腰三針溫針灸治療退行性腰椎管狹窄癥的臨床研究

冼超俊，李 敏

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

退行性腰椎管狹窄癥(Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS) 是指腰椎管內(nèi)神經(jīng)管、側(cè)隱窩或椎間孔由于骨性或纖維性增生、移位導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)平面管腔狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)根或血管而產(chǎn)生臨床癥狀的綜合征，以慢性腰腿疼痛及間歇性跛行為主要臨床表現(xiàn)[1]。本病以中老年患者為發(fā)病人群，以退行性病變多見(jiàn)，故本研究亦主要論述退行性腰椎管狹窄癥?，F(xiàn)階段本病的治療方案有手術(shù)治療和保守治療可供選擇，保守治療尤以針灸推拿為主要療法，針灸在治療無(wú)手術(shù)指征的腰椎管狹窄癥上的臨床療效已逐漸被廣大人民群眾所認(rèn)可。靳三針既是靳瑞教授長(zhǎng)期臨床心得的結(jié)晶，更是其臨證寶貴經(jīng)驗(yàn)的集中體現(xiàn)，它不僅取穴簡(jiǎn)約、主治廣泛、組方獨(dú)特、手法精湛、療效顯著，而且蘊(yùn)含了深刻的理、法、方、針原理[2]。腰三針作為“靳三針”學(xué)術(shù)體系中重要一支，在臨床診治腰腿痛疾病上發(fā)揮著重要的作用，受到廣大患者的一致肯定。本實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格遵循隨機(jī)分組的形式，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按照既定的療程安排，分別進(jìn)行腰三針結(jié)合溫針灸和常規(guī)針刺結(jié)合溫針灸治療腰椎管狹窄癥，以探究?jī)烧咴诏熜系牟町悺?/p>

1 臨床資料

1.1 一般資料

本實(shí)驗(yàn)病例均來(lái)自2016年10月—2017年7月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸科門診，根據(jù)來(lái)診順序，經(jīng)篩選后將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，腰三針結(jié)合溫針灸組(實(shí)驗(yàn)組)30例，男性15例，女性15例，年齡46～79歲，平均(61.0±8.6)歲，病程6個(gè)月～10年，平均(5.2±2.3)年，參考日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)改良評(píng)分(15.60±3.10)分。常規(guī)針刺結(jié)合溫針灸組(對(duì)照組)30例，男性14例，女性16例，年齡45～77歲，平均(59.8±8.6)歲，病程8個(gè)月～12年，平均(6.3±2.7)年，參考日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)改良評(píng)分(15.6±2.95)分。對(duì)兩組病人年齡、性別、病程長(zhǎng)短、治療前JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2012版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]評(píng)定：①有慢性下腰痛史，部分患者有外傷史;②多發(fā)生于40歲以上的體力勞動(dòng)者;③長(zhǎng)期反復(fù)的腰腿痛和間歇性跛行,腰痛在前屈時(shí)減輕，在后伸時(shí)加重，腿痛多為雙側(cè)，可交替出現(xiàn)，站立和行走時(shí)出現(xiàn)腰腿痛或麻木無(wú)力，疼痛和跛行逐漸加重，休息后好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者可引起尿頻或排尿困難;④下肢肌萎縮，腱反射減弱，腰過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性;⑤腰椎X線攝片檢查有助于診斷，脊髓造影、CT和核磁共振檢查有重要的診斷意義。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上腰椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②自愿接受本實(shí)驗(yàn)隨機(jī)分組并能按治療安排堅(jiān)持治療至3個(gè)療程結(jié)束的患者；③自愿簽囑實(shí)驗(yàn)知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非手術(shù)系統(tǒng)治療3個(gè)月以上未見(jiàn)有效緩解，癥狀持續(xù)或進(jìn)行性加重，很大程度影響生活質(zhì)量者；②出現(xiàn)中重度神經(jīng)壓迫癥狀，嚴(yán)重神經(jīng)根性疼痛，或進(jìn)行性部分神經(jīng)功能缺失；③合并腰椎結(jié)核、腰椎外傷、自身免疫性腰椎疾病、腰椎向前滑動(dòng)超過(guò)椎體中部矢狀徑1/4的患者；④癥狀與影像學(xué)檢查符合重度腰椎管狹窄，出現(xiàn)大小便功能障礙，甚至馬尾神經(jīng)癥狀者；⑤對(duì)針刺有強(qiáng)烈精神排斥，高度緊張及禁忌癥者；⑥合并嚴(yán)重心臟疾病、肝腎功能不全、嚴(yán)重凝血障礙疾病、重大傳染病等患者；⑦非自愿原則參與本實(shí)驗(yàn)，未簽知情同意書者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

