微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療幕上自發(fā)性腦出血的臨床效果分析

聶兆波 康全利 李偉 馬賽男

自發(fā)性腦出血是臨床神經(jīng)內(nèi)外科常見的急重癥，其每年發(fā)病率為（12～15）/10 萬人，世界范圍內(nèi)每年有超過100萬的患者，30 d內(nèi)死亡率高達(dá)30%～55%[1,2]。已有研究證明神經(jīng)外科手術(shù)治療能有效降低患者死亡率，但手術(shù)治療能否改善腦出血患者的神經(jīng)功能目前仍存在爭議[3]。本文通過回顧性病例對照研究對比微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)（minimally invasive puncture and drainage，MIPHD）與內(nèi)科保守法在治療20～40 mL幕上自發(fā)性腦出血患者的療效差異，為臨床醫(yī)生決策提供參考。

資料與方法

一、入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦出血診治指南(2014)》中腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)急診CT確診幕上出血，出血量20～40 mL并收入病房的患者[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞70歲，GCS＜10分，繼發(fā)性腦出血如外傷性腦出血、血管畸形、動脈瘤、煙霧病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及腦疝患者，腦出血破入腦室導(dǎo)致腦室鑄型的患者，既往疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能喪失患者。

二、一般資料

選取北京市順義區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科于2014年1月至2017年6月收治的幕上自發(fā)性腦出血患者173例，分為內(nèi)科保守治療組和MIPHD組。內(nèi)科保守治療組患者102例，包括男性47例，女性55例，年齡 38～70 歲，平均年齡（55.3±7.1）歲；GCS 評分：10分17例、11分22例、12分24例、13分25例、14分 14 例，平均（11.97±1.3）分；出血部位：基底節(jié)區(qū)63 例，丘腦 18 例，腦葉 21 例，出血量（31.3±6.1）mL。MIPHD組患者71例，包括男性38例，女性33例，年齡 38～68 歲，平均（56.6±8.4）歲；GCS 評分：10 分13例、11分14例、12分 21例、13分 16例、14分 7例，平均（11.86±1.25）分；出血部位：基底節(jié)區(qū) 53例，丘腦 7 例，腦葉 11 例，出血量（33.4±7.3）mL。 2組在性別、年齡、入院時(shí)GCS評分、出血部位及出血量等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳細(xì)信息見表1。

表1 MIPHD組與內(nèi)科保守治療組一般資料

三、方法

1．微創(chuàng)穿刺血腫引流手術(shù)方法：所有的手術(shù)均由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的高年資神經(jīng)外科醫(yī)生主刀，患者術(shù)前備皮，頭皮粘貼5個(gè)電極片定位，CT掃描血腫層面，圖像導(dǎo)入計(jì)算機(jī)軟件確定坐標(biāo)。進(jìn)手術(shù)室全麻后頭部碘酒、酒精消毒后上立體定向頭架固定，測定頭部標(biāo)記點(diǎn)數(shù)據(jù)，逐一輸入電腦處理軟件，確定最佳靶點(diǎn)并計(jì)算出X、Y、Z三維坐標(biāo)數(shù)值，移除定位架。術(shù)區(qū)消毒后在腦出血同側(cè)額部發(fā)際內(nèi)2.3 cm、中線旁3 cm處做長約3 cm的直切口。顱骨鉆孔l枚，切開硬腦膜止血，棉片覆蓋；安裝立體定向?qū)蚬{(diào)整導(dǎo)向器；先用導(dǎo)針緩慢穿刺到達(dá)靶點(diǎn)位置進(jìn)行抽吸血腫，若血腫呈液態(tài)緩慢排出總血腫量的60%～70%，若血腫呈固態(tài)則接注射器負(fù)壓抽吸總血腫量的30%～40%，拔出穿刺導(dǎo)針后沿穿刺隧道置入14號硅膠引流管，引流管末端連接三通閥（用于術(shù)后注射尿激酶）及無菌引流裝置。術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT，了解血腫殘存量，若血腫≤5 mL，即行拔管；若血腫＞5 mL，則注入生理鹽水5 mL+尿激酶2萬單位，并夾管3 h后低位開放，2 次/d。

2．所有患者根據(jù)《中國腦出血診治指南（2014）》給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，包括止血、控制顱內(nèi)壓、控制血壓等對癥治療及支持治療。入院后予以甘露醇、呋塞米脫水降顱壓等治療。病程中常規(guī)復(fù)查頭顱CT，監(jiān)測血腫吸收情況及腦水腫程度調(diào)整脫水劑用量并觀察患者意識及神經(jīng)功能障礙情況。

