針刺配合下肢肌肉鏈訓練治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

劉道東，張朝駒，李孝林，萬 安

(1.荊州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 荊州 434000；2.長江大學醫(yī)學院,湖北 荊州 434000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種慢性、退行性關(guān)節(jié)炎疾病。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率隨年齡的增高而有所增加，60歲以上人群的發(fā)病率高達50%以上[1]。臨床的主要癥狀有關(guān)節(jié)功能障礙、局部疼痛，可伴腫脹及積液，嚴重的可伴有關(guān)節(jié)絞索及關(guān)節(jié)畸形。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎會影響患者下肢的行走、站立等功能，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，安全、有效的治療方法是大家一直探尋的方向。近年來國內(nèi)外研究者提出，將運動療法作為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者康復治療的首選,認為運動療法不僅可以減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，還可以改善關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，對于延緩手術(shù)干預(yù)具有積極意義[2]。本研究旨在研究針刺配合下肢肌肉鏈訓練對膝骨關(guān)節(jié)炎療效的促進作用，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收入我科自2015年2月—2016年6月收治住院的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者86例，其中男性28例，女性58例，年齡55～84歲，病程1～355月。按隨機數(shù)字表法分成兩組，針刺組43例,男性13例，女性30例，年齡(70.44±8.44)歲，病程(97.19±107.20)月；聯(lián)合組43例，男性15例，女性28例，年齡(71.91±8.83)歲，病程(93.86±95.02)月。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)2007年《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準制定：①膝關(guān)節(jié)疼痛反復疼痛至少1個月；②在站立或負重位下的X線片可見關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)緣有骨贅形成，軟骨下骨硬化以及囊性變；③關(guān)節(jié)液(至少2次)黏稠、清亮，WBC<2 000個/mL；④患者年齡在40歲以上；⑤每天的晨僵時間少于30 min；⑥膝關(guān)節(jié)活動時可們及骨摩擦音或骨擦感。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 中醫(yī)參照骨痹的診斷標準[3]：①初起膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，可伴有屈伸不利，活動后緩解，天氣變化加重，病程長、纏綿反復；②起病隱匿，病程緩慢，以中老年人多見；③膝關(guān)節(jié)可見腫脹、積液，活動時伴有喀嚓聲或磨擦聲；④X線可提示關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)面邊緣可見唇樣改變，多有骨贅形成，以及骨質(zhì)疏松。

1.3 納入標準

符合上述中、西醫(yī)診斷標準；沒有影響運動的基礎(chǔ)心肺功能疾病，近3個月未使用其他干預(yù)方法；溝通后簽署同意治療書。

1.4 排除標準

不符合納入標準；患有嚴重心、腦、腎以及精神疾??；不能全程參與實驗的。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療

兩組患者在治療過程中均進行常規(guī)藥物治療:硫酸氨基葡萄糖膠囊(國藥準字H20041316，浙江海正藥業(yè)股份有限公司，0.314 g×24粒)1次1～2粒，每日3次；撲熱息痛(國藥準字H21020448，東北制藥集團沈陽第一制藥廠，0.3 g×12片)1次1片，每日1次。同時制動休息，并加強健康宣教，增強患者治愈疾病的信心，以取得患者的配合。

2.2 針刺組

針刺組在常規(guī)治療的同時，采用針刺治療。選取內(nèi)、外膝眼和血海、陽陵泉、足三里、陰陵泉、阿是穴進行針刺，平補平瀉法，得氣后留針15 min，留針期間每5 min順時針行針2次。另取膝痛穴，在雙側(cè)曲池外25 mm處，向尺骨鷹嘴方向斜刺65 mm左右，得氣后快速出針，患膝對側(cè)膝痛穴取穴。同時給予患肢對側(cè)內(nèi)關(guān)穴留針30 min，患肢屈伸旋轉(zhuǎn)運動膝關(guān)節(jié)。針刺隔日1次，7次為1個療程，進行3個療程。隨訪6個月。

2.3 聯(lián)合組

聯(lián)合組在針刺組治療的基礎(chǔ)上配合下肢肌肉鏈訓練，后側(cè)鏈(通過坐位體前屈進行牽拉腘繩肌-小腿三頭肌)；前側(cè)鏈(俯臥位牽拉股四頭肌-脛骨前肌)；外側(cè)鏈(通過側(cè)身外展下肢牽拉臀大肌-闊筋膜張肌-髂脛束-腓骨長、短肌)；分別做等張收縮訓練。第1個療程3周，抗重力等張收縮維持30 s，10次為一組，20組/天。第2個療程2周，各條鏈抗重力抗阻力等張收縮(負重2 kg大米)維持40 s，15次為一組，20組/天。第3個療程1周，各條鏈抗重力抗阻力等張收縮(負重3 kg大米)維持45 s，20次為一組，25組/天。隨訪6個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

療效判定標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]。顯效：臨床全部癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基礎(chǔ)恢復，能參加正常工作和生活;有效：主要癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)功能有明顯進步，工作能力或生活自理有所改善;無效：疼痛雖減輕，但關(guān)節(jié)功能障礙無明顯改善。

VAS疼痛評分：將一條10 cm的直線等分為10等分，每一等分為1分。一端0分為無痛，另一端10分為難以忍受的劇痛。

采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標準[5]:從疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲、行走以及穩(wěn)定等方面觀察患者情況。跛行5分、疼痛25分、支撐5分、交鎖15分、不穩(wěn)定25分、腫脹10分、爬樓梯10分、下蹲5分,滿分100分，分數(shù)越高效果越好。

