胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)臨床應(yīng)用

方寧 黃健

臨床醫(yī)學(xué)通常采用手術(shù)方式治療患者早期肺癌,手術(shù)的微創(chuàng)性、解剖性切除有利于保證患者早期肺癌治療效果［1］,在不增加患者并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率同時(shí)能有效地保留患者肺功能,其在肺癌治療中得到廣泛的應(yīng)用［2］。但是,該手術(shù)方式難度大,在手術(shù)過(guò)程中有一系列難點(diǎn),為了攻克解剖性肺段切除術(shù)的難點(diǎn),研究其臨床應(yīng)用效果,本文主要探討胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)的應(yīng)用方式與臨床應(yīng)用效果,為保持肺癌手術(shù)徹底根治性,最大限度保留患者肺部功能提供有效的手術(shù)方式。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月～2017年9月來(lái)本院治療的早期微小肺癌患者20例,根據(jù)手術(shù)方式不同分為肺段切除組(行胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)的患者)和肺葉切除組(行胸腔鏡下解剖性肺葉切除術(shù)的患者),每組10例。所有患者中男 12例 ,女 8例 ；年齡 57～76歲 ,平均年齡(59.65±13.02)歲。4例患者因咳嗽或胸痛就診時(shí)發(fā)現(xiàn),16例患者為體檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)。20例患者均屬于單發(fā)病灶。手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)性的胸部CT平掃加增強(qiáng)掃描檢查,患者的腫瘤大小 0.5～2.0 cm ；腫瘤平均大小 (1.52±0.50)cm,無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大現(xiàn)象。術(shù)前,采用頭顱磁共振檢查(MR)、腹部彩超、全身骨發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(ECT)方式排除患者肺外器官轉(zhuǎn)移,常規(guī)予患者的肺功能進(jìn)行檢查。10例患者具有吸煙史,6例患者具有合并慢性肺部感染、原發(fā)性高血壓以及肺氣腫疾病,4例患者術(shù)前心電圖顯示竇性心動(dòng)較快。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選研究對(duì)象肺外周1/3可疑惡性病灶,如手術(shù)前肺部穿刺活檢診斷原位癌或者轉(zhuǎn)移瘤；②腫瘤直徑≤2 cm,手術(shù)中病理檢查發(fā)現(xiàn)患者肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移；③惡性腫瘤切緣距腫瘤＞2 cm；④肺良性病灶但靠近段間血管不能行楔形切除者；⑤老年低肺功能每分鐘最大通氣量(MVV)%＜50%或者第一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)＜40%,不能耐受的肺葉切除患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤直徑＞2 cm的患者；②惡性腫瘤切緣距腫瘤＜2 cm,位于中央型病灶,或不同意進(jìn)行肺段切除的患者。

1.3 方法 肺段切除組行胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù),肺葉切除組行胸腔鏡下解剖性肺葉切除術(shù)。采用雙腔氣管插管,全身靜脈復(fù)合麻醉,單側(cè)肺通氣。側(cè)臥位,采用3～4個(gè)切口完成。胸腔鏡的觀(guān)察孔在腋中線(xiàn)第7或8肋間,主操作孔在腋前線(xiàn)與鎖骨中線(xiàn)間3～4肋間,副操作孔在腋后線(xiàn)7肋間。必要時(shí)在腋后線(xiàn)第8肋間切一輔助操作口。對(duì)于術(shù)前部分患者已明確診斷為良性的(如肺結(jié)核、肺囊腫),考慮病變部位、范圍,不宜行肺楔形切除術(shù)的患者可直接行解剖性肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)。術(shù)前檢查部分疑為惡性病變的患者先行肺楔形切除術(shù),術(shù)中快速病理示惡性結(jié)節(jié)后,經(jīng)探查后認(rèn)為有行肺段切除術(shù)指征者,先行第10、11、13組淋巴結(jié)采樣,術(shù)中送快速冰凍病理切片檢查,淋巴結(jié)采樣結(jié)果為陰性的才行解剖性肺段切除術(shù),否則改行肺葉切除術(shù)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察比較兩組患者的手術(shù)結(jié)果、死亡情況及術(shù)后情況(肺部創(chuàng)面漏氣時(shí)間、住院時(shí)間)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)結(jié)果及死亡情況比較 兩組患者手術(shù)均順利完成,無(wú)一例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,切除6例左上肺舌段,4例切除左下肺背段,2例切除左上固有段,4例切除右下基底段,4例切除右下肺背段。肺段切除組圍術(shù)期無(wú)死亡病例,死亡率為0；肺葉切除組患者死亡率為0,兩組患者死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者的術(shù)后情況比較 肺段切除組患者肺部創(chuàng)面漏氣時(shí)間、住院時(shí)間與肺葉切除組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者的術(shù)后情況比較(±s,d)

