脈沖射頻治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

侯 靳 郭安梅 張少勇 葛明月

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1麻醉科；2疼痛科，石河子 832000；3新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院疼痛科，烏魯木齊 830000）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是帶狀皰疹 (herpes zoster, HZ) 皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛[1]，是世界公認(rèn)的頑固性難治性疾病，其發(fā)病率及患病率均有隨年齡增加而逐漸升高的趨勢(shì)。PHN屬典型的神經(jīng)病理性疼痛，主要特征是自發(fā)痛、痛覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)異常等，表現(xiàn)為電擊樣、燒灼樣、針刺樣疼痛，令病人難以忍受 。由于病人長(zhǎng)期遭受疼痛的折磨，常伴情感、睡眠障礙，甚至有自殺傾向，嚴(yán)重影響其身心健康。近年來(lái)隨著疼痛學(xué)科的發(fā)展，微創(chuàng)介入治療方法逐漸應(yīng)用于PHN的治療，其中脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF)的應(yīng)用最為廣泛。其最大的優(yōu)點(diǎn)是可以阻斷神經(jīng)的痛覺(jué)傳導(dǎo)功能[2]且對(duì)神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)無(wú)破壞作用，保護(hù)了神經(jīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能，治療后也較少發(fā)生感覺(jué)減退、酸痛、灼痛及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷[3～5]。但是目前尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛不同治療方法臨床療效的Meta分析報(bào)道和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究引入循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，旨在通過(guò)對(duì)已發(fā)表的脈沖射頻治療PHN研究的文獻(xiàn)進(jìn)行全面檢索和分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)脈沖射頻治療PHN的臨床效果，為臨床及時(shí)有效治療PHN提供依據(jù)和參考。

方 法

1.搜索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、CNKI、VIP、WanFang Data、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均從1997年1月1日至2016年10月1日。采用主題詞或關(guān)鍵詞檢索方式，檢索條件為：①帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、脈沖射頻、脈沖、射頻；②postherpetic neuralgia,pulsed radiofrequency, pulsed radiofrequency treatment, PRF。

2.入選標(biāo)準(zhǔn)

納入研究是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否實(shí)施盲法及分配隱藏方案，有明確的療效和/或不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合帶狀皰疹后神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)推薦的一線及二線藥物、神經(jīng)阻滯方式及常用阻滯藥物；③符合帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)推薦的脈沖射頻治療方式和原則。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非帶狀皰疹后神經(jīng)痛脈沖射頻治療試驗(yàn)；②顱內(nèi)占位性病變、穿刺部位炎癥、凝血功能障礙和精神異常者；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

3.干預(yù)措施

實(shí)驗(yàn)組行脈沖射頻治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，對(duì)照組行如藥物，神經(jīng)阻滯等傳統(tǒng)治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛。

4. 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取與偏倚評(píng)估

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，如果有分歧，討論解決或和第三方協(xié)助解決，用統(tǒng)一的提取表進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。對(duì)于納入文獻(xiàn)資料提供不全的，與作者取得聯(lián)系后獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：①基本資料：作者、發(fā)表年代、各組病例數(shù)、男女比例、干預(yù)措施、病程。②結(jié)局指標(biāo)：視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale,VAS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、有效率、顯效率、優(yōu)良率、不良反應(yīng)等。

評(píng)價(jià)根據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生是否正確。②有沒(méi)有盲法分配。③所有研究者和參與者是否采用盲法。④結(jié)局指標(biāo)是否采用盲法。⑤報(bào)告結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整。⑥是否有選擇性報(bào)告研究結(jié)果。⑦其他偏倚來(lái)源。由2 名研究者據(jù)此對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，將納入文獻(xiàn)質(zhì)量分為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”、“偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知”和“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”3個(gè)等級(jí)，若出現(xiàn)分歧經(jīng)由第三方協(xié)商解決。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)VAS評(píng)分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分是連續(xù)型變量，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±SD)作為分析統(tǒng)計(jì)量，并計(jì)算其95%可信區(qū)間 (confidence interval, CI)；有效率、顯效率、優(yōu)良率和不良反應(yīng)等二分類變量數(shù)據(jù)，采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)作為分析統(tǒng)計(jì)量，并計(jì)算其95%CI。采用Z檢驗(yàn)分析RR，若P ＜ 0.05，表示兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；反之則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性 (P ＞ 0.1，I2 ＜ 50%)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (P ＜ 0.1，I2 ＞ 50%) 時(shí)，則分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因并進(jìn)行亞組分析，若研究間異質(zhì)性太大或差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；對(duì)不能進(jìn)行合并的的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