中途退出，不能按實(shí)驗(yàn)要求順利完成3個(gè)療程治療的患者。

2 治療方法

2.1 實(shí)驗(yàn)組

采用腰三針配合溫針灸治療。安靜環(huán)境下，囑患者側(cè)臥位并保持舒適體位，定位取穴。針具：華佗牌(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)40 mm×25 mm及25 mm×25 mm一次性無(wú)菌毫針。取穴：以腰三針(腎俞、大腸俞、委中)為主：①腎俞:在腰部，當(dāng)?shù)?腰椎棘突下，左右各旁開(kāi)1.5寸;②大腸俞:在腰部，當(dāng)?shù)?腰椎棘突下，左右各旁開(kāi)1．5寸;③委中:在腘橫紋中點(diǎn)，當(dāng)股二頭肌肌腱與半腱肌肌腱的中間。瘀血阻絡(luò)型加膈俞、血海；寒濕侵襲型加腰陽(yáng)關(guān)、命門;肝腎虧虛型加肝俞、腎俞、太溪；濕熱內(nèi)蘊(yùn)型加內(nèi)庭、陰陵泉。操作：醫(yī)者雙手消毒后，以75%酒精棉球消毒針刺部位，左手作押手切按被針刺穴位一旁，右手持針先以針尖接觸皮膚片刻，快速破皮后緩慢捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，進(jìn)針后強(qiáng)調(diào)得氣，如未能得氣應(yīng)行捻轉(zhuǎn)飛法(“飛法”具體操作：用拇指與食、中指相對(duì)捏持針柄，一捻一放，捻時(shí)食、中指內(nèi)屈，放時(shí)食、中指外伸，搓動(dòng)針柄，如此連做3次，整個(gè)手呈小鳥飛狀),行針手法以催氣，得氣后留針，不施行補(bǔ)瀉手法。溫針灸：立即剪取若干段長(zhǎng)約2.5 cm艾條(南陽(yáng)臥龍漢醫(yī)5∶1純艾條)并點(diǎn)燃后，各懸插一段于毫針針柄上，針下皮膚以適當(dāng)大小硬紙片隔擋以避免燃灰灼傷皮膚。共留針25 min，期間不行針，待艾條燃盡后用止血鉗小心取下灰燼及硬紙片，出針后以消毒干棉球按壓針孔。每天1次，7天1個(gè)療程，共3個(gè)療程，每個(gè)療程間隔2天。

2.2 對(duì)照組

采用常規(guī)針刺配合溫針灸治療。安靜環(huán)境下，囑患者側(cè)臥位并保持舒適體位，針具同實(shí)驗(yàn)組。取穴：常規(guī)取穴，依據(jù)臟腑辨證、經(jīng)脈循行結(jié)合阿是穴局部治療作用選穴，督脈病變者取腰俞、腰陽(yáng)關(guān)、命門；膀胱經(jīng)病變者取委陽(yáng)、昆侖穴。瘀血阻絡(luò)型加膈俞、血海；寒濕侵襲型加腰陽(yáng)關(guān)、命門；肝腎虧虛型加肝俞、腎俞、太溪；濕熱內(nèi)蘊(yùn)型加內(nèi)庭、陰陵泉。針刺及溫針灸操作同實(shí)驗(yàn)組。每天1次，7天1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔2天，共3個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 療效觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS) 作為一種臨床普遍應(yīng)用的疼痛評(píng)分，基本的方法是使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無(wú)痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[4]。