3．評估方法：入院及發(fā)病7 d后分別行GCS評分及頭CT檢查，出血量計(jì)算通過公式A×B×C/2，A為血腫最大層面長軸，B是垂直于A的最大距離，C是血腫厚度。隨訪發(fā)病后3個(gè)月，行GOS評分評定。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，年齡、血腫量、GCS評分、GOS評分等連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；性別、出血部位及死亡例數(shù)等計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

3個(gè)月內(nèi)MIPHD組死亡2例，死亡率2.82%，內(nèi)科保守治療組死亡6例，死亡率6.12%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)病7 d后復(fù)查頭CT評估血腫量，MIPHD組殘余血腫量較內(nèi)科保守治療組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)病7 d后MIPHD組GCS評分較內(nèi)科保守治療組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)病 3個(gè)月后隨訪 GOS評分 MIPHD組較內(nèi)科保守治療組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)信息見表 2。

討 論

幕上自發(fā)性腦出血占自發(fā)性腦出血的70%，近年更有年輕化的趨勢，給家庭及社會造成了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。目前腦出血的病理生理學(xué)研究表明，急性腦出血引起的占位效應(yīng)不僅可以直接破壞腦組織引起功能障礙，還會減少周圍腦組織血流量引發(fā)缺血缺氧和腦水腫，進(jìn)一步加重神經(jīng)組織損傷，而血腫壓迫的時(shí)間與腦功能損傷呈正相關(guān)。在腦出血后期腦內(nèi)血腫液化釋放的含鐵血紅素等有害物質(zhì)引起神經(jīng)毒性反應(yīng)，也可致使細(xì)胞凋亡[4]。因此降低顱內(nèi)壓、改善腦灌注、清除血腫以減少神經(jīng)毒性反應(yīng)成為治療腦出血的關(guān)鍵。

對于自發(fā)性腦出血的治療分為神經(jīng)內(nèi)科保守治療及神經(jīng)外科手術(shù)治療。臨床上，血腫量＞30 mL時(shí)常規(guī)行手術(shù)治療，血腫量＜30 mL時(shí)常行內(nèi)科保守治療[5]。但對于未昏迷或存在腦萎縮的患者，出血量在30 mL左右的治療方案并不確定，本次研究入組選定20～40 mL幕上自發(fā)性腦出血患者是內(nèi)外科治療腦出血的交叉區(qū)間，也是目前學(xué)術(shù)爭論的熱點(diǎn)。有研究指出腦出血手術(shù)治療可以通過清除血腫減輕局部腦缺血、去除神經(jīng)毒性物質(zhì)減少神經(jīng)組織損傷，對大量腦出血或迅速進(jìn)展性神經(jīng)功能損傷患者開顱手術(shù)治療是更好的治療策略[6,7]。然而Mendelow等[8]于2005年報(bào)道的前瞻性研究STICH中，認(rèn)為相對于保守治療，開顱手術(shù)能降低患者死亡率但不能改善患者預(yù)后。其后續(xù)STICHⅡ期研究認(rèn)為，在治療腦出血患者中早期手術(shù)治療相較于保守治療并不能明顯獲益[3]。此結(jié)果讓更多神經(jīng)科醫(yī)生在腦出血患者的治療上傾向于保守。

但近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)治療逐漸應(yīng)用于幕上自發(fā)性腦出血患者，如立體定向手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，越來越多的研究表明微創(chuàng)手術(shù)的療效明顯優(yōu)于保守治療[9,10]。相比于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、神經(jīng)損傷少等特點(diǎn)，目前研究表明微創(chuàng)手術(shù)可以有效縮短患者住院時(shí)間及費(fèi)用，且一定程度上能改善患者神經(jīng)功能缺失。

本次入組的患者，手術(shù)治療組采用立體定向手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)為發(fā)病12～24 h內(nèi)，MIPHD組和內(nèi)科保守治療組均出現(xiàn)患者死亡，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死亡原因皆為血腫進(jìn)行性增大后引發(fā)腦疝，家屬拒絕進(jìn)一步開顱手術(shù)治療。由于再出血患者數(shù)量少且時(shí)間差異較大，無法進(jìn)行有效統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對于20～40 mL幕上自發(fā)性腦出血患者無論手術(shù)還是保守治療，再出血是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，此前也有研究表明再出血是影響腦出血預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。有學(xué)者建議早期 （6～48 h）內(nèi)行立體定向血腫清除術(shù)，因?yàn)槌鲅蟪缙冢ǎ? h）血壓波動大，再出血的風(fēng)險(xiǎn)高，而早期腦出血基本穩(wěn)定，故此期內(nèi)手術(shù)再出血的可能性小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低[12]。因此對于腦出血患者再出血的判斷不僅影響手術(shù)時(shí)機(jī)，還關(guān)系著患者的預(yù)后判斷。最新研究指出頭CT不僅可以評估腦出血的部位、出血量及其對周圍腦組織的影響，更可以通過增強(qiáng)CT上出現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)或CTA上出現(xiàn)的“斑點(diǎn)征”預(yù)測血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)[13]。這或許可以為臨床醫(yī)生制定治療方案和判斷患者預(yù)后提供新的依據(jù)。