結(jié) 果

文獻(xiàn)檢索結(jié)果：經(jīng)數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索出216篇文獻(xiàn)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩查后，最終納入21個(gè)RCT[6～26]，共 1463 例病人。其中中文 20 篇[6～25]，英文1篇[26]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入研究的基本資料見(jiàn)表1。

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：在21項(xiàng)研究當(dāng)中，選擇偏倚方面，隨機(jī)序列的產(chǎn)生有2項(xiàng)研究(9.5%)為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，有9項(xiàng)(42.9%)為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，有10項(xiàng)(47.6%)為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知”，盲法分配有2項(xiàng)研究(9.5%)為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，有1項(xiàng)(4.8%)為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，有18項(xiàng)(85.7%)為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知”；執(zhí)行偏倚方面，所有研究參與者人員采用盲法有3項(xiàng)研究(14.3%)是“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，有18項(xiàng)(85.7%)為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知”；報(bào)告結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整方面有21項(xiàng)研究(100%)是“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”；是否有選擇性報(bào)告研究結(jié)果方面，有17項(xiàng)研究(81%)是“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，有4項(xiàng)(19%)是“偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知”；其他偏倚來(lái)源有21項(xiàng)研究(100%)是“偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知”，見(jiàn)圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow diagram of retrieved, screened, and included studies

表1 納入研究基本資料Table1 Basic characteristics of the included studies

Meta分析結(jié)果：

1. VAS評(píng)分分析結(jié)果

（1）1天后 VAS評(píng)分 有 6項(xiàng) RCT[7～9,12,15,18]報(bào)道了1天后的疼痛得分變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)P = 0.0009，P ＜ 0.1，研究間存在異質(zhì)性，I2 = 76%，異質(zhì)性明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型下分析[MD = -1.06, 95%CI(-1.58,-0.54), P ＜ 0.0001]。Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)方法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1天后脈沖射頻鎮(zhèn)痛效果明顯。基于對(duì)照組不同[射頻聯(lián)合神經(jīng)阻滯法(Never block, NB)和射頻聯(lián)合基礎(chǔ)藥物法(Basic drug, BD)]進(jìn)行亞組分析，聯(lián)合神經(jīng)阻滯組P = 0.004，I2 = 74%，隨機(jī)效應(yīng)模型下 [MD = -0.92,95%CI (-1.44,-0.40), P = 0.0005]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明脈沖射頻聯(lián)合神經(jīng)阻滯較傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果好?；谏漕l聯(lián)合神經(jīng)阻滯法神經(jīng)阻滯部位不同[肋間神經(jīng)阻滯(intercostal never block, INB) 和背根神經(jīng)節(jié)阻滯 (dorsal root ganglion block, DRGB)]進(jìn)行亞組分析，背根神經(jīng)節(jié)阻滯組P = 0.1，I2 = 52%，異質(zhì)性較未分亞組前明顯減少，表明異質(zhì)性可能主要來(lái)自于神經(jīng)阻滯部位不同，固定效應(yīng)模型下[MD =-0.62, 95%CI (-0.87,-0.36), P ＜ 0.00001]，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明脈沖射頻聯(lián)合背根神經(jīng)節(jié)阻滯較傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果好（見(jiàn)圖3，亞組分析圖略）。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖Fig.2 Risk of bias graph for included studies

圖3 脈沖射頻實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組1天后VAS評(píng)分的Meta分析圖Fig.3 Comparison of VAS score between experimental group and control group on day 1

