擴(kuò)大前顱底硬膜外入路治療頑固的外傷性腦脊液鼻漏

曾濤 陳宋育 高亮

一、背景知識

顱腦外傷是現(xiàn)代社會一種常見的創(chuàng)傷，如交通事故傷、墜落傷、暴力打擊傷或運動損傷。有關(guān)研究表明，顱腦外傷患者中約2%合并腦脊液漏。所謂外傷性腦脊液漏，就是外傷導(dǎo)致腦膜撕裂并使顱腔同外界（如鼻腔、口腔）相通，典型者可見清亮或淡血性液體從傷口、鼻腔等處流出。伴有前顱底骨折的顱腦外傷患者腦脊液漏發(fā)生率可高達(dá)30%?；仡櫺匝芯勘砻骷s85%的外傷性腦脊液患者經(jīng)保守治療可于1周內(nèi)自愈，但其中約10%～25%的患者發(fā)生腦膜炎，該感染性并發(fā)癥的死亡率可達(dá)10%。因此，對于估計無法自愈、保守治療無效以及合并頜面部或顱內(nèi)嚴(yán)重?fù)p傷的患者，手術(shù)治療仍是必須的。

二、手術(shù)適應(yīng)證及治療方案

雖然神經(jīng)內(nèi)鏡的飛速發(fā)展使得越來越多的神經(jīng)外科和耳鼻喉科醫(yī)生選擇經(jīng)鼻微創(chuàng)修補(bǔ)以避免顱內(nèi)并發(fā)癥，但神經(jīng)內(nèi)鏡通常適用于術(shù)前能精準(zhǔn)定位的小的硬膜漏口，以及沒有合并腦損傷的患者。但患者存在以下適應(yīng)證時仍需行開顱手術(shù)：（1）廣泛和/或復(fù)雜的前顱底骨折或合并嚴(yán)重的頜面部骨折，或?qū)е乱暽窠?jīng)損傷需要行手術(shù)探查和減壓；（2）合并顱內(nèi)損傷如額葉血腫，甚至張力性氣顱等需急診手術(shù)干預(yù)；（3）瘺口位置判斷不清，或瘺口多發(fā)估計內(nèi)鏡手術(shù)難以確切修補(bǔ)。

治療方案：開顱手術(shù)治療前顱底腦脊液漏，常選取雙側(cè)冠狀切口的額下入路。額下入路手術(shù)分為硬膜外和硬膜下入路（或稱硬膜內(nèi)入路），或2種入路的結(jié)合。筆者認(rèn)為雖然硬膜下入路可提供蝶骨外側(cè)及前床突附近區(qū)域的良好暴露，且能一并處理額葉損傷，但是硬膜下入路無法處理顱底骨折，而且顱底硬膜的縫合相對困難，為了獲得足夠的操作空間常需直接牽拉額葉，術(shù)后出現(xiàn)額葉挫傷、精神改變及嗅覺減退/喪失等并發(fā)癥的概率更高。因此，筆者多采用擴(kuò)大的硬膜外入路，僅在必要時行硬膜內(nèi)外聯(lián)合入路。擴(kuò)大的前顱底硬膜外入路為Derome入路的改良，要求雙額開顱，額部骨瓣盡量低平，乃至磨除部分眶板，結(jié)合顯微鏡其暴露范圍向后可達(dá)鞍結(jié)節(jié)、前床突、蝶骨嵴，對視神經(jīng)管骨折的患者可進(jìn)行視神經(jīng)管上方全程探查和減壓，將蝶骨平臺磨除后還可進(jìn)入蝶竇。探查需徹底，避免遺漏小的硬膜破口。因此，擴(kuò)大的前顱底硬膜外入路特別適用于具多發(fā)顱底骨折、術(shù)前漏口不明和修補(bǔ)手術(shù)后復(fù)發(fā)的復(fù)雜腦脊液漏。手術(shù)方法上，應(yīng)首先探查和縫合硬膜破損，同時復(fù)位或去除骨折碎片，對于較大的骨質(zhì)缺損則應(yīng)用自體脂肪或顳肌填塞并應(yīng)用醫(yī)用膠固定。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用額部帶蒂骨膜瓣平鋪于前顱底，縫合加醫(yī)用膠黏合固定，一般可獲得滿意的硬膜修復(fù)和前顱底重建。

三、手術(shù)步驟

1.選擇氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，雙額部高冠狀皮膚切口。消毒并鋪無菌巾單。

2.全層切開頭皮，向切口后方游離頭皮帽狀腱膜層，游離盡可能大的骨膜瓣備用。

3.雙額開顱，骨窗前緣盡可能平前顱底，高速磨鉆磨平內(nèi)板。

4.顯微鏡下將硬膜從前顱底剝離，見前顱底多處骨折，近雞冠處硬腦膜及部分腦組織疝出，小心將疝出的硬膜及腦組織自顱底剝離，硬膜外分離顯露額內(nèi)嵴、雞冠、篩板、眶頂、前床突、蝶骨平臺、蝶骨小翼，探查顱底骨折及硬膜破損狀況，骨蠟封閉篩竇的破口。

5.嚴(yán)密縫合破損的硬膜。自近額底處挑開硬膜小口，反復(fù)沖水，檢驗硬膜的密閉性。

6.取顳肌筋膜，平鋪于顱底硬膜破損處，簡單縫合固定于前顱底硬膜上，醫(yī)用膠使之與前顱底硬膜黏合固定。取預(yù)留的大的額部骨膜瓣平鋪于前顱底，以醫(yī)用膠固定于前顱底骨質(zhì)上。

7.硬膜外留置引流管，分層縫閉切口。

圖1 患者術(shù)前和術(shù)后9 d MR檢查

四、病例資料

男性，29歲，因“車禍后2個月，鼻腔漏液40余天”入院。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾2次腰大池引流置管未能治愈。查體：神志清楚，GCS評分15分，頭低位時左側(cè)鼻腔有清亮液體滴出，雙側(cè)嗅覺喪失，頸抵抗不明顯；四肢肌力及肌張力正常。診斷：（創(chuàng)傷性）腦脊液鼻漏，前顱底骨折。入院后予以行經(jīng)擴(kuò)大前顱底硬膜外入路修復(fù)腦脊液鼻漏，術(shù)后腦脊液鼻漏消失，恢復(fù)良好（圖 1）。