一例重度硫酸汞中毒致急性腎損傷患者的護(hù)理

李虎成

（鹽城市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鹽城 224000）

1 臨床資料

患者張某，男，29歲，住院號(hào)：17037981，2017年05月06日0:52入科，患者于入科前5小時(shí)自服硫酸汞約10 g，服后出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見咖啡色液體，同事發(fā)現(xiàn)后立即送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以洗胃等對(duì)癥治療，考慮病情危重轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療。因“口服硫酸汞后惡心嘔吐5小時(shí)”，急診擬“重度硫酸汞中毒、急性腎損傷”收入ICU。護(hù)理評(píng)估：入室時(shí)神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射靈敏；T 36.1℃，P 101次/min，R 26次/min，BP 132/96 mmHg，SpO291%。予心電監(jiān)護(hù)、氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸、生命體征及神志瞳孔監(jiān)測(cè)、護(hù)胃、灌腸、CRRT+HP、維持水電解質(zhì)平衡、二巰丙磺鈉驅(qū)汞等對(duì)癥處理。經(jīng)5天的ICU治療護(hù)理，患者病情平穩(wěn)，消化道出血停止，順利拔除氣管插管，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 清除毒物

2.1.1 清除未吸收的毒物

患者入室后頭面部沾有胃內(nèi)容物，立即予擦洗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已洗胃，現(xiàn)胃管內(nèi)引出暗紅色液體，與藥物灼傷胃黏膜有關(guān)，給予開塞露100 mL灌腸Q8h；第3日因患者解咖啡色稀水便，停灌腸。

2.1.2 驅(qū)汞治療

二巰基丙磺鈉具有兩個(gè)巰基，其巰基可與金屬絡(luò)合，形成不易離解的無(wú)毒性絡(luò)合物由尿和膽汁排出。二巰基類化合物與金屬的親和力較大，并能奪取已經(jīng)與酶結(jié)合的金屬，而恢復(fù)酶的活性，本病例給予二巰基丙磺鈉375 mg靜脈注射Q8h；但是由于二巰基類藥物有與金屬形成的絡(luò)合物仍有一定程度的離解，如排泄慢，離解出來(lái)的二巰基化合物可很快被氧化，則游離的金屬仍能產(chǎn)生中毒現(xiàn)象，故給藥后30 min內(nèi)予血液灌流，以吸附絡(luò)合物。驅(qū)汞前與患者溝通，告知有可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括乏力、頭暈、頭痛、惡心、腹痛、心悸等表現(xiàn)，停藥后可逐漸消失，消除患者的恐懼心理。第4日口腔創(chuàng)面恢復(fù)良好，消化道出血停止，停用二巰基丙磺鈉，血液灌流共9次。

2.2 保持氣道通暢，維持氧合

患者入室時(shí)SpO291%，予雙腔鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，2小時(shí)后SpO2下降至86%，呼吸40次/min，煩躁，吸氣三凹征明顯，給以經(jīng)口氣管插管術(shù)置入7.5#氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式：容量控制SIMV、R12次/min、VT 450 mL、FiO2 60%、Peep 10 cmH2O，使用Fisher-PaykelMR850濕化管道系統(tǒng)。同時(shí)使用雙加熱導(dǎo)管，使進(jìn)入氣管插管的溫度達(dá)到臨床要求，取得良好的濕化效果，人工氣道內(nèi)壁均勻附著小水珠。機(jī)械通氣4 h后，自主呼吸14次/min，潮氣量500 mL，SpO297%，調(diào)整呼吸機(jī)模式為CPAP、FiO2 40%、Peep 5 cmH2O，自主呼吸12～16次/min，潮氣量400～500 mL，SpO295%以上，機(jī)械通氣30 h后，停呼吸機(jī)輔助通氣。由于氣管插管術(shù)中見口腔黏膜壞死，呈白色腐肉樣，會(huì)厭部嚴(yán)重水腫，黏膜呈白色，有大量滲液，暫時(shí)保留氣管插管接T管，吸氧濃度40%，使用氣切濕化裝置持續(xù)濕化，氣道內(nèi)少量白色痰液，一次吸凈。因該患者會(huì)厭部粘膜灼傷，水腫明顯，調(diào)節(jié)聲門下吸引壓力維持在50～60 mmHg，防止加重粘膜損傷，引流量在40～50 ml/d，第5日氣囊漏氣試驗(yàn)陰性后，拔除氣管插管，雙腔鼻導(dǎo)管接氧氣3 L/min持續(xù)吸入，自主呼吸平穩(wěn)，咳嗽咳痰好，成功脫機(jī)拔管。