（2）7 天后 VAS 評(píng)分 有 15 項(xiàng) RCT[6～9,11～19,22,26]報(bào)道了7天后的疼痛得分變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)P ＜ 0.00001，I2 = 88%，異質(zhì)性明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型下分析 [MD = -1.23, 95%CI (-1.60,-0.86), P ＜ 0.00001]。Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)方法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，7天后脈沖射頻鎮(zhèn)痛效果明顯。基于對(duì)照組不同[NB、BD]進(jìn)行亞組分析，聯(lián)合基礎(chǔ)藥物組P = 0.09，I2 = 53%，異質(zhì)性較未分亞組前明顯減少，表明異質(zhì)性可能主要來(lái)自于試驗(yàn)方法不同，隨機(jī)效應(yīng)模型下[MD = -1.71, 95%CI (-2.18, -1.25),P ＜ 0.00001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明脈沖射頻聯(lián)合神經(jīng)阻滯較傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果好；聯(lián)合神經(jīng)阻滯組P ＜ 0.00001，I2 = 89%，異質(zhì)性明顯，隨機(jī)效應(yīng)模型下 [MD = -1.05, 95%CI (-1.52,-0.57), P ＜ 0.0001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明脈沖射頻聯(lián)合神經(jīng)阻滯較傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果好?；谏漕l聯(lián)合基礎(chǔ)藥物法脈沖射頻部位不同[肋間神經(jīng)脈沖射頻 (intercostal nerve pulsed radiofrequency, INPRF)和背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻 (dorsal root ganglion pulsed radiofrequency,DRGPRF)] 進(jìn)行亞組分析，背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻組P = 0.19，I2 = 40%，異質(zhì)性較未分亞組前明顯減少，表明異質(zhì)性可能主要來(lái)自于由脈沖射頻部位不同，固定效應(yīng)模型下[MD = -1.61, 95%CI(-1.80, -1.42),P ＜ 0.001]，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合基礎(chǔ)藥物較傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果好?；谏漕l聯(lián)合神經(jīng)阻滯法不同[INB、DRGB和連續(xù)硬膜外阻滯 (continuous epidural block, CEB)] 進(jìn)行亞組分析，背根神經(jīng)節(jié)阻滯組P ＜ 0.001，I2 = 92%，異質(zhì)性明顯，隨機(jī)效應(yīng)模型下[MD = -1.26, 95%CI (-2.39,-0.14), P = 0.03]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明脈沖射頻聯(lián)合背根神經(jīng)節(jié)阻滯較傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果好；連續(xù)性硬膜外阻滯組P = 0.11，I2 = 51%，異質(zhì)性較未分亞組前明顯減少，表明異質(zhì)性可能主要來(lái)自于神經(jīng)阻滯方法的不同，固定效應(yīng)模型下[MD = -0.60,95%CI (-0.86, -0.34), P ＜ 0.001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明脈沖射頻聯(lián)合連續(xù)性硬膜外阻滯較傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果好（見(jiàn)圖4）。

圖4 脈沖射頻實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組7天后VAS評(píng)分的Meta分析圖Fig.4 Comparison of VAS score between experimental group and control group after 7 days

圖5 脈沖射頻實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組3個(gè)月后VAS評(píng)分的Meta分析圖Fig.5 Comparison of VAS score between experimental group and control group after 3 months

（3）14天后VAS評(píng)分 有3項(xiàng)RCT[15,20,26]報(bào)道了14天后的疼痛得分變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)P ＜ 0.001，I2 = 93%，異質(zhì)性明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型下分析[MD = -1.61, 95%CI (-2.64,-0.58), P = 0.002]。Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)方法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，14天后脈沖射頻鎮(zhèn)痛效果明顯?；趯?duì)照組不同[NB、BD]進(jìn)行亞組分析，聯(lián)合基礎(chǔ)藥物組P = 0.28，I2 = 14%，異質(zhì)性較未分亞組前明顯減少，表明異質(zhì)性可能主要來(lái)自于試驗(yàn)方法不同，固定效應(yīng)模型下 [MD = -2.14, 95%CI (-2.47, -1.81), P ＜ 0.001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明脈沖射頻聯(lián)合基礎(chǔ)藥物較傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果好，圖略。

（4）2個(gè)月后VAS評(píng)分 有3項(xiàng)RCT[13,23,26]報(bào)道了2個(gè)月后的疼痛得分變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)P ＜ 0.001，I2 = 93%，異質(zhì)性明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型下分析[MD = -1.47, 95%CI (-2.45, -0.50), P = 0.003]。Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)方法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2個(gè)月后脈沖射頻鎮(zhèn)痛效果明顯。基于射頻聯(lián)合基礎(chǔ)藥物法脈沖射頻部位不同[INPRF和DRGPRF]進(jìn)行亞組分析，背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻組P = 0.07，I2 = 70%，異質(zhì)性較未分亞組前減少明顯，表明異質(zhì)性可能主要來(lái)自于試驗(yàn)方法不同，隨機(jī)效應(yīng)模型下 [MD = -1.85, 95%CI (-2.71, -0.99), P ＜ 0.001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合基礎(chǔ)藥物較傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果更好，圖略。