3.1.2 日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)下腰痛改良評(píng)分 分為主觀癥狀(下腰背痛、腿痛兼/或麻刺痛和步態(tài))和臨床體征[直腿抬高試驗(yàn)(包括加強(qiáng)實(shí)驗(yàn))、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、日?；顒?dòng)受限度、膀胱功能]兩大部分，一共8個(gè)項(xiàng)目，將每個(gè)項(xiàng)目分值相加所得總分即為JOA評(píng)分，一共測(cè)評(píng)3次(治療前、治療后、1月后隨訪)[5]。JOA評(píng)分分值范圍為0～29分，分?jǐn)?shù)越低表示功能障礙越明顯，反之則表示功能障礙越小。治療后評(píng)分改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)]×100%。為了更直觀和方便了解治療效果，一般而言不同改善率可分別對(duì)應(yīng)下列各判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈:下腰背痛及腿麻/刺痛基本消失，步行基本不受限制，腰部前俯后仰及轉(zhuǎn)腰動(dòng)作不受影響，直腿抬高70°以上，改善率≥75%;顯效:下腰背痛及腿麻/刺痛明顯減輕，步行可超過(guò)500 m，腰部前俯后仰及轉(zhuǎn)腰動(dòng)作受輕度影響，改善率為51%～75%;有效:下腰背痛及腿麻/刺痛輕度減輕，步行100～500 m后需停下休息，腰部前俯后仰及轉(zhuǎn)腰動(dòng)作明顯受影響，改善率為30%～50%;無(wú)效:臨床癥狀及腰部活動(dòng)度對(duì)比治療前未改善，步行少于100 m即需停下休息，改善率<30%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比 由表1可知兩組患者治療前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0.5),療程結(jié)束1個(gè)月后隨訪顯示兩組患者VAS評(píng)分均較前下降，但實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

3.3.2 兩組患者治療后臨床療效判定 由表2可知在3個(gè)療程治療結(jié)束后實(shí)驗(yàn)組總有效率達(dá)96.67%,對(duì)照組總有效率為83.33,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示實(shí)驗(yàn)組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

表2 兩組患者臨床療效比較 (例)

3.3.3 日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)下腰痛改良評(píng)分比較 由表3可知，實(shí)驗(yàn)前兩組患者日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)下腰痛改良評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。3個(gè)療程治療后，對(duì)照組評(píng)分低于實(shí)驗(yàn)組，1個(gè)月后隨訪時(shí)評(píng)分亦隨之下降。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療后兩組患者JOA評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示實(shí)驗(yàn)組JOA評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組患者治療前后下腰痛改良評(píng)分比較

4 討論

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，此病屬“腰痛”“痹癥”范疇。腰痛一證,《內(nèi)經(jīng)》敘述較詳，指出腰痛的病位在腎，以虛為主，并與督脈相關(guān)。如《素問(wèn)·骨空論》說(shuō)：“督脈為病，脊強(qiáng)反折?！薄端貑?wèn)·刺腰痛論》篇中對(duì)足三陽(yáng)經(jīng)、足少陰、足厥陰所致腰痛都作了詳細(xì)論述，如“足太陽(yáng)脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀，刺其中……少陽(yáng)令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然，不可以俯仰，不可以顧……足少陰令人腰痛，痛引脊內(nèi)廉……厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弓弩弦”，而《靈樞·經(jīng)脈》里面對(duì)經(jīng)脈病候關(guān)于腰痛一癥僅涉及足太陽(yáng)、足少陰、足厥陰三經(jīng)?！兜は姆āぞ硭摹份d：“腰痛，血滯于下，委中刺出血，妙。仍灸腎俞、昆侖，尤佳?！薄夺樉拇笕ぞ碇摹吩疲骸澳I虛腰痛，舉動(dòng)艱難，取足臨泣、腎俞、脊中、委中。”歷代醫(yī)家從臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、虛實(shí)等方面對(duì)本病作了深刻剖析，并一定程度上在臨床治法作了指導(dǎo)。