2.3 消化道出血的護(hù)理

入室后胃腸減壓引出暗紅色液體。與硫酸汞灼傷胃黏膜有關(guān)，給予奧美拉唑60 mg，靜滴，2次/d，生長(zhǎng)抑素250 ug/h持續(xù)泵入，磷酸鋁凝膠5 g，鼻飼，3次/d，鼻飼前盡量吸凈胃內(nèi)容物，鼻飼后夾閉胃腸減壓30 min，協(xié)助患者變更體位，使藥物與創(chuàng)面充分接觸。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，注意有無(wú)劇烈腹痛、肌緊張、壓痛與反跳痛等消化道穿孔癥狀?；颊哳l繁排出咖啡色稀水樣便，請(qǐng)本院造口治療師會(huì)診，給予“三明治法”護(hù)理肛周皮膚，及時(shí)清理后予液體輔料噴涂，待干后敷一層造口粉，然后再噴涂液體輔料保護(hù)肛周皮膚，預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生，采用稱重法準(zhǔn)確估計(jì)大便量。胃腸減壓引流血性液體逐漸減少，第四日引流液變?yōu)辄S色，未出現(xiàn)消化道穿孔，肛周皮膚完好。

2.4 CRRT護(hù)理

汞離子主要經(jīng)腎臟排泄，與二巰基丙磺鈉形成的絡(luò)合物主要經(jīng)腎臟和膽汁排泄，可能導(dǎo)致AKI。入室后即予保留導(dǎo)尿，未見尿液引出，床邊B超檢查見膀胱空虛，至出院時(shí)仍然無(wú)尿。每日抽血行干式生化檢查，入科時(shí)肌酐188.8 μmol/L、尿素7.21 mmol/L。持續(xù)血透對(duì)嚴(yán)重的無(wú)機(jī)汞中毒，在中毒的前三天內(nèi)，特別是有急性腎衰竭的患者早期適用[1]，入科3小時(shí)予床邊CRRT，模式：CVVH，血流速150 ml/min，前稀釋2000 ml/h、后稀釋1000 ml/h，脫水量-100 ml/h，5%碳酸氫鈉溶液180 ml/h，3%枸櫞酸鈉溶液180 ml/h，10%葡萄糖酸鈣溶液11 ml/h。治療過程中我們準(zhǔn)確計(jì)算出入量，所有輸注的液體均以輸液泵勻速輸入，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察患者的血壓水平，根據(jù)前1小時(shí)的出量合理調(diào)節(jié)脫水量，使每小時(shí)液體總平衡達(dá)標(biāo)，保證患者入量超1000 ml/d左右，使用稱重床監(jiān)測(cè)患者體重，防止出現(xiàn)液體過負(fù)荷。05月08日有創(chuàng)血壓下降至88/42 mmHg，立即匯報(bào)醫(yī)生予去甲腎上腺素6 ug/min泵入，調(diào)節(jié)脫水量為0 mL，人血白蛋白20 g靜脈滴注，患者血壓平穩(wěn)后，去甲腎上腺素逐漸減量，6小時(shí)后停用。出院時(shí)患者腎功能未恢復(fù)，無(wú)尿，當(dāng)日生化檢查：肌酐270.5 umol/L、尿素13.7 mmol/L。見圖1。

圖1 患者肌酐情況

2.5 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可改善患者舒適度并使器官功能得到保護(hù)[2]。入科第一天瑞芬太尼泵以0.05 ug/kg/min、丙泊酚泵以50 mg/h泵入，使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物期間給予CPOT評(píng)分評(píng)估疼痛程度、RASS評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，調(diào)整藥物劑量，維持CPOT評(píng)分0～1分，夜間維持RASS -1～0分，白天維持RASS 0～1分。停用呼吸機(jī)期間給以右美托咪定泵以0.02 ug/kg/min鎮(zhèn)靜，CPOT評(píng)分0分，RASS 0分。

2.6 腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

患者因消化道出血無(wú)法行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，第三日予卡文1440 ml/d靜脈泵入，開始時(shí)50 ml/h，逐漸加量至100 ml/h，由專用通道輸入，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。監(jiān)測(cè)患者血糖及電解質(zhì)，防止內(nèi)環(huán)境紊亂。

3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

經(jīng)過機(jī)械通氣、血液濾過聯(lián)合血液灌流護(hù)胃、驅(qū)汞、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理，患者病情有所好轉(zhuǎn)，但是第三日出現(xiàn)血壓下降，經(jīng)過使用血管活性藥、補(bǔ)充膠體、降低脫水量后血壓逐漸上升，在血濾過程中要綜合評(píng)估患者容量與灌注情況，防止低血壓的發(fā)生。

4 結(jié) 語(yǔ)

該患者因?yàn)榧彝ピ颍∏榉€(wěn)定后轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，出院25天回訪，患者恢復(fù)良好，尿量在2000 ml/d左右。說(shuō)明硫酸汞早期驅(qū)汞治療、血液灌流聯(lián)合血液透析可迅速清除毒物，利于腎功能的恢復(fù)。

[1] Nordberg M, Nordberg GF. Toxicological aspects of metallothionein.Cell Mol Biol (Noisy-le-grand),2000,46(2):451-463.

[2] 楊 毅,邱海波.鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的進(jìn)步:從改善患者舒適度到器官功能保護(hù)[J].中華內(nèi)科雜志,2011,50(1):809-811.