（5）3 個(gè)月后 VAS 評(píng)分 有 9 項(xiàng) RCT[6～9,13,16～18,23]報(bào)道了3個(gè)月后的疼痛得分變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)P ＜ 0.001，I2 = 82%，異質(zhì)性明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型下分析[MD = -1.15, 95%CI (-1.50, -0.80),P ＜ 0.001]。Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)方法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3個(gè)月后脈沖射頻聯(lián)合基礎(chǔ)藥物鎮(zhèn)痛效果明顯?；趯?duì)照組不同[NB、BD]進(jìn)行亞組分析，聯(lián)合基礎(chǔ)藥物組P = 0.19，I2 = 37%，異質(zhì)性較未分亞組前減少明顯，表明異質(zhì)性可能主要來(lái)自于試驗(yàn)方法不同，固定效應(yīng)模型下[MD = -1.68, 95%CI (-1.83, -1.52), P ＜ 0.001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明脈沖射頻聯(lián)合基礎(chǔ)藥物較傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果好。聯(lián)合神經(jīng)阻滯組P = 0.43，I2 = 0%，異質(zhì)性較未分亞組前減少明顯，表明異質(zhì)性可能主要來(lái)自于試驗(yàn)方法不同，固定效應(yīng)模型下[MD = -0.80, 95%CI(-1.04, -0.55), P ＜ 0.001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明脈沖射頻聯(lián)合神經(jīng)阻滯較傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果好（見(jiàn)圖5）。

（6）6個(gè) 月 后VAS評(píng) 分 有4項(xiàng) RCT[6,8,11,18]報(bào)道了6個(gè)月后的疼痛得分變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)P ＜ 0.001，I2 = 92%，異質(zhì)性明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型下分析[MD = -1.21, 95%CI (-1.92, -0.51), P = 0.008]。Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)方法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，6個(gè)月后脈沖射頻鎮(zhèn)痛效果明顯?；趯?duì)照組不同[NB、BD]進(jìn)行亞組分析，聯(lián)合基礎(chǔ)藥物組P = 0.01，I2 = 85%，異質(zhì)性明顯，隨機(jī)效應(yīng)模型下 [MD = -1.50, 95%CI (-2.19, -0.80), P ＜ 0.001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明脈沖射頻聯(lián)合基礎(chǔ)藥物較傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果好；聯(lián)合神經(jīng)阻滯組P = 0.02，I2 = 82%，異質(zhì)性明顯，隨機(jī)效應(yīng)模型下[MD = -0.92,95%CI (-1.83, -0.01), P = 0.05]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明脈沖射頻聯(lián)合神經(jīng)阻滯較傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果好。

2.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)分析結(jié)果

（1）有2項(xiàng)RCT[10,12]報(bào)道了治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)P = 0.11，I2 = 60%，研究間異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型下分析[MD = -2.54,95%CI (-3.49, -1.59), P ＜ 0.001]。Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)方法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明脈沖射頻較傳統(tǒng)方法治療睡眠質(zhì)量效果更好，圖略。

3.有效率、顯效率和優(yōu)良率分析結(jié)果

（1）有2項(xiàng)RCT[15,20]報(bào)道了治療2周后有效率的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)P = 0.47，I2 = 0%，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型下分析[MD = 1.11,95%CI (1.00, 1.22), P = 0.05]。Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)方法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明脈沖射頻較傳統(tǒng)方法有效率更高，圖略。

（2）有4項(xiàng)RCT[14,15,19,20]報(bào)道了治療后顯效率的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)P = 0.92，I2 = 0%，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型下分析[MD = 1.43,95%CI (1.20,1.71), P ＜ 0.001]。Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)方法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明脈沖射頻較傳統(tǒng)方法顯效率更高。

（3）有2項(xiàng)RCT[10,24]報(bào)道了治療后優(yōu)良率的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)P = 0.77，I2 = 0%，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型下分析[MD = 3.14,95%CI (2.02,4.89), P ＜ 0.001]。Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)方法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明脈沖射頻較傳統(tǒng)方法優(yōu)良率更高，圖略。

4.不良反應(yīng)的分析結(jié)果

由于部分文獻(xiàn)僅為單一數(shù)據(jù)，無(wú)法完成Meta分析，現(xiàn)僅做描述性分析如下：

有5項(xiàng)RCT[7,10,16,21,26]報(bào)道了治療后的不良反應(yīng)。主要不良反應(yīng)包括：心動(dòng)過(guò)緩、局部腫脹或血腫、神經(jīng)支配感覺(jué)稍減退、頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、穿刺部位疼痛、共濟(jì)失調(diào)、血壓升高等，多數(shù)在幾天或幾周后恢復(fù)，余未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