當(dāng)今社會(huì)人口架構(gòu)中老齡化逐漸明顯，中老年人群所占比例將逐漸增大，且由于人們不良生活和工作習(xí)慣的增多，退行性腰椎管狹窄癥的發(fā)病率也在逐年攀升。一般而言，手術(shù)治療是人們罹患本病就診時(shí)的首要選擇，隨著發(fā)病率上升越來(lái)越多研究和證據(jù)表示非手術(shù)治療能使患者在本病治療上有更大獲益，特別是當(dāng)JOA評(píng)分大于7分時(shí)[6]。目前，除出現(xiàn)腰椎管重度狹窄而嚴(yán)重影響工作與生活或伴隨二便功能障礙、馬尾神經(jīng)癥狀等具有手術(shù)指征的患者，針灸、中藥等保守治療仍是廣大患者尋求的主要手段。李偉等[7]運(yùn)用陸氏傷科銀質(zhì)針[8]以通經(jīng)祛痹為用，疏瀉病邪為法，緩解攣縮為功的原理，以銀質(zhì)針斜透刺次髎為主治療腰椎管狹窄癥，取得較好的療效。鐘洪正等[9]以循經(jīng)透刺結(jié)合熱敏灸治療腰椎管狹窄癥療效顯著，值得推廣。賈海鵬等[10]以?shī)A脊穴溫針結(jié)合刺血治療退行性腰椎管狹窄癥，治療前后跛行指數(shù)評(píng)分、JOA評(píng)分及中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)均有顯著性差異。靳瑞教授之腰三針中，腎俞穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)穴，為五臟中腎的背俞穴，是腎中經(jīng)氣在腰部出入、散絡(luò)之處。唐代王燾《外臺(tái)秘要》云:腎俞穴“主腰痛不可俯仰反側(cè)”，竇默《通玄指要賦》亦言:“腎俞把腰疼而瀉盡”，因此針刺腎俞穴能達(dá)通導(dǎo)腰部局部氣血運(yùn)行、理氣活血止痛之意。大腸俞位于第16椎下，兩旁各一寸五分，亦為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)穴。《針灸大成》卷六曰:“主脊強(qiáng)不得俯仰，腰痛，腹中氣脹，繞臍切痛……”，《針灸銅人經(jīng)》言:“治腰痛，腸鳴，腹脹”。臨床上治療腰腿痛時(shí)常針刺大腸俞，以患側(cè)下肢微微抽動(dòng)為度，調(diào)理局部及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣血暢達(dá)，平衡陰陽(yáng)?！鹅`樞·終始》篇云:“痛在腰者，取之腘?！备鶕?jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的經(jīng)絡(luò)理論，四總穴歌亦有言：“腰背委中求”，作為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的下合穴，而膀胱與腎相表里，腰為腎之府，故臨床上常應(yīng)用委中穴治療腰背部疾病。而本實(shí)驗(yàn)結(jié)合溫針灸，是因?yàn)闇蒯樉木哂袦赝ń?jīng)絡(luò)、行氣活血的作用，能使針柄上艾絨燃燒的熱力沿針身經(jīng)穴位傳入體內(nèi)。這種針刺結(jié)合溫?zé)嵝?yīng)能增強(qiáng)細(xì)胞的吞噬功能、改善血液循環(huán)、降低神經(jīng)興奮性，具有鎮(zhèn)痛之功[11]。由此可見(jiàn)，靳老取此三穴作為腰三針主穴，一是法于經(jīng)典中醫(yī)針灸理論，二是針灸治病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，故其可在臨床上對(duì)很多疾病的治療皆取得較為顯著的療效。

綜上所述，針灸在治療退行性腰椎管狹窄癥上的臨床療效較顯著，嶺南特色針?lè)ā敖槨敝樈Y(jié)合溫針灸對(duì)本病的治療值得借鑒。目前尚有不足的是，在治療療程結(jié)束后患者的反饋往往比較好，但一段時(shí)間過(guò)后相當(dāng)比例的患者訴腰部疼痛及間歇性跛行等癥狀再次逐漸出現(xiàn)或加重。對(duì)此，希望將來(lái)能從療程的合理安排方面，或是改善針刺手法降低針刺適應(yīng)性方面研究，延長(zhǎng)針灸治療退行性腰椎管狹窄癥的療效持續(xù)時(shí)間，減輕患者的痛苦，并使現(xiàn)代針灸在本病的治療廣度和深度上有所進(jìn)展。

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