付方式改革推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)變，支付方式本身必須有得以實(shí)施的技術(shù)支撐。例如，費(fèi)率（支付標(biāo)準(zhǔn)）的制定尤為關(guān)鍵，它的科學(xué)合理決定了改革的成敗。而推行按病種付費(fèi)，需要加快制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。要逐步統(tǒng)一疾病分類編碼、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)測(cè)、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)都需要技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也需要有強(qiáng)大的信息系統(tǒng)支撐。

3.5 其他配套條件

應(yīng)盡快建立健全基層首診制、分級(jí)診療制和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，通過合理的制度安排來促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作，并形成一個(gè)連續(xù)、整合的醫(yī)療服務(wù)體系。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還要加大對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，將醫(yī)保費(fèi)用支付與醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率和患者滿意度等要素掛鉤的做法值得借鑒[11]。如臺(tái)灣地區(qū)全民健保在實(shí)施總額預(yù)算后，注重醫(yī)療服務(wù)審查、品質(zhì)監(jiān)控及醫(yī)療品質(zhì)資訊公開等，以鼓勵(lì)醫(yī)院提高醫(yī)療品質(zhì)，并通過行政監(jiān)控、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)等多重措施，保障醫(yī)療質(zhì)量也取得良好的效果[12]。

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隨著我國(guó)進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代，參保人群占醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的比例越來越高直至全部，包括政府預(yù)算尤其醫(yī)保補(bǔ)償在內(nèi)的公共籌資逐步占到醫(yī)院成本補(bǔ)償?shù)闹饕糠?，醫(yī)保支付即將或者已經(jīng)成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕獊碓础Ｏ鄳?yīng)地，醫(yī)療費(fèi)用控制的最佳路徑選擇取向，理應(yīng)針對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方來構(gòu)建與實(shí)施，才可能取得顯著成效。各國(guó)衛(wèi)生改革已充分認(rèn)識(shí)到這個(gè)問題，從供方采取具有成本抑制導(dǎo)向的支付制度改革，并把供方支付制度改革作為引領(lǐng)醫(yī)療改革的關(guān)鍵政策。醫(yī)保支付制度改革的目的，在于構(gòu)建適宜的激勵(lì)和約束機(jī)制，促使醫(yī)院或醫(yī)生自行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，從而達(dá)到醫(yī)療成本控制的目的。因此，醫(yī)保支付制度改革意在重塑醫(yī)療資源配置機(jī)制，以醫(yī)保支付為主導(dǎo)，將醫(yī)療資源配置引向符合基本醫(yī)保制度保障方向，這是全民醫(yī)保體制下必然會(huì)發(fā)生的改變，而全民醫(yī)保為重塑醫(yī)療資源配置機(jī)制奠定了基礎(chǔ)，關(guān)鍵是如何發(fā)揮醫(yī)保購(gòu)買服務(wù)這一核心利益機(jī)制的作用。