帶狀皰疹的病原體是水痘-帶狀皰疹病毒，病毒初次侵入人體可表現(xiàn)為隱性感染并沿感覺(jué)神經(jīng)侵入脊神經(jīng)節(jié)或腦感覺(jué)神經(jīng)節(jié)內(nèi)潛伏，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，潛伏的病毒再活化，大量復(fù)制并沿感覺(jué)神經(jīng)纖維向所支配的區(qū)域擴(kuò)散，從而發(fā)生帶狀皰疹，受累神經(jīng)元發(fā)生炎癥、出血，甚至壞死，從而導(dǎo)致疼痛[27～30]。目前PHN的發(fā)生機(jī)制還不完全明了，其中神經(jīng)可塑性可能是PHN產(chǎn)生的基礎(chǔ)，其機(jī)制可能涉及[3,27～30]：①外周敏化：感覺(jué)神經(jīng)的損傷誘導(dǎo)初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元發(fā)生神經(jīng)化學(xué)、生理學(xué)和解剖學(xué)改變，引起外周傷害性感受器敏化，放大其傳入的神經(jīng)沖動(dòng)信號(hào)，并可影響未損傷的臨近神經(jīng)元。②中樞敏化：脊髓及脊髓以上痛覺(jué)相關(guān)神經(jīng)元的興奮性異常升高或突觸傳遞增強(qiáng)，從而放大了疼痛信號(hào)的傳遞。③炎性反應(yīng)：水痘-帶狀皰疹病毒的表達(dá)通過(guò)繼發(fā)的炎性反應(yīng)導(dǎo)致周圍神經(jīng)興奮性及敏感性增加。④去傳入:中樞神經(jīng)元發(fā)生去傳入現(xiàn)象，引起繼發(fā)性中樞神經(jīng)元興奮性升高；另外，還涉及交感神經(jīng)功能的異常等。

目前，PHN常用的治療方法包括藥物、神經(jīng)阻滯、硬膜外腔置管連續(xù)輸注、脈沖射頻治療和神經(jīng)電刺激技術(shù)等。藥物治療是帶狀皰疹后神經(jīng)痛最基本、最主要的治療方法，對(duì)于部分頑固性疼痛的病人來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期服用藥物帶來(lái)了巨大的副作用、心理壓力及經(jīng)濟(jì)壓力，藥物并不能達(dá)到良好的治療效果，此時(shí)脈沖射頻成為新的選擇[22]。脈沖射頻是一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。神經(jīng)調(diào)控技術(shù)是通過(guò)電脈沖適當(dāng)?shù)卮碳ぎa(chǎn)生疼痛的目標(biāo)神經(jīng)，反饋性調(diào)節(jié)神經(jīng)的傳導(dǎo)物質(zhì)或電流，或產(chǎn)生麻木樣感覺(jué)來(lái)覆蓋疼痛區(qū)域，從而達(dá)到緩解疼痛的目的[3]。脈沖射頻通常使用頻率2 Hz、電壓45 V，42℃的脈沖式射頻電流進(jìn)行治療，其可以影響感覺(jué)神經(jīng)ATP (adenosine triphosphate,ATP)的代謝以及離子通道的功能，持續(xù)而可逆地抑制C纖維興奮性的傳入，從而對(duì)相關(guān)神經(jīng)的痛覺(jué)傳導(dǎo)起到阻斷作用[2]。脈沖射頻是指將射頻儀發(fā)出的間斷脈沖式電流，傳導(dǎo)至針尖垂直方向的神經(jīng)，神經(jīng)組織附近因射頻電流的存在而形成高電壓，但組織的溫度在脈沖的間隙時(shí)間里被擴(kuò)散，使得電極尖端的溫度不超過(guò)42℃[22]。它對(duì)神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)沒(méi)有破壞作用，不僅能改善疼痛，而且能提高生活質(zhì)量，治療后也較少發(fā)生感覺(jué)減退、酸痛、灼痛和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的損傷，常應(yīng)用于PHN的治療[3～5]。