表1 兩組患者的術(shù)后情況比較(±s,d)

注：與肺段切除組比較,aP＞0.05

組別 例數(shù) 肺部創(chuàng)面漏氣時(shí)間 住院時(shí)間肺段切除組 10 4.86±0.52 12.05±2.03肺葉切除組 10 5.02±0.09a 13.12±2.08a t 0.959 1.164 P＞0.05 ＞0.05

3 討論

胸腔鏡肺葉切除手術(shù)具有創(chuàng)傷性小、患者術(shù)后疼痛小、疾病恢復(fù)快以及切口美觀(guān)等優(yōu)勢(shì),所以其在國(guó)內(nèi)外肺葉切除手術(shù)中的應(yīng)用范圍比較廣,也被認(rèn)為是治療患者早期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式［3］。解剖性肺段切除術(shù)能精準(zhǔn)地切除患者的腫瘤,且患者術(shù)后住院時(shí)間短,能更多的保存患者的肺功能,促使患者疾病快速恢復(fù)［4］。與肺葉切除術(shù)相比較,肺段切除術(shù)保留患者肺組織更多,理論上能讓患者更多獲益,有可能成為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)的注意事項(xiàng)：避免保留肺段支氣管以及血管的損傷,在切斷殘留支氣管以后需要提起遠(yuǎn)側(cè)殘端,盡量地向更遠(yuǎn)側(cè)剝離,促使其遠(yuǎn)離患者分肺門(mén)結(jié)構(gòu),將段間靜脈保留。為防止切開(kāi)段面出現(xiàn)損傷,保留患者肺段支氣管以及血管［5］。順著肺段平面將肺段組織切開(kāi),特別是在與患者肺門(mén)接近時(shí)更要小心地操作縫合器。同時(shí)注意患者保留肺段內(nèi)有無(wú)活動(dòng)性出血［6］。肺段之間沒(méi)有出現(xiàn)段間裂,段間交界面切開(kāi)的部分主要是借助直線(xiàn)切割縫合器操作實(shí)現(xiàn)的,其肺部組織可能會(huì)對(duì)患者靜脈造成損傷,導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺段肺組織出血或者血腫［7］。在手術(shù)過(guò)程中,相關(guān)麻醉人員要通過(guò)吸痰方式確定患者氣道中是否存在活動(dòng)性出血。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有活動(dòng)性出血時(shí),要采用縫合線(xiàn)將其切緣縫合,在必要的情況下要采用肺葉切除手術(shù)。另者,在手術(shù)過(guò)程中,由于患者肺段血管、支氣管比較多,其難以辨認(rèn),需要沿著支氣管以及患者血管根部盡可能地向遠(yuǎn)端分離以及辨認(rèn)［8,9］。肺段動(dòng)脈和支氣管同時(shí)存在,手術(shù)過(guò)程中可以以此為參照。肺段靜脈主要分支在肺段之間,屬于段間靜脈。而沿著分支走行在肺段內(nèi)的靜脈屬于段內(nèi)靜脈［10］。手術(shù)過(guò)程中盡可能將段內(nèi)靜脈切斷,將靶段和鄰近段的段間靜脈保留。而在難以清楚地確認(rèn)段間靜脈時(shí),則將靶段的各段間靜脈向遠(yuǎn)端分離,防止出現(xiàn)損傷或者誤斷情況。

綜上所述,胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)對(duì)于治療早期微小肺癌患者具有較好的治療效果,值得臨床借鑒與推廣。

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