3.2 統(tǒng)計學分析

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者治療后療效比較 聯(lián)合組患者治療后的總有效率為95.35%，高于針刺組的81.40%，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表1。

表1 兩組患者治療后療效比較 (例)

3.3.2 兩組患者治療前后VAS疼痛評分比較 兩組治療前VAS疼痛評分無統(tǒng)計學差異，P>0.05；治療后兩組VAS疼痛評分都較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；治療后，聯(lián)合組VAS疼痛評分較針刺組更低，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS疼痛評分比較

3.3.3 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較 兩組患者治療后的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分(包括跛行、疼痛、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、腫脹、爬樓梯、下蹲、總分)明顯均較治療前提高，差異具體有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且聯(lián)合組治療后的評分較針刺組更高，差異具體有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較

3.3.4 6個月后兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較 隨訪6個月，發(fā)現(xiàn)6個月后聯(lián)合組的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分(包括跛行、疼痛、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、腫脹、爬樓梯、下蹲、總分)明顯高于針刺組，差異具體統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

3.3.5 隨訪期間兩組復發(fā)情況比較 隨訪期間聯(lián)合組的復發(fā)人數(shù)及次數(shù)明顯少于針刺組，差異具體統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 6個月后兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較

表5 隨訪期間兩組復發(fā)情況 [n(%)]

4 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性改變，目前早期的治療有口服鎮(zhèn)痛藥、氨基葡萄糖，中醫(yī)治療方法有針灸、中藥外敷等。而運動療法作為一種積極主動的治療方法逐漸被認可。運動療法不僅可以減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，還可以改善關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，對于延緩手術(shù)干預(yù)具有積極意義。

目前針對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的運動訓練，以股四頭肌的訓練為多見[6]。在膝關(guān)節(jié)中股四頭肌的力量，是決定其運動的一個主要因素[7]。Alnahdi等[8]通過Meta研究認為，股四頭肌的損傷是引發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一個根本原因，與臀肌、小腿三頭肌也有關(guān)系膝骨關(guān)節(jié)炎患者患側(cè)股四頭肌的協(xié)調(diào)性減退。膝骨性關(guān)節(jié)炎的腫脹、炎癥、疼痛以及本體感覺減退等因素,可能引起股四頭肌的神經(jīng)控制策略的變化。最常見的比如股內(nèi)外側(cè)肌力的不平衡、股四頭肌激活延遲等，從而導致股四頭肌的協(xié)調(diào)性出現(xiàn)偏差。傳統(tǒng)的運動療法關(guān)注點往往單一，缺乏整體觀。人體是統(tǒng)一整體，故在處理時應(yīng)該具有整體思維，從肌肉鏈以及運動模式的整體觀進行指導訓練。

肌肉鏈訓練將人體運動視為一個動力鏈運動，更加注重人體動力鏈的整體作用，避免單一地訓練某一塊肌肉的力量[9]。通過對患者進行功能評估，找到其中不足的一環(huán)進行加強，同時對過分緊張的一環(huán)進行放松干預(yù)，從而使整條肌肉鏈達到平衡，增強其功能。這種系統(tǒng)的訓練方法已經(jīng)在國外取得廣泛的認可。美國國家運動醫(yī)學學會將其定義為“連接神經(jīng)、骨骼和肌肉的所有運動及相互關(guān)系”。將其分為開鏈運動和閉鏈運動兩種。在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展中，膝關(guān)節(jié)的疼痛會逐漸加重，同時伴發(fā)功能障礙，久之會引起髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的紊亂。進而影響骨盆的、軀干的功能，嚴重的可伴發(fā)全身協(xié)調(diào)性喪失[10]。有研究表明[11]，對于膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的改善，可以促進膝關(guān)節(jié)的平衡及協(xié)調(diào)能力，并且有助于改善局部血液循環(huán)，促進水腫消除，有利于代謝廢物的排除，從而減輕疼痛，消除炎癥反應(yīng)。但不同研究[12]中膝關(guān)節(jié)在功能改善及療效差異較大，筆者認為這與運動療法和患者的依從性有較大關(guān)系。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)稱為“膝痹”，多因肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，外加風、寒、濕邪侵襲，留于膝部，阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運行，不通則痛。選穴內(nèi)、外膝眼可以通利膝關(guān)節(jié)；陽陵泉為筋會，有通陽宣痹、強壯筋骨的功效；血海則能活血和營、疏通經(jīng)絡(luò)；足三里、陰陵泉能健脾化濕、行氣通絡(luò)；阿是穴疏通局部經(jīng)絡(luò)。膝痛穴是平衡針灸中治療膝骨關(guān)節(jié)炎等膝痛癥的一個常用特效穴。《素問·痿論》中提到：“治痿獨取陽明”，內(nèi)關(guān)穴取自手厥陰心包經(jīng)，厥陰與陽明相對，手與足相對，故而選取內(nèi)關(guān)穴治療本??；同時結(jié)合左病右治、動靜結(jié)合的治療原則，進行患肢對側(cè)取穴，留針運動。針灸治療可調(diào)陰陽、和氣血、通經(jīng)絡(luò)。血脈通暢則營衛(wèi)調(diào)和，風寒濕邪亦無所居，則痹痛自除[13-14]。

總之，針刺配合下肢肌肉鏈訓練對于膝骨性關(guān)節(jié)炎，具有非常好的治療效果，而且簡便易操作，值得在臨床中推廣運用。

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