現(xiàn)在已有研究結(jié)果表明脈沖射頻治療PHN效果明顯，如付強(qiáng)等研究結(jié)果顯示PHN治療1個(gè)月后VAS評(píng)分改善程度達(dá)50%～75%的25例(71.43%)，其中治愈7例(20%)，顯著高于對(duì)照組[19]。如鄧茹等研究結(jié)果顯示PHN治療28天后VAS評(píng)分改善程度在60%～90%的27例(90%)，其中治愈3例(10%)，顯著高于對(duì)照組[15]。如姚永玲等研究結(jié)果顯示PHN治療2周后VAS評(píng)分減少6分的5例(21.73%)，其中治愈16例(69.57%)，顯著高于對(duì)照組[20]。

通過(guò)對(duì)納入本研究的21項(xiàng)RCT進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示在治療后1天、7天、14天、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，VAS評(píng)分顯著降低，說(shuō)明脈沖射頻較傳統(tǒng)治療方法具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且在6個(gè)月內(nèi)有良好的治療效果；治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分明顯增加，說(shuō)明脈沖射頻較傳統(tǒng)方法治療后睡眠質(zhì)量效果更好，治療后的有效率、顯效率和優(yōu)良率的分析也可以看出，脈沖射頻治療有良好的有效性和安全性。

在所納入的文獻(xiàn)中，實(shí)驗(yàn)組全部是在傳統(tǒng)方法基礎(chǔ)上聯(lián)合脈沖射頻治療的，這也體現(xiàn)了聯(lián)合治療的原則。所以為更好的治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，本研究建議脈沖射頻聯(lián)合其他傳統(tǒng)方法治療效果更確切。

在所納入的文獻(xiàn)中，大部分是在CT引導(dǎo)或是X線透視下，進(jìn)行穿刺部位的定位，也有部分文獻(xiàn)是在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行的，這樣可清楚的顯示神經(jīng)根影，穿刺位置更精確，能極大降低氣胸、血胸、大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，效果也更確切，不良反應(yīng)更少，是一種安全有效的方法。其中邱鵬程等研究是在B超引導(dǎo)下進(jìn)行的神經(jīng)穿刺定位和脈沖射頻，術(shù)后療效確切，滿意度明顯高于對(duì)照組[6]。這是一種很好的嘗試，充分體現(xiàn)了安全化、可視化、舒適化、精準(zhǔn)化醫(yī)療的宗旨。

由于部分文獻(xiàn)只有單組數(shù)據(jù)，如抑郁量表、焦慮量表、SF-36量表、鎮(zhèn)痛藥物劑量等無(wú)法完成Meta分析，但從中可以推斷脈沖射頻可以有效降低病人情感、運(yùn)動(dòng)、睡眠障礙、減少疼痛藥物的使用，這也顯示出脈沖射頻治療PHN的一大優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣。本研究中脈沖射頻的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在局部腫脹或血腫、神經(jīng)支配感覺(jué)稍減退、頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等方面，但能很快恢復(fù)，顯示出脈沖射頻并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。

盡管本研究本著嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的態(tài)度認(rèn)真地撰寫論文，但也存在一定的局限性：①雖然檢索過(guò)程中反復(fù)測(cè)試檢索詞，并結(jié)合手工方法防止文獻(xiàn)缺失，但可能因?yàn)橛⑽臋z索詞過(guò)于片面或者外文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索方式的不同，結(jié)果納入外文文獻(xiàn)數(shù)量少，分組后納入文獻(xiàn)偏少，所以有一定的發(fā)表偏倚；②部分文獻(xiàn)未說(shuō)明隨機(jī)和盲法，造成文獻(xiàn)質(zhì)量下降；③盡管對(duì)不同種類的治療方法進(jìn)行亞組分析，盡可能降低其異質(zhì)性，但有的分析結(jié)果顯示異質(zhì)性過(guò)高，可能是由于研究所評(píng)價(jià)的不同類型的病人、不同治療方法，或是實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、抽樣誤差和文獻(xiàn)質(zhì)量方面的差異，或是由納入文獻(xiàn)過(guò)少引起的；④由于納入的文獻(xiàn)只有4篇有6個(gè)月后疼痛評(píng)分，所以其遠(yuǎn)期治療效果需要進(jìn)一步研究。

與傳統(tǒng)方法如神經(jīng)阻滯、基礎(chǔ)藥物治療等，脈沖射頻治療6個(gè)月內(nèi)鎮(zhèn)痛效果更明顯，有效率、顯效率、優(yōu)良率更高，且術(shù)后并發(fā)癥、不良反應(yīng)少，易恢復(fù)，是較理想的治療PHN的方法，但遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果需要進(jìn)一步探討。

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