本次研究MIPHD組術(shù)后7 d殘存血腫量較內(nèi)科保守治療組有明顯差異，手術(shù)治療組血腫清除徹底占位效應(yīng)得到了明顯緩解，周圍腦組織水腫較輕，相比而言內(nèi)科保守治療組血腫密度開始降低，但占位效應(yīng)明顯，周圍水腫帶清晰，其神經(jīng)功能恢復(fù)也明顯不同，手術(shù)治療組GCS評分明顯高于內(nèi)科保守治療組；且發(fā)病3個(gè)月的GOS評分表明，手術(shù)治療組的日常生活活動能力明顯好于內(nèi)科保守治療組。亦有研究顯示，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在提高患者生存率同時(shí)，可較好地改善了患者生活質(zhì)量[6]。與本次研究結(jié)果相符。

2016年，Zheng等[6]前瞻性隊(duì)列研究微創(chuàng)手術(shù)治療深部腦出血患者278例，結(jié)果表明微創(chuàng)手術(shù)治療可降低長短期死亡率并能明顯改善患者神經(jīng)功能。這個(gè)結(jié)果與STICH研究并不相同，分析原因可能是由于STICH研究對腦出血量及手術(shù)方式?jīng)]有進(jìn)行更詳細(xì)的分層研究，開顱手術(shù)帶來的損傷沖抵血腫清除后神經(jīng)功能的獲益。

綜上所述，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)可有效清除血腫，減輕周圍腦組織水腫，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。但本研究仍為單中心回顧性病例對照研究，缺乏有關(guān)微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血的大樣本、多中心、高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)研究證據(jù)，需要進(jìn)一步深入研究。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國腦出血診治指南 (2014)[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(6):435-444.

[2] Zheng J,Li H,Guo R,et al.Minimally invasive surgery treatment for the patients with spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage(MISTICH):protocol of a multi-center randomized controlled trial[J].BMC Neurol,2014,14(1):206.

[3] Mendelow AD,Gregson BA,Rowan EN,et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II):a randomised trial[J].Lancet,2013,382(9890):397-408.

[4] Gioia LC,Kate M,Dowlatshahi D,et al.Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage:current evidence and ongoing controversies[J].Curr Opin Crit Care,2015,21(2):99-106.

[5] 王育勝,柯以銓,洪映標(biāo),等.30～40 mL高血壓腦出血鎖孔血腫清除術(shù)與內(nèi)科保守療法的療效比較[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2016,15(6):629-632.

[6] Zheng J,Li H,Zhao HX,et al.Surgery for patients with spontaneous deep spontaneous deep supratentorial intracerebral hemorrhage: a retrospective case-control study using propensity score matching[J].Medicine(Baltimore),2016,95(11):e3024.

[7] Hemphill JC,Greenberg SM,Anderson CS,et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association[J].Stroke,2015,46(7):2032-2060.

[8] Mendelow AD,Gregson BA,Fernandes HM,et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorialintracerebralhaematomasin the International SurgicalTrialin IntracerebralHaemorrhage (STICH):a randomised trial[J].Lancet,2005,365(9457):387-397.

[9] Zhou X,Chen J,Li Q,et al.Minimally invasive surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage:a metaanalysis of randomized controlled trials[J].Stroke,2012,43(11):2923-2930.

[10] 徐廷偉,周毅,秦永芳,等.立體定向手術(shù)技術(shù)治療高血壓腦出血[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(12):1271-1273.

[11] 余鵬飛,麥興進(jìn),符樹強(qiáng).不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血的療效比較及復(fù)發(fā)影響因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(13):1839-1841.

[12] 錢東翔.高血壓腦出血微創(chuàng)血腫穿刺引流治療進(jìn)展[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(2):44-48.

[13] Delgado Almandoz JE,Yoo AJ,Stone MJ,et al.The spot sign score in primary intracerebral hemorrhage identifies patients at highest risk of in-hospital mortality and poor outcome among survivors[J].Stroke,2010,41(1):54-60.