急性化膿性胸椎硬脊膜外膿腫伴脊髓受壓一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

武孝剛 王金標(biāo) 袁杰 張永明

椎管內(nèi)硬脊膜外膿腫是指椎管內(nèi)硬膜外脂肪及肌肉組織的化膿性感染，是神經(jīng)外科急重癥，具有較高致殘率[1,2]。患者發(fā)病后病情發(fā)展迅速，短期內(nèi)硬脊膜外可積聚大量膿液，使脊髓受壓，以致出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，甚至截癱[3]。解放軍第一〇五醫(yī)院神經(jīng)外科于2016年12月收治1例急性椎管內(nèi)硬脊膜外膿腫患者，經(jīng)積極手術(shù)等綜合治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料男性，49歲，主訴“突發(fā)雙下肢乏力21 d，加重伴小便障礙1 d”于2016年12月22日就診于我院神經(jīng)外科，3個(gè)月前有呼吸道感染病史。2016年12月1日患者出現(xiàn)無(wú)明顯誘因下雙下肢乏力，右側(cè)明顯，雙上肢活動(dòng)自如，隨即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予積極對(duì)癥治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。2016年12月21日患者雙下肢乏力癥狀加重明顯，并出現(xiàn)行走困難，小便難解，遂于次日轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)外科。查胸椎MRI平掃+增強(qiáng)結(jié)果提示：T6、T7椎體信號(hào)異常，T6～T7水平椎管內(nèi)硬膜囊區(qū)占位，考慮炎性病變，伴局部脊髓受壓變性（圖1A～B）。 查體：體溫：36.5℃，GCS 評(píng)分：15 分（E4V5M6），輪椅推入病房，T6脊髓水平以下痛、觸覺(jué)差，右側(cè)較左側(cè)明顯，腹壁反射及提睪反射存在，雙上肢肌力基本正常，雙下肢肌力約Ⅲ級(jí)，四肢肌張力不高，雙側(cè)巴彬斯基征、查多克征、戈登征均（-）。遂以“T6～T7椎管炎性病變”收住院，入院后積極完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，急診行后正中入路T6～T7雙側(cè)椎管減壓+膿腫清除術(shù)。術(shù)中打開(kāi)椎板后見(jiàn)淡黃色病變組織，質(zhì)軟，與周?chē)缦耷宄?，伴有膿性液體流出。留取部分膿液及病變組織行細(xì)菌及藥敏培養(yǎng)檢查。分離病變組織，暴露硬膜，并沿界限分塊清除硬脊膜后部病變組織，向四周探查見(jiàn)膿性組織深部蔓延至硬脊膜前方，向上下累及T6～T7范圍，游離病變組織并分塊切除，H2O2、慶大霉素稀釋液及稀碘伏反復(fù)沖洗術(shù)腔，留置“T”形引流管一根。術(shù)后培養(yǎng)結(jié)果提示為大腸埃希菌。根據(jù)藥敏結(jié)果提示亞胺培南及哌拉西林他唑巴坦敏感，給予亞胺培南西司他丁鈉（泰能）聯(lián)合哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗炎治療。術(shù)后1周大小便功能基本正常，術(shù)后1個(gè)月基本恢復(fù)行走，但雙下肢仍有少許麻木感。復(fù)查胸椎MRI提示病灶異常信號(hào)消失、胸髓受壓解除（圖1C～D）。病理檢查報(bào)告為（椎管占位）炎性肉芽組織伴膿腫形成（圖2）?；颊哂?017年1月14日出院。隨訪12個(gè)月，患者雙下肢肌力約Ⅴ級(jí)，無(wú)感覺(jué)障礙，膿腫無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 急性椎管內(nèi)硬脊膜外膿腫患者術(shù)前術(shù)后MRI表現(xiàn)

討論椎管內(nèi)硬脊膜外腫是目前醫(yī)療條件下少見(jiàn)的椎管內(nèi)急重癥之一，其病變部位以胸腰段多見(jiàn)，可分為：（1）急性型，病灶全部為膿液；（2）亞急性型，膿液與肉芽組織并存；（3）慢性型，以炎性肉芽組織為主[4-6]。急性椎管內(nèi)硬脊膜外膿腫多起病急，發(fā)病快，可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，亦可伴有不同程度局部放射性疼痛或感覺(jué)異常，數(shù)日內(nèi)即可出現(xiàn)脊髓受壓損害表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)不同程度截癱，多見(jiàn)于20～40歲人群，男女之比約3∶1[7,8]。常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌，而大腸埃希菌、肺炎雙球菌及鏈球菌等少見(jiàn)[9-11]。本例患者為中年男性，早期臨床癥狀不典型，周?chē)准?xì)胞不高，且入院前及入院時(shí)均無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)，首發(fā)癥狀為雙下肢乏力，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)受損癥狀，因此術(shù)前高度懷疑胸段椎管內(nèi)腫瘤或急性脊髓炎?；颊甙l(fā)病原因尚不清楚，考慮與發(fā)病前上呼吸道感染有關(guān)，感染栓子經(jīng)血行播撤至胸椎管內(nèi)硬脊膜外軟組織形成硬脊膜外膿腫。

針對(duì)硬脊膜外膿腫，早期手術(shù)是治療的關(guān)鍵。研究表明，癱瘓2 h內(nèi)行手術(shù)的患者，手術(shù)效果滿意，而48 h后行手術(shù)患者的效果較差，難以改善癱瘓癥狀[12]。本例患者手術(shù)時(shí)先切除病變相關(guān)節(jié)段雙側(cè)椎板，達(dá)到減壓目的，緩解癥狀；而后予以最大限度清除膿液及壞死組織，再予以含萬(wàn)古霉素的生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔，術(shù)閉持續(xù)引流。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)硬脊膜，以防膿液破入蛛網(wǎng)膜下腔而造成蛛網(wǎng)膜下腔感染，本例患者通過(guò)急診手術(shù)解除椎管內(nèi)壓迫，術(shù)后給予積極抗感染等對(duì)癥支持治療，且復(fù)查MRI示椎管內(nèi)占位消失，脊髓受壓明顯緩解，癥狀好轉(zhuǎn)，臨床療效滿意。

綜上所述，早期及時(shí)明確診斷，積極手術(shù)干預(yù)以及術(shù)后使用敏感抗生素是治療急性化膿性胸椎硬脊膜外膿腫關(guān)鍵之所在。

圖2 急性椎管內(nèi)硬脊膜外膿腫患者術(shù)后病